微創通道輔助縫合系統結合改良Bunnel縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂臨床療效研究*

宋國瑞，劉子歌，張 晨，楊 超，王 碩，席向東，Munna(孟加拉),陳德勝

1.寧夏醫科大學臨床醫學院(銀川 750004)；2.寧夏醫科大學留學生學院(銀川 750004)；3.寧夏醫科大學總醫院骨科(銀川 750004)

跟腱為小腿三頭肌遠端移行的人體最強大的腱性結構，常因瞬間暴力導致斷裂，臨床以急性閉合性跟腱斷裂為主，多發生于30～50歲的男性患者，男女比例約3∶1，左側多于右側，若不及時采取積極治療，會嚴重影響患者下肢功能，降低生活質量[1-3]。目前最佳的治療方法仍存在很大爭議，對于活動量較小以及年齡較大的老年患者可以采取保守治療；對于年輕的患者，手術治療仍是首選方法[4]。傳統切開手術因其暴露明顯，可以在直視下完整修復斷裂的跟腱，但臨床研究發現術后易出現切口感染、瘢痕形成、腓腸神經損傷、下肢靜脈血栓形成等一系列軟組織并發癥[5-7]。隨后，經皮微創縫合技術以及Achillon縫合系統被廣泛應用于臨床跟腱斷裂的治療，但諸多微創技術主要面臨的問題是腓腸神經的損傷[8-10]。在此背景下，由解放軍總醫院唐佩福教授團隊設計的通道輔助縫合系統(Channel-assisted minimally invasive repair，CAMIR)因可在微創修補的基礎上避免腓腸神經損傷而被廣泛應用于臨床[11]，模式圖見圖1。本研究觀察2016年7月至2019年1月期間于我院行經CAMIR微創修復術結合改良Bunnel縫合法治療的21例急性閉合性跟腱斷裂患者臨床效果，現報告如下。

圖1 CAMIR模式圖

資料與方法

1 一般資料 本研究共納入21例患者，其中男18例，女3例；左側12例，右側9例；年齡20～58歲，平均(35.3±9.92)歲；住院時間最短4 d，最長7 d，平均(5.22±1.00)d。所有患者均為運動損傷，受傷時間在3 h至4 d，平均3 d，主要臨床表現為行走受限、跖屈無力，查體可觸及跟腱連續性中斷及空虛感，提踵試驗及Thopmson征均呈陽性。入院后對患者進行詳細查體，將患側與健側對比，常規行石膏外固定；術前患者均已完善患側小腿MRI檢查，評估相關檢查及病情并排除手術禁忌證后，制定詳細的手術治療方案。病例納入標準：①2016年7月至2019年1月期間因急性閉合性跟腱斷裂于我院接受手術治療的患者；②體格檢查和影像學資料均證實為急性閉合性跟腱完全斷裂者；③相關檢查顯示無明確手術禁忌證者。病例排除標準：①跟腱不全斷裂，合并骨折，或斷裂時間超過2周者；②有明確手術禁忌證者；③無法獲得長期隨訪者。

2 手術方法 患者麻醉滿意后，取俯臥位，術區碘酒、酒精常規消毒后鋪巾，患側大腿上電動止血帶，在跟腱斷端中遠2/3處做一長2.0～3.0 cm的皮膚橫切口，切開腱膜，用彎鉗夾持跟腱近端，插入微跟通并調整至合適位置，近端在導向器左右兩側接觸皮膚處分別行0.5～1.0 cm切口，用止血鉗鈍性分開軟組織及腓腸神經直達跟腱，上下推動微跟通鈍性分離跟腱，通過中心和偏心穿線導向器來回穿線后帶出；同理，將微跟通插入跟骨端，單線穿過導向器，帶線出斷端，踝關節跖屈30°，雙側帶線分別打結，縫合跟腱外膜，皮內縫合斷端，關閉切口，檢查跟腱吻合效果滿意后傷口加壓包扎，行石膏外固定于膝關節屈曲15°～30°，跖屈15°～30°位置。

3 術后康復及隨訪 患者術后常規行補液、消腫、止痛等對癥治療；行長腿石膏固定2周(屈膝、跖屈15°～30°)后改為短腿石膏繼續固定2周；術后10～14 d拆線，5周內拄拐下地活動，避免負重，5周后部分負重，7周后逐漸全足負重，8周后全足負重；在康復期間，注意下肢相關肌肉的功能訓練。對所有患者進行定期隨訪(術后1個月、3個月、6個月、末次)，以獲得完整資料。每次隨訪時，對患者踝關節進行詳細的檢查，并指導功能鍛煉。經過綜合評估后，填寫美國矯形外科足踝協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評分表。大多數患者的踝關節活動在術后3個月后基本恢復，并在半年后可以進行輕度體力活動。

4 觀察指標 分別觀察患者手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、術后并發癥、Arner-Lindholm療效評分、術前及術后末次隨訪的AOFAS評分。Arner-Lindholm療效評分依據患者有無不適、行走步態、提踵力量、肌力有無明顯異常、小腿圍度、足背伸或跖屈角度，分為優、良、差三個等級。AOFAS評分滿分為100分，由疼痛、功能、足部力線三個指標組成，各自所占比例依次為40%、50%、10%；小于50分為差，50～74分為可，75～89分為良好，90分以上為優良。

5 統計學方法 所有數據均通過雙錄入制錄入EpiData 3.1數據庫，并采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，行配對t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1 術前及術后末次隨訪AOFAS評分比較 見表1。術后末次隨訪的AOFAS評分顯著高于術前，兩者比較存在統計學差異(P<0.05)。

表1 21例患者術前與術后末次隨訪AOFAS評分比較(分)

2 其他指標情況 所有患者均獲完整隨訪，隨訪12～24個月，平均(15.0±3.47)個月；手術時間30～45 min，平均(35.17±4.84)min；術中出血量20～55 ml，平均(47.78±8.08)ml；切口長度2～3 cm，平均(2.50±0.80)cm；住院時間4～7 d，平均(5.22±1.00)d；所有患者手術切口愈合良好，無切口感染、跟腱再斷裂、跟腱粘連、腓腸神經損傷、下肢靜脈血栓形成等并發癥；術后末次隨訪時，所有患者步態、跖屈及提踵力量均恢復至斷裂前水平，依Arner-Lindholm療效評分標準獲得優18例，良3例，優良率100%。典型病例術前踝關節MRI檢查及術中應用CAMIR見圖2、3。

圖2 患者術前踝關節MRI檢查

圖3 患者術中應用CAMIR

討 論

目前治療急性閉合性跟腱斷裂的方法尚未統一，其治療目的是恢復跟腱的連續性和小腿三頭肌的功能。常見的治療方法有保守治療及手術治療兩種方式，但是保守治療容易發生二次斷裂，有臨床研究[12]表明保守治療二次斷裂的發生率達10%～30%；因此，臨床上外科醫生一致認為若無明確手術禁忌證，應盡早行手術治療[13]。

手術治療又分為傳統的開放手術、微創修復術等，又有不同的縫合方法和編織技術應用其中。開放手術能夠充分暴露跟腱斷端，從而進行斷端梳理以及牢靠縫合，常見縫合方法有Kessler、Bunnel、Krackow、Tajima、Triple-bundle縫合法及各種改良縫合法，治療效果可靠，明顯降低了跟腱再斷裂率，這使得開放手術成為治療急性閉合性跟腱斷裂的經典方式；但是，由于開放手術創傷較大，手術切口暴露時間較長，加之跟腱沒有滑膜鞘，其血液供應由腱周膜提供，因此切開手術常常不得不面臨切口感染、跟腱周圍軟組織粘連、切口瘢痕愈合、關節僵硬、腓腸神經損傷等一系列問題[5,14]。微創修復術遂應運而生，Manegold等[15]率先提出了經皮微創手術并用于臨床；Cretnik、Hsu等[16-17]經過大型臨床回顧性分析均證實微創手術效果在皮膚愈合、關節僵硬、瘢痕形成等方面明確優于開放手術，但其不可避免地造成了醫源性的腓腸神經損傷；Yang等[18]經過臨床研究得出經皮微創手術導致腓腸神經損傷的發生率為5.5%。隨后，諸如內窺鏡輔助技術、微創帶線錨釘修復法、Achillon縫合器、卵圓鉗輔助穿針技術、內夾板技術和梅奧針技術等被逐漸應用于臨床，這大大降低了腓腸神經損傷的發生率，但是腓腸神經損傷這一問題始終未能得到解決，亟需一個合適的手術方式來解決該問題。

在此背景下，解放軍總醫院唐佩福教授團隊設計研制出了CAMIR，其在穿針縫合過程中能夠建立安全的縫合通道，并且能夠實現通道與跟腱之間的相對移動，再結合改良的Bunnel縫合法(即將斜行穿針改為橫行穿針，在斷端打結改為在外緣打結)以避免損傷腓腸神經，從而解決了腓腸神經損傷的問題[19]。此外，研究[20]證實經CAMRI通道改良的Bunnel縫合法同樣能夠達到常規縫合方式的力學強度，為術后早期功能鍛煉提供力學基礎。本研究結果顯示，經手術治療后，所有患者手術切口愈合良好，無切口感染、跟腱再斷裂及粘連、腓腸神經損傷、下肢靜脈血栓形成等并發癥；術后末次隨訪，所有患者步態、跖屈及提踵力量均恢復至斷裂前水平，依Arner-Lindholm療效評分標準優良率達100%；術前及術后末次隨訪AOFAS評分分別為(45.00±10.04)分和(96.48±4.30)分(t=-22.809，P<0.05)。上述研究結果均證實經CAMRI結合改良Bunnel縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂臨床效果更佳，與既往相關研究報道一致。本研究不足之處主要有：①患者樣本量較少，隨訪時間較短，可能影響療效評估；②不同術者手術操作技巧不同，可能對手術效果存在一定影響；③術后患者的功能鍛煉等也可能影響手術效果。

綜上所述，經CAMRI微創修復術結合改良Bunnel縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂不僅能夠與其他手術方式取得同樣的臨床效果，而且能夠縮短手術時間，減少手術創傷，降低切口感染率，加快跟腱愈合，減少術后并發癥，最主要的是能夠避免腓腸神經的損傷，值得臨床廣泛推廣應用。但是，經CAMIR微創治療急性閉合性跟腱斷裂與其他諸多術式的遠期臨床效果比較還需要大樣本隨機研究去進一步證實。