雙反牽引架輔助微創治療難治性脛骨平臺骨折臨床價值研究*

胡栢均，高大偉，吳宇峰，林志炯，陳 亮，萬 明

廣東省中山市中醫院骨科(中山 528400)

脛骨平臺骨折(Tibial plateau fracture，TPF)屬于關節內骨折，常會導致脛骨內側平臺與外側平臺受力不均勻，使膝關節發生退行性關節炎改變，嚴重影響膝關節功能。其中，Schatzker分型[1]Ⅴ型(雙髁骨折)、Ⅵ型(平臺伴干骺端骨折)屬于難治性TPF。目前臨床治療TPF常采用傳統切開手術，但開放性手術具有手術創傷較大、術中出血較多、術后恢復時間長等缺點。張英澤院士團隊[2-4]研制的雙反牽引架具有微創復位骨折的優點，并應用于下肢長骨骨折治療取得了較好的療效。鑒于雙反牽引架復位骨折優勢較多，本研究將其應用于難治性TPF的治療，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年10月至2019年6 月我院骨三科收治的63例Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型TPF患者，根據手術方式不同分為對照組(30例)和觀察組(33例)。對照組采用傳統切開手術，觀察組采用雙反牽引架輔助微創手術。對照組中，男女比例19∶11，平均年齡(44.38±9.57)歲，SchatzkerⅤ型18例，Ⅵ型12例。觀察組中，男女比例21∶12，平均年齡(43.52±8.91)歲， Schatzker Ⅴ型19例，Ⅵ型14例。兩組性別、骨折分型、年齡等基線資料比較，均無統計學差異(P>0.05)。我院倫理委員會已通過并批準本研究，且術前患者及家屬已簽署手術相關知情同意書。病例納入標準：①影像學檢查符合TPF，且為Schatzker Ⅴ、Ⅵ 型；②無周圍神經血管損傷；③骨折至手術治療之間的時間≤3周。 排除標準：①骨折至手術治療之間的時間>3周；②骨折為病理性骨折；③合并鈣磷代謝紊亂或重要臟器功能障礙；④有精神疾病或依從性差者。

2 手術方法

2.1 對照組：患者采取漂浮體位于手術臺上，常規消毒鋪巾，在大腿中上1/3處綁扎止血帶后，根據骨折具體情況，切口選擇外側、內側、后內的1～3個作為手術入路，術中注意避免損傷周圍血管神經。充分暴露骨折處，關節面及骨折復位良好后采用2.5克氏針臨時固定，必要時以異體松質骨條或者自體髂骨對骨缺損區進行填充。X線透視顯示復位情況良好后，以L型鋼板及T型鋼板進行支撐固定，手術結束。

2.2 觀察組：患者取仰臥位于手術臺上，常規消毒鋪巾，在大腿中上1/3處綁扎止血帶后，在股骨髁上及脛骨下段各打進一枚3.0克氏針，安裝雙反牽引架(中國專利號：CNl03637839B)后逐漸增加牽引的力度直到小腿的肌肉緊張，X線透視可以看到骨折對位對線以及膝關節的關系明顯好轉。如關節面平整、骨折對位對線良好，則采取小切口置入內外側鎖定鋼板，手術結束。如關節面有塌陷，則需結合術前三維骨CT評估塌陷范圍，用導針在透視下精準定位塌陷中心點，空心鉸刀順著導針擴大骨隧道，用帶方向的頂棒進行關節面復位，X線正側位透視確定關節面平整后順著骨隧道植入異體松質骨條，并用點狀復位器糾正脛骨平臺增寬的橫徑，采用小切口置入內外側鎖定鋼板，手術結束。

3 觀察指標及評價標準 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后雙下肢長度差、骨折成角情況、術后負重時間及骨折愈合時間、術后膝關節屈伸功能活動度、手術切口并發癥情況。骨折愈合情況評價采用《實用骨科學》(第4版)中的骨折愈合評價標準[1]。術后膝關節屈伸功能活動度：分別于術后1周、3個月、6個月測定患膝關節屈伸功能活動度(采用角度計測量患肢大腿的延長線與小腿之間的夾角)。

結 果

1 兩組患者術中情況對比 觀察組手術時間和術中出血量顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中情況對比

2 兩組患者術后恢復情況對比 觀察組術后雙下肢長度差和骨折成角均小于對照組(P<0.05)，觀察組術后負重時間、骨折愈合時間均較對照組短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況對比

3 兩組患者術后膝關節屈伸功能活動度對比 觀察組術后1周、3個月、6個月膝關節屈伸功能活動度均顯著大于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后膝關節屈伸功能活動度對比(度)

4 兩組患者手術切口并發癥對比 對照組術后出現切口愈合不良3例，切口感染鋼板外露1例，鋼板外露患者采取再次手術處理，手術切口并發癥發生率為13.33%。觀察組術后未發生手術切口并發癥。對照組手術切口并發癥發生率顯著高于觀察組(χ2=4.698，P<0.05)。右脛骨平臺骨折典型病例見圖1。

A、B：術前右膝關節正位、側位X線片，Schatzker Ⅵ型骨折；C：術中使用雙反牽引架進行初步復位；D、E：術后右膝關節正位、側位X線片；F：術后3個月右膝關屈曲功能恢復良好

討 論

脛骨平臺作為膝關節十分重要的負重結構，對膝關節功能起到了極其重要的作用。TPF若治療不當，將導致膝關節功能受損，嚴重影響患者生活質量。Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型骨折屬于難治性TPF，因骨折累及雙側平臺或伴干骺端骨折，增加了術中骨折復位及固定難度。傳統手術方式需要漂浮體位采用外側、內側、后外側長切口才能完成，具有手術創傷大、術后恢復慢、手術切口處瘢痕增生明顯等缺點[5-7]。近年來隨著骨科微創技術的不斷發展，臨床中一直在追求更微創、更有效的骨折固定方式。雙反牽引架的發明和應用讓下肢長骨骨折的微創治療更上了一個臺階[2-3]。本研究旨在比較傳統切開手術與雙反牽引架輔助微創治療在難治性TPF的臨床療效。

雙反牽引架通過同時向膝關節近端和遠端牽引，形成以脛骨平臺為中心，持續、有效的順勢雙向牽引力，可利用膝關節周圍肌肉、韌帶等組織的擠壓作用結合頂棒進行骨折閉合復位，同時還能糾正并持續維持力線。其具有如下優勢[8-9]：其一，骨折及關節面復位過程中不暴露骨折斷端；其二，手術過程不損傷半月板及關節囊；其三，需頂棒頂起塌陷骨折塊時，可對抗頂棒力量，防止骨塊向周圍分離；其四，手術過程中不需要變換體位，且都是微創傷口，復位都在X線透視下完成，手術時間短。

本研究中，觀察組手術時間、術中出血量均顯著低于對照組(P<0.05)，且觀察組手術切口并發癥發生率也顯著低于對照組(P<0.05)，表明雙反牽引架輔助微創治療難治性TPF較傳統切開手術可顯著縮短手術時間、減少術中出血量及手術切口并發癥，且骨折復位效果更佳。分析原因，雙反牽引架輔助微創手術具有微創的優勢，術中均采用微創切口，且術中無需變換體位。而傳統手術則需要1～3個長切口，組織創傷較重，術中出血量較多，且術中需變換體位和縫合長切口，導致手術總時間較長。同時，較長的手術切口和較重的組織創傷也可導致傷口感染和愈合不良的風險增加[10-12]。

本研究中，觀察組術后雙下肢長度差和骨折成角小于對照組(P<0.05)，術后負重時間及骨折愈合時間均較對照組短(P<0.05)，且觀察組術后1周、3個月、6個月膝關節屈曲角度均顯著大于對照組(P<0.05)。表明雙反牽引架輔助微創治療難治性TPF較傳統切開手術骨折復位效果好，可縮短術后負重時間，術后膝關節屈伸功能恢復更佳，且骨折愈合時間也更短[13]。分析原因是采用雙反牽引支架可獲得以脛骨平臺為中心，持續、有效的順勢雙向牽引力，同時還能糾正并持續維持力線，使骨折斷端能更好地復位。并且采用雙反牽引架輔助微創時，術中在X線透視下行脛骨平臺復位無需打開關節囊，均采取小切口，既可以減輕患者術后疼痛，使其能盡早功能鍛煉及下地負重，同時還能明顯減少關節周圍的粘連[14-15]。

綜上所述，雙反牽引架輔助微創治療難治性TPF效果好，可有效改善膝關節屈伸功能，減少手術時間及術中出血量，縮短骨折愈合時間，且術后不良切口并發癥少。