兩種不同手術方式治療慢性踝關節不穩臨床療效及安全性觀察

武東升，呂 曦，楊小勇，郭宏軍，孫 亮，王恒達

陜西省渭南市中心醫院(渭南 714000)

慢性踝關節不穩(Chronic ankle instability，CAI)是由踝關節扭傷所致的繼發性損傷，由于人體外踝相對較長，所以在自然狀態下更容易發生內翻而造成損傷，文獻報道在全部踝關節扭傷中占比達85%，主要表現為局部疼痛、肌力減弱和本體感覺障礙，隨病情進展可發生骨性關節炎而導致長期功能障礙[1-2]。既往研究認為CAI主要為機械性不穩(Mechanical ankle instability，MAI)，約10%～20%患者采用休息、護踝及康復訓練等保守治療效果欠佳，因此及時進行韌帶修復和重建對改善患者預后具有重要的臨床意義[3-4]。Brostr?m術及其改良術式是CAI解剖修復治療代表方案，可在修復損傷韌帶同時最大限度地避免破壞鄰近解剖結構，但有約10%的患者外側副韌帶完全斷裂或殘端質量較差，采用修復術治療的難度較大，解剖重建手術可通過將移植物固定于原有韌帶附著位置而保留或恢復踝關節生物力學結構和功能，同時還可用于存在肥胖、初次手術失敗或長期韌帶功能不全等修復術相對禁忌證的患者[5-7]。本研究主要比較解剖修復和重建兩種手術方案治療CAI的療效和安全性，為臨床選擇合理手術方案提供更多循證醫學證據。

資料與方法

1 一般資料 選取82例CAI患者臨床資料進行回顧性分析，根據手術方案不同分為修復組(47例)和重建組(35例)。修復組男性23例，女性24例；年齡31～64歲，平均(45.93±8.76)歲；病程8～26個月，平均(15.07±3.29)個月；左肢26例，右肢21例。重建組男性18例，女性17例；年齡34～62歲，平均(46.52±9.08)歲；病程7～28個月，平均(14.63±3.05)個月；左肢16例，右肢19例。兩組臨床基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。病例納入標準：①符合中華醫學會第10次骨科學術會議制定的診斷標準[8]；②既往有踝關節扭傷病史；③內翻應力試驗與對側相差>10°或前抽屜試驗與對側相差>3 mm；④經規范保守治療6個月未見明顯效果；⑤MRI檢查顯示外側韌帶損傷；⑥患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①急性踝扭傷患者；②X線檢查顯示跟骨內翻、脛距關節面傾斜或合并創傷性關節炎者；③伴關節面軟骨剝脫或囊腫形成者；④合并嚴重基礎疾病或器官功能不全者；⑤伴神經肌肉病變并累及踝關節者；⑥合并骨質疏松、感染或關節結核等其他類型骨骼病變者；⑦合并踝及后足力線異常或下脛腓聯合損傷者；⑧臨床資料不完整者。

2 治療方法

2.1 修復組：采用Gould術進行治療，術前完善相關檢查并禁食、禁水6 h，采用椎管內麻醉，于外踝前方做長5 cm縱行切口，逐層分離至顯露距腓前韌帶并切斷，保持足外翻5°～8°，斷端重疊吻合，牽拉伸肌下肢帶外側部至距腓前韌帶于腓骨前部加強縫合，然后分離腓骨長短肌腱，切開內側鞘壁并顯露跟腓韌帶，發生松弛者自中間離斷并將斷端重疊縫合。

2.2 重建組：采用解剖重建手術治療，術前干預以及麻醉方案同修復組，患者取仰臥位并于患側臀下墊高5 cm，常規消毒鋪巾后，在患肢大腿根部采用300～350 mmHg氣囊止血，于外踝尖至近端做6 cm縱行切口并分離顯露腓骨遠端，向近端游離腓骨膜并逆向翻轉形成長和寬分別為4 cm和1.5 cm的骨膜瓣，近端游離，遠端與腓骨相連。在跟骨結節處做長1 cm切口，逐層分離軟組織和肌腱并顯露跟骨外側壁，清除游離骨碎片和變性韌帶，采用克氏針向腓骨尖鉆孔，直徑由2 mm逐漸增粗至4 mm，最終形成直徑4 mm骨道并將腓骨膜瓣游離端穿出至跟骨外側壁，將游離端采用直徑4 mm可吸收擠壓釘固定于腓骨肌腱，并于跟骨外側壁骨膜加強縫合，完成后沖洗創面，逐層縫合包扎，解除止血氣囊，最后關閉傷口。兩組術后均采用U型石膏輕度外翻位固定踝關節2周，然后改用支具固定，6周后常規給予物理治療和步態練習，3～6個月后可基本恢復正常活動。兩組術后均每3個月門診隨訪1次，觀察癥狀、體征緩解情況，踝關節功能康復情況，以及并發癥發生情況。

3 觀察指標

3.1 圍術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、首次下床時間及平均住院時間等。

3.2 疼痛癥狀評分：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估兩組術前及術后1個月、3個月和6個月時踝關節疼痛程度。

3.3 踝關節功能評估：采用美國足踝外科醫師協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝-后足評分系統[9]評價兩組術前及術后1個月、3個月和6個月患肢踝關節功能改善情況，內容包括痛、功能及自主活動等方面，總分為100分，得分越高說明功能恢復越良好。

3.4 腓骨肌反應時間：采用Disa-Neuromatic 2000型肌電記錄儀測量兩組術前及術后1個月、3個月和6個月自誘發裝置發出機械信號瞬間至踝內翻時目標肌肉出現電信號的起始時間，腓骨長肌及腓骨短肌分別檢測3次并取兩者平均值。每次檢測需要間隔4～5 min，以避免肌肉疲勞而造成結果偏差。

3.5 并發癥：記錄兩組術后1個月內皮神經損傷、創面感染及踝關節外展外翻受限發生情況。

結 果

1 兩組患者圍術期指標比較 見表1。修復組手術時間、術中出血量、首次下床時間以及住院時間均明顯低于重建組(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較

2 兩組患者術前和術后VAS評分比較 見表2。兩組術后VAS評分均明顯降低(P<0.05)，且修復組術后1個月VAS評分低于重建組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術前和術后VAS評分比較(分)

3 兩組患者術前和術后AOFAS評分比較 見表3。兩組術后AOFAS評分均明顯升高(P<0.05)，且修復組術后1個月和3個月AOFAS評分均高于重建組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術前和術后AOFAS評分比較(分)

4 兩組患者治療前后腓骨肌反應時間比較 見表4。兩組術后腓骨肌反應時間均明顯減少(P<0.05)，且修復組術后1個月和3個月腓骨肌反應時間低于重建組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后腓骨肌反應時間比較(ms)

5 兩組患者術后并發癥比較 見表5。修復組和重建組術后并發癥發生率分別為10.64%和22.86%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

討 論

踝關節扭傷是臨床常見運動損傷類型，文獻報道在籃球和足球運動員中發病率分別高達45%和31%，其中約97%為外側韌帶損傷，其余約3%為內側三角韌帶損傷或下脛腓前聯合韌帶損傷[10]。急性損傷患者中約10%經3～6個月保守治療后仍存在踝關節不穩定狀態并逐漸進展為CAI，目前已有多種保守或手術方案廣泛用于CAI治療，但不同方案療效和并發癥情況仍存在較多分歧，如何選擇價格低廉且安全有效的治療方法是現階段臨床關注重點[11]。

Brostr?m是CAI解剖修復基礎術式，通過緊縮縫合距腓前韌帶或跟腓韌帶來恢復其解剖結構和功能，因不需要另外進行移植，不僅可明顯縮短手術時間，還有利于減少并發癥并促進患者術后康復[12]。近年來隨著醫學水平進步，在Brostr?m術基礎上發展形成了Kadsson術、Duquennoy術及Gould術等各種改良術式并在CAI治療中取得良好效果。Gould術是在Brosrt?m術基礎上將下伸肌支持帶與腓骨膜進行加強縫合以進一步提升距腓前韌帶強度的修復方法，文獻報道該術對增加距關節活動度具有良好效果[13]。本研究對Gould術和解剖重建治療CAI效果進行回顧性分析，結果顯示修復組手術時間、術中出血量、首次下床時間以及住院時間均明顯低于重建組，表明相較于解剖重建手術，Gould術操作更為簡便快捷，有利于縮短手術時間并減輕創傷，對促進患者康復具有積極作用，與白雄偉等[14]報道的結果相近。Evans術和Chrisman-Snook術雖然均可增強外踝穩定性，但腓骨段肌腱離斷破壞了踝關節部分結構和功能，且多次行根骨鉆孔導致手術創傷較大[15]。本研究通過骨道翻轉腓骨膜并重建跟腓韌帶，不僅有利于恢復踝關節生物力學結構，而且操作難度和創傷較傳統解剖重建手術均明顯降低，但與Gould術相比，腓骨膜游離和骨道建立等操作仍然存在明顯創傷，導致手術時間和患者康復時間均明顯延長。

在各種Brostr?m改良術式中，Gould術應用廣泛且效果獲得普遍認可。Lee等[16]展開的一項研究認為Gould術治療CAI無需再修復跟腓韌帶，對30例患者治療后平均隨訪10.6年顯示優良率為93.3%。陳冬等[17]將Gould術與踝關節鏡聯合應用顯示可獲得良好效果，且患者術后短期內踝關節功能恢復良好。本研究結果顯示兩組術后VAS評分和腓骨肌反應時間均明顯降低，AOFAS評分均明顯升高，且修復組術后1個月VAS評分明顯低于重建組，術后1個月和3個月時腓骨肌反應時間和AOFAS評分改善效果較重建組均有顯著優勢，表明CAI患者采用Gould術和解剖重建術治療均可有效改善疼痛癥狀并促進踝關節功能恢復。梁炳寅等[18]報道CAI患者腓骨長短肌反應時間明顯延長，且經過平衡功能訓練后可明顯縮短，是反映肌肉力量和踝關節穩定性的有效參考依據。本研究中兩組術后6個月時VAS評分、AOFAS評分和腓骨長短肌反應時間比較均無統計學差異，表明兩種手術方案對改善患者癥狀和促進踝關節功能恢復效果相近，但Gould術在康復速度方面存在明顯優勢，這與其手術創傷較小的特點密切相關。另外，本研究結果顯示兩組術后并發癥發生率分別為10.64%和22.86%，修復組創面感染、愈合延遲及踝關節運動障礙相對較少，但兩組比較無統計學差異，可能與樣本容量偏小有關，可見在滿足手術適應證范圍內，Gould術較解剖重建更具優勢，有研究認為帶線錨釘技術用于Gould術可簡化手術步驟并降低操作難度，有利于Gould術推廣應用，但該術相對禁忌證與Brostr?m術相近，因此解剖修復治療作為補充手段仍具有重要臨床意義。

綜上所述，Gould手術和解剖重建治療CAI均可明顯改善疼痛癥狀，減少腓骨長短肌反應時間并促進踝關節功能恢復，其中Gould術操作相對簡單且創傷更小，有利于促進患者術后康復。本研究主要不足之處為屬于回顧性分析，結果可能存在一定偏倚，而且術后隨訪時間較短，無法對踝關節功能長期恢復效果和CAI復發情況做出準確評價，因此需要后續更多臨床試驗進行證實。