膽道探查術中行雙管探查的臨床意義

李 濤，高 平，張 雄，李 勝，楊 剛，張 鑫，郝琪偉，喬培宇

陜西省榆林市第二醫院普通外科二病區(榆林 719000)

膽囊管內有5～12個半月形螺旋襞，可以阻擋膽囊結石進入膽總管，這使得膽囊內小結石排入膽總管時容易發生嵌頓，以接近匯入處尤為常見。傳統的膽道探查在切除膽囊后常常會殘留膽囊管，尤其是膽囊管畸形的患者，殘留的膽囊管極易殘留結石[1-2]。文獻[3-4]報道術前通過磁共振胰膽管成像(Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)等影像技術，術中經膽囊管造影、膽道鏡膽囊管探查等方式，發現膽囊管結石達36.4%左右。殘留結石一方面可出現上腹部絞痛等類似膽絞痛的癥狀，另一方面結石再次排入膽總管可導致膽總管結石復發，可能需要再次手術。而嵌頓在膽囊管的結石，術后經T管竇道又無法取出。膽囊管結石B超確診率僅29%，在萎縮性膽囊炎及膽囊管小結石時更難發現[5-6]。所以術中對膽囊管的探查甚為重要，我院常規將膽囊管探查作為膽道手術的必需過程。本研究回顧性分析我院450例行膽道探查患者的臨床資料，探討常規行雙管探查的臨床效果，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象 收集2013年10月至2018年10月于我院治療的450例膽囊多發小結石伴肝外膽管結石患者的臨床資料，臨床表現主要為反復右上腹疼痛，部分患者合并寒戰發熱及黃疸，伴有不同程度的肝功能改變，病史1～23個月，術前經腹部超聲及MRCP明確診斷為膽囊結石合并膽總管下段結石，肝內膽管無結石。根據不同手術方式，將450例患者分為A組(220例)和B組(230例)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：術前超聲及MRCP明確膽囊多發小結石，同時合并膽總管結石，伴有或不伴有膽囊管結石。排除標準：合并肝內膽管結石者；術中探查懷疑合并腫瘤者；有嚴重心腦血管疾病，不能耐受手術者；保守治療后未接受手術治療者。

2 手術方法

2.1 A組：行膽囊切除+膽總管切開取石術。氣管插管全麻后，取右上腹經腹直肌縱向切口(長4～6 cm)，游離膽囊頸部粘連，顯露膽總管，以傳統方式切除膽囊，結扎并切斷膽囊動脈及膽囊管。于十二指腸上緣穿刺膽總管抽得膽汁，1號絲線縫合牽拉，切開膽總管行膽道探查取石術，T管引流或膽道一期縫合。

2.2 B組：行膽囊切除+膽總管切開取石+膽囊管探查術。麻醉切口選擇同A組，進腹后游離膽囊頸部粘連，顯露膽總管及膽囊管，然后逆行游離膽囊。游離至膽囊管起始處，輕柔牽拉膽囊，充分游離膽囊管，靠近膽管壁處切開膽囊管，沿膽囊管置入奧林巴斯2.6 mm膽道鏡。如遇結石，用網籃取出。如取出困難，則可用無損傷鉗夾碎結石后用膽道鏡沖洗，直至膽囊管內無結石殘留，結扎膽囊管。對膽道鏡置入困難病例，選擇經膽囊管造影，若證實有結石殘留，則用無損傷鉗反復鉗夾膽囊管，將結石夾碎，將延長管插入膽囊管，以生理鹽水反復沖洗。再次經膽囊管造影，直至確認無結石殘留，靠近膽總管結扎膽囊管。最后行膽總管切開、膽道鏡探查，用取石網籃取出結石，放入合適T管或一期縫合。

3 術后隨訪 手術后隨訪1～19個月。術后3個月、1年門診復查彩色多普勒超聲或MRCP，了解膽總管情況，排除膽總管結石殘留及復發，之后電話隨訪。

4 觀察指標 對比兩組術中出血量、術中明確膽囊管結石患者例數、術后住院天數、術后膽漏以及術后結石復發或殘漏情況。

結 果

1 兩組患者術前一般相關資料對比 見表1。兩組患者術前年齡、膽囊管直徑、膽總管直徑、膽總管結石直徑、膽囊管結石例數比較，無統計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患者術前一般相關資料對比

2 兩組患者術中及術后情況比較 見表2。所有病例均順利完成手術，膽總管結石一期取盡，無膽道損傷等并發癥發生。B組術中經膽囊管探查或經膽囊管造影證實膽囊管結石35例(不包括術前證實的13例)。A組術后復查證實膽總管結石殘留13例，發病時間為3～12個月，均伴有上腹部陣發性絞痛，5例并發膽源性胰腺炎，給予口服利膽藥物治愈6例，行內視鏡逆行膽道胰腺造影術(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)取石7例。B組術后結石復發1例，行ERCP取出。與A組相比，B組術中明確膽囊管結石例數較多，術后結石復發或殘留例數較少，差異均具有統計學意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者術中及術后情況比較

討 論

膽囊管內有一連續的半月形黏膜皺襞(亦稱螺旋襞)，可以阻擋膽囊結石進入膽總管，尤其是在膽囊管與膽總管匯合處，因存在螺旋襞和膨大隱窩以及較大的開口匯入角度，膽囊結石排入膽總管時容易發生嵌頓。對于膽囊三角區粘連致密者，膽囊管往往扭曲，加上局部炎性狹窄，更容易導致結石嵌頓。而膽囊管匯入位置較低時，因結石排出道延長，經過反復炎癥刺激，可導致膽囊管彈性下降及局部炎性狹窄，極易在開口隱窩處殘留結石。由于結石較小，且局部炎癥及腸道氣體干擾，術前常規超聲檢查往往會發生遺漏[6]。本研究中術前超聲診斷率為5.3%(24/450)。MRCP能相對提高術前膽囊管結石的診斷，但因局部炎癥干擾及牽拉，仍會有部分病例遺漏[7]。本研究中B組術中探查明確診斷率達15.2%，顯著高于A組(P<0.05)，也高于術前診斷。殘留的結石后期會排入膽總管，形成繼發膽總管結石[8]。傳統的膽道探查術在切除膽囊后，直接在肝十二指腸韌帶內打開膽總管，經打開處膽道鏡取石，因未充分顯露膽囊管和膽總管匯合處，忽略了膽囊管與膽總管匯合處解剖結構，尤其是變異膽囊管，導致膽囊管殘留，極易發生結石殘留。對低位匯入者，因開口向下且匯入處一般有隱窩存在，結石刺激局部出現炎性反應及纖維膜覆蓋的情況，經膽總管膽道鏡探查不易發現，導致膽囊管下段結石或開口處結石殘留。本研究結果顯示，膽囊多發小結石及膽總管繼發結石行傳統膽囊切除+膽道探查手術后，膽總管結石復發率高達5.9%，所以殘留膽囊管內有無結石或出口是否通暢是膽囊切除和膽道探查手術后能否減少再發結石的一個重要因素。因此，在打開膽總管的同時，應該同樣打開膽囊管，經膽囊管行相關檢查，確保膽囊管無結石殘留，才能有效地防止膽總管和膽囊管殘留結石。

對于膽囊多發小結石合并繼發膽總管結石者，如術中發現以下情況應高度懷疑膽囊管結石：①膽囊管增粗或膽囊管出現不規則隆起；②膽囊張力較高，炎性水腫嚴重，行膽囊減壓時發現渾濁膽汁、膿性膽汁或白膽汁；③用血管鉗輕輕擠壓膽囊管時有堅硬感或異物感[9]。導致膽囊管結石的原因考慮有以下幾點：①膽囊管解剖異常、并行過長或繞肝總管回旋扭轉的相對角型匯入者，膽總管更貼近肝總管，組織間隙小，結石排出路徑長、阻力大，炎癥刺激更重，致兩管及三角區粘連更為致密[1]，結石排出時受阻導致嵌頓；②因膽囊管局部炎癥導致膽囊管折疊及局部粘連牽拉及膽囊管變異，導致結石殘留[10-12]；③在切除膽囊時，牽拉、游離膽囊及膽囊管時導致結石排入膽總管。

隨著微創技術的不斷發展及外科器械的不斷改善，近年來經膽囊管探查及膽囊管匯合處微切開成為處理此類膽總管結石的主流方式[13-15]。但筆者體會，合并膽囊管結石者，三角區及膽囊管與膽總管往往粘連致密，分離困難，行微切開難度較大；另外，單純經膽囊管探查很難了解膽總管上段情況，尤其是膽總管多發小結石，極易導致操作過程中結石漂浮膽總管上段而遺漏；對于膽囊管開口變異者(低位匯合及左側壁匯合者)，微切開及膽道鏡經膽囊管均無法探查上段膽管。因此，對此類病例，建議聯合膽管切開探查。

膽囊管探查的操作要點及注意事項：①術中需解剖辨識膽囊管及膽總管關系，充分游離膽囊管，以便探查；②切除膽囊前建議先解壓膽囊，取出結石，避免切除膽囊過程中結石排入膽囊管；③膽囊管游離充分后，可距膽囊管匯合遠端1 cm處結扎膽囊管，以便于術中牽拉膽囊管及膽道鏡操作與探查，也能避免膽囊內容物流入膽囊管及腹腔；④探查膽囊管時建議選用合適口徑的膽道鏡，筆者體會直徑5 mm以下的膽囊管選用奧林巴斯2.6 mm膽道鏡更易于操作，而直徑大于5mm者選用傳統膽道鏡操作亦不受限；⑤經膽囊管探查時，膽道鏡沒必要必須進入膽總管，對膽道鏡通過困難者可選用取石網籃等通過膽囊管開口進入膽總管(此方法類似膽總管下段探查)，避免損傷膽道；⑥對膽道鏡置入困難者，選擇經膽囊管造影證實有結石殘留后，可用無損傷鉗反復鉗夾膽囊管將結石夾碎，再將延長管插入膽囊管，用生理鹽水反復沖洗，再次經膽囊管造影直至確認無結石殘留后，靠近膽總管結扎膽囊管。

臨床上繼發膽總管結石多數是由膽囊結石經膽囊管排入膽總管引起的，所以術中了解膽囊管實時狀態、保證膽囊管通暢及確認有無結石殘留尤為重要。對于膽囊管結石，術中經膽囊管取石較為容易。而術后出現膽囊管內的結石，很難經T管竇道及十二指腸乳頭切開取出。因此，對于膽囊多發小結石合并膽總管結石，建議常規行雙管探查。如條件受限，可行膽囊管造影或經膽囊管鉗夾及沖洗等。

綜上所述，雙管探查可有效防止殘留結石和術后發生膽囊切除綜合征，是防止膽道術后繼發結石或殘留結石的一種有效方法。