慢性乙型肝炎剖宮產孕婦腰硬聯合麻醉后應用羥考酮和嗎啡術后鎮痛效果及安全性對比*

周 偉，夏繼林

陜西省安康市婦幼保健院手術麻醉科(安康 725000)

慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)是一種由乙型肝炎病毒引起的傳染性疾病，在我國發病率高，妊娠合并CHB的孕婦也較為常見[1-3]。由于CHB孕婦在妊娠期會出現肝功能異常，往往會影響正常分娩，因此較多CHB孕婦會選擇剖宮產。對于CHB剖宮產孕婦而言，術后切口及宮縮疼痛是影響其產后恢復的重要因素，故選擇一種合適的鎮痛干預方法至關重要[4]。剖宮產中常采用靜脈自控鎮痛方式，但對于相關鎮痛藥物的選擇尚未統一[5]。嗎啡作為一種強效阿片類鎮痛藥物廣泛應用于臨床，但其可能會引發皮膚瘙癢、胃腸道不良反應等；羥考酮則是一種半合成阿片類藥物，起效迅速[6]。采用羥考酮對腹部手術患者鎮痛比嗎啡效果更佳，且無嚴重不良反應發生[7]。本研究分析102例行腰硬聯合麻醉CHB剖宮產孕婦的臨床資料，對比羥考酮和嗎啡術后鎮痛的效果及安全性，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集2017年2月至2019年2月行腰硬聯合麻醉CHB剖宮產孕婦102例，據術后鎮痛方式不同分為羥考酮組和嗎啡組。羥考酮組53例；年齡21～33歲，平均(26.58±3.41)歲；平均孕周(39.07±1.02)周；平均手術時間(41.64±5.73) min；美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ級31例，Ⅱ級22例。嗎啡組49例；年齡20～33歲，平均(27.02±3.49)歲；平均孕周(39.22±1.03)周；平均手術時間(41.32±5.69)min；ASA分級Ⅰ級30例，Ⅱ級19例。兩組孕婦年齡、孕周、手術時間、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，均衡可比。病例納入標準：①行腰硬聯合麻醉CHB剖宮產孕婦；②20歲≤年齡≤35歲；③妊娠期≥37周，胎兒發育正常；④ASA分級Ⅰ-Ⅱ級者。排除標準：①嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②合并妊娠期糖尿病、高血壓、前置胎盤等疾病者；③凝血功能障礙者；④長期使用阿片類藥物者；⑤臨床資料不完整者。

2 麻醉方法 所有產婦術前禁食8 h。入室后建立靜脈通道，常規監測心電圖、無創血壓、血氧飽和度等。患者取左側臥位，行腰硬聯合麻醉，在腰2～3間隙穿刺，成功后進行蛛網膜下腔麻醉，注入1 ml 0.75%鹽酸布比卡因(國藥準字H20056442；規格：37.5 mg/5 ml)。指導產婦平臥后測試麻醉平面，調節麻醉平面在胸8左右。術中維持產婦血流動力學穩定，且不使用靜脈鎮痛類藥物。術畢兩組均連接靜脈自動鎮痛泵。羥考酮組給予30 mg鹽酸羥考酮(國藥準字J20180002；規格：10 mg/1 ml)，以100 ml生理鹽水稀釋，背景流量2 ml/h，自控鎮痛劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，鎮痛48 h。嗎啡組給予30 mg鹽酸嗎啡(國藥準字H21022436；規格：10 mg/1 ml)，以100 ml生理鹽水稀釋，設置同羥考酮組。

3 觀察指標

3.1 鎮痛評分[8]：采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估孕婦疼痛程度，量表總分為10分。記錄兩組孕婦術后4 h、6 h、12 h、24 h、48 h的VAS評分。

3.2 鎮痛滿意度評分：總分5分，非常滿意計1分，滿意計2分，中立計3分，不滿意計4分，非常不滿意計5分。記錄兩組孕婦陣痛結束后鎮痛滿意度評分。總滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

3.3 血清泌乳素(Prolactin，PRL)水平：于麻醉前、術后24 h、術后48 h采集兩組孕婦血樣，以化學發光法檢測PRL水平。

3.4 不良反應發生情況：記錄兩組孕婦術后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、嗜睡等不良反應發生情況。

結 果

1 兩組孕婦術后各時間點VAS評分比較 見表1。兩組孕婦術后VAS評分隨時間的延長呈逐漸下降趨勢，且羥考酮組孕婦術后各時間點VAS評分均顯著低于嗎啡組(P<0.05)。

表1 兩組孕婦術后各時間點VAS評分比較(分)

2 兩組孕婦術后鎮痛滿意度比較 見表2。羥考酮組總滿意度73.54%，高于嗎啡組的53.06%(P<0.05)，且羥考酮組對鎮痛效果非常滿意的孕婦比例顯著高于嗎啡組(P<0.05)。

表2 兩組孕婦術后鎮痛滿意度比較[例(%)]

3 兩組孕婦各時間點PRL水平比較 見表3。兩組孕婦術后PRL水平隨時間的延長呈逐漸上升趨勢，且羥考酮組孕婦術后24 h、48 h的PRL水平均顯著高于嗎啡組(均P<0.05)。

4 兩組孕婦不良反應發生情況比較 見表4。羥考酮組孕婦不良反應總發生率為16.98%，顯著低于嗎啡組的38.77%(P<0.05)。

表3 兩組孕婦各時間點PRL水平對比(μg/L)

表4 兩組孕婦不良反應發生情況比較[例(%)]

討 論

對于CHB剖宮產孕婦而言，雖避免了陰道分娩的劇烈疼痛，但術后切口及宮縮疼痛仍然讓人難以承受，對產后恢復影響較大。目前臨床上對于相關鎮痛藥物的選擇尚未統一。本研究中對比了羥考酮和嗎啡術后鎮痛的效果，結果顯示兩組孕婦術后VAS評分隨時間的延長呈逐漸下降趨勢，表明羥考酮和嗎啡對于鎮痛均較為有效；羥考酮組孕婦術后各時間點VAS評分均顯著低于嗎啡組，提示羥考酮的鎮痛效果優于嗎啡。嗎啡是一種單純μ受體激動劑，有強大的鎮痛作用，但其鎮痛機制尚不完全清楚，一般認為嗎啡可激動μ型受體，抑制P物質等的釋放，干擾痛覺沖動傳入中樞，從而發揮鎮痛作用[9-10]。羥考酮則是一種新型阿片μ、κ受體激動劑，不僅能激動μ受體，抑制傷害性軀體疼痛，同時還能激動κ受體，緩解內臟性疼痛[11-12]。本研究結果顯示，羥考酮組對鎮痛效果滿意的孕婦比例顯著高于嗎啡組，進一步證實了對CHB剖宮產孕婦腰硬聯合麻醉后應用羥考酮的鎮痛效果優于嗎啡，推測可能與羥考酮的雙受體激動效應有關，故羥考酮相較于單純μ受體激動劑嗎啡能發揮更有效的鎮痛作用。

臨床顯示，在剖宮產孕婦術后自控鎮痛中應用阿片類藥物效果優良，但會伴隨惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。已有研究指出，激動μ受體可興奮延髓催吐化學感受區，可能會引發惡心、嘔吐等癥狀；而κ受體對胃腸道影響甚微，且激動κ受體可產生抗瘙癢作用[13]。本研究結果顯示，羥考酮組術后不良反應總發生率明顯低于嗎啡組，推測可能有以下幾點原因[14-16]：①羥考酮是通過同時激動μ、κ受體發揮鎮痛效果，因此減少了μ受體激動引發的惡心、嘔吐等癥狀；②羥考酮作用于κ受體，其抗瘙癢作用減少了皮膚瘙癢癥狀的出現；③因羥考酮鎮痛效果迅速且優異，降低了藥物使用劑量，從而也降低了發生嗜睡等中樞神經系統不良反應的風險。此外，研究顯示PRL水平在孕婦妊娠3個月時開始上升，在哺乳期時達到高峰，在分娩后2 h出現分泌高峰；而孕婦產后24 h的血清PRL水平與產婦乳汁分泌呈正相關[17]。已有文獻指出，剖宮產術后疼痛等因素可能會引發孕婦的神經內分泌反應，如PRL分泌異常，出現泌乳延遲或減少等癥狀，不利于早期母乳喂養[18]。而良好的術后鎮痛有利于剖宮產孕婦早泌乳、多泌乳，具有積極意義。本研究結果表明，羥考酮組孕婦術后24 h、48 h的PRL水平均顯著高于嗎啡組，提示羥考酮能有效緩解手術創傷對孕婦內分泌系統的影響，使得神經內分泌反應盡快復常，保證孕婦術后正常的泌乳功能[19]。

綜上所述，CHB剖宮產孕婦腰硬聯合麻醉后應用羥考酮的鎮痛效果顯著優于嗎啡，不良反應較少，且能保證孕婦術后泌乳功能。