鼻內鏡下球囊擴張竇口成型術

361000廈門大學附屬第一醫院，福建廈門

2002年加利福尼亞的工程師們開始嘗試，將已在心血管科廣泛使用的球囊擴張裝置改良以應用于鼻竇竇口擴張，一個新的公司--Acclarent Inc (Menlo Park，CA)21因此成立[1]。2006-2007年相繼有文章發表在Am J Rhinol，Ann Otol Rhinol Laryngol 和Otolar-yngol Head Neck Surg 雜志上，從尸頭試驗、單中心臨床試驗及多中心臨床試驗3 個層面證實這種裝置的安全性和可行性[2-5]。

手術過程

術前準備同傳統鼻內鏡手術[5]。除傳統鼻內鏡手術設備外還需C 型臂X 線機。導管裝置包括引導管、導絲、球囊導管、帶有壓力表的球囊加壓裝置、灌洗導管。

圖1 定位引導管和導絲。內鏡下將不同角度的引導管置于竇口附近，導絲經引導管插入鼻竇，導絲自然彎曲折回。A：上頜竇，B：額竇，C：蝶竇，MS：上頜竇，EB：篩泡，LNW：鼻腔外側壁，MO：上頜竇竇口，MT：中鼻甲，S：鼻中隔，FS：額竇，SO：蝶竇口，ST：上鼻甲，UP：鉤突。

球囊擴張竇口成型術具體步驟如下：①內鏡下將引導管置于竇口附近。不同竇口可選用不同角度的引導管，蝶竇可用0°或30°引導管，額竇適用70°引導管，上頜竇可選90°或110°引導管。②在X 線透視指引下，經引導管向鼻竇內插入導絲。導絲經自然口順利進入竇腔的標志是插入時沒有阻力，透視下見導絲自然彎曲折回。蝶竇采用側位透視觀察，額竇采用前后位或側位，上頜竇采用前后位。③沿導絲將球囊定位于鼻竇口。球囊頭端和尾端有不透X 線的標志點，竇口應位于兩標志點之間，準確定位球囊可防止充盈擴張過程中球囊滑入或滑出竇口。④充盈球囊、擴張竇口。通過高壓注射器向球囊內注入稀釋的對比劑，利用壓力表監測球囊內壓力，一般壓力不需超過8～12 MPa，當壓力足夠大時可引起竇口周圍骨質骨折以達到擴張竇口目的。球囊內注有對比劑，因此可在透視下觀察球囊是否滑脫。因為額隱窩并非真正的竇口，因此額隱窩需要兩次重疊的擴張，以保證整個引流通道都被開放。⑤回吸對比劑，排空球囊，撤出導管導絲，內鏡下檢查竇口擴張程度及竇腔內情況。⑥球囊導管可換成灌洗導管，以行分泌物培養或竇腔引流沖洗。還可導入其他設備以行活檢。見圖1。

研究進展過程

尸頭試驗：2006年5月Bolger 和Vaughan于Am J Rhinol報道了一項6例尸頭試驗。本項試驗應用球囊成功擴張11個額竇、11 個蝶竇、9 個上頜竇。術前術后CT對比、鼻內鏡及大體解剖檢查均未見眶周和顱底損傷，黏膜損傷較傳統FESS輕微。

單中心臨床試驗：同年Brown 和Bolger 于Ann Otol Rhinol Laryngol 報道了10例慢性鼻竇炎患者的前瞻性臨床試驗，所有需處理的竇口包括10 個上頜竇、5 個蝶竇、3 個額竇都成功擴張，且未見并發癥，黏膜損傷和出血較傳統內鏡手術輕微。以上兩項試驗都證實了球囊擴張竇口成型術的可行性和安全性。

多中心臨床試驗：2007年2月Bolger和Brown 在Otolaryngol Head Neck Surg 上報告了一項為期24 周115例患者的前瞻性多中心臨床試驗。竇口周圍組織創傷3～4 個月以后，膠原停止重建，竇口大小處于穩定水平，因此本項研究隨訪24周，跟蹤觀察術后竇口變化，確定這種術式的遠期療效。在完成隨訪的307 個鼻竇中，247 個(80.5%)竇口在第24 周保持通暢，5 個(1.6%)竇口閉合，55 個(17.9%)竇口因內鏡下不能窺見而不確定是否通暢。觀察發現術后1～2 周內因黏膜水腫，竇口較剛擴張后小，水腫消退后，竇口逐漸擴大，到第24 周時竇口穩定在剛擴張后的75%左右。術后鼻腔鼻竇結局測量20 條(the Sino-Nasal Outcome Test-20，SNOT-20)評分較術前顯著降低。沒有腦脊液鼻漏、眶周損傷及需要填塞的鼻腔出血等并發癥。此項研究證實球囊擴張竇口成型術的安全性及遠期療效。

適應證和禁忌證

適應證：球囊擴張竇口成型術適用于竇口阻塞是關鍵致病因素，當解除竇口阻塞后癥狀可以明顯緩解的病例。因此，上頜竇發育不良、漏斗氣化不全、隱匿性鼻竇綜合征及孤立性蝶竇炎患者特別適合此項手術。此外，由于導絲的引導，球囊擴張較傳統FESS更易識別額竇的引流通道，為額隱窩區域的手術帶來方便。球囊擴張還可用于竇腔沖洗和活檢。

禁忌證：篩竇疾病、鼻息肉、慢性鼻竇炎引起廣泛骨質硬化、鼻竇黏液囊腫、鼻竇黏膿囊腫、變應性真菌性鼻竇炎、囊性纖維化、纖毛功能障礙和有破壞鼻竇解剖的面部外傷史者不適合此項術式。隨著研究的深入，這項新技術的適應證和禁忌證還會不斷調整。

優點和缺點

優點：球囊擴張竇口成型術具有組織損傷輕，疼痛輕，不需術后鼻腔填塞，住院時間短，并發癥發生率低，需要術后清理少，可局麻下手術等優點。

缺點：術中醫生和患者均會受到小劑量X線照射。

展 望

這項新技術還有可以提高的地方，比如，研制軟鏡以觀察竇口的開放情況，與導航技術相結合，不用X 線透視引導及放置藥物支架等。Lanza 和Kennedy認為，球囊擴張竇口成型術與局部藥物治療相結合后將在鼻科學中大顯作用。心血管疾病的介入治療裝置從第一代單純球囊擴張發展到第二代心臟支架、第三代藥物支架，已扭轉了治療效果。鼻竇的介入裝置還會不斷提高，最終達到類似的進步。