不同治療時間窗對老年髖部骨折患者圍手術期抗凝效果的影響

674100云南省麗江市人民醫院骨科，云南麗江

如今，我國已經步入老年化社會，老年人隨年齡增長，骨質流失嚴重，加上骨小梁變小或被吸收，導致骨骼變性，因此老年人群發生骨折概率大大增加[1-2]。骨質疏松與跌倒是導致老年人發生骨折的主要因素，其中最常見骨折為髖部骨折：股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折[3]。

為盡量避免老年髖部骨折患者發生靜脈血栓等并發癥，臨床上一直在不斷探索合適的治療手段，其中，早期手術治療已成為治療老年髖部骨折患者首選方案，但是有研究指出，在手術過程中老年髖部骨折患者容易發生下肢深靜脈血栓，因此對老年髖部骨折患者給予圍術期抗凝治療十分必要。

臨床上常見抗凝藥物包括低分子肝素、利伐沙班等，使用抗凝藥物治療能有效降低靜脈血栓發生風險，提高患者治療安全性，但是針對老年髖部骨折患者抗凝治療時間窗尚且存在爭議。

為能夠進一步了解不同時間窗對老年髖部骨折患者抗凝治療的影響，在本次研究中，選擇本院收治的80例患者進行分組治療，為以后臨床工作提供參考。

資料與方法

2018年4月-2019年4月收治老年髖部骨折患者80例，根據不同治療時間窗分為A 組27例、B 組27例、C 組26例。所有患者均簽署知情同意書，本研究經倫理委員會批準。A 組男17例，女10例；年齡63～76 歲，平均(68.7±3.2)歲；股骨頸骨折12例，股骨粗隆間骨折6例，股骨粗隆下骨折9例。B 組男18例，女9例；年齡62～77 歲，平均(68.8±3.4)歲；股骨頸骨折11例，股骨粗隆間骨折7例，股骨粗隆下骨折9例。C 組男18例，女8例；年齡63～78 歲，平均(68.5±3.5)歲；股骨頸骨折10例、股骨粗隆間骨折7例、股骨粗隆下骨折9例。三組一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①符合髖部骨折診斷標準；②心肺功能正常；③無精神障礙。

排除標準：①存在心腦血管疾病；②術前休克、術前存在凝血功能障礙、存在凝血疾病既往史；③存在靜脈血栓既往史。

方法：①A 組實施急性期抗凝治療：在骨折后8 h 內給予抗凝藥物。②B組實施術前抗凝治療：在骨折后8～12 h內給予抗凝藥物。③C 組術后12 h 內進行抗凝治療。根據患者實際情況給予以下抗凝藥物：低分子肝素5 000 IU 進行皮下注射，1 次/d；A、B 組術后12 h 停止使用，C 組在術后12 h 開始使用。出院后，給予拜阿司匹林進行口服治療，1次/d，0.1 g/次，4周后停止用藥。

表1 三組患者凝血功能相關指標水平比較(±s)

表1 三組患者凝血功能相關指標水平比較(±s)

組別 n 時間 PT(s) APTT(s) TT(s) D-二聚體(mg/L)A組 27 入院時 11.35±0.23 31.15±2.13 18.53±1.57 11.43±1.64術前1 d 11.52±0.22 32.76±2.05 18.12±1.62 9.12±1.55術后1 d 11.66±0.21 33.69±2.39 17.41±1.33 8.23±1.83術后3 d 11.16±0.18 30.12±2.21 17.46±1.47 6.11±0.46 B組 27 入院時 11.54±0.24 31.12±2.22 17.68±1.36 11.47±1.67術前1 d 11.47±0.23 31.67±2.18 17.43±1.40 7.41±1.62術后1 d 11.64±0.24 33.72±2.29 17.41±1.65 6.30±0.84術后3 d 11.45±0.25 31.40±2.31 17.45±1.55 6.15±0.76 C組 27 入院時 11.62±0.22 31.65±2.30 17.66±1.86 11.46±1.87術前1 d 11.50±0.26 28.73±2.28 17.77±1.70 11.53±1.76術后1 d 12.63±0.16 33.68±2.27 16.45±1.48 8.15±1.10術后3 d 13.46±0.19 31.57±2.45 17.44±1.45 7.82±1.05

觀察指標：觀察記錄三組老年髖關節骨折患者入院時、術前1 d、術后1 d、3 d 各項凝血功能指標水平，包括：活化部分凝血酶原時間(APTT)、血漿凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體。并在術后3 個月內進行隨訪，記錄三組患者深靜脈血栓發生率。

統計學處理：數據應用SPSS 23.0 軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

三組患者不同時間點凝血功能指標水平比較：三組入院時PT、APTT、TT、D-二聚體指標水平對比，差異無統計學意義(P＞0.05)。術前1 d，三組PT水平降低，A、B 降低程度大于C 組；術后1 d，各組PT值均上升，但與入院時基本保持一致；術后3 d，C組PT值明顯高于A、B 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。術前1 d，三組APTT值比較：A組＞B組＞C 組；術后1 d 三組APTT 值比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后3 d，三組APTT 值水平比較分別為：A 組＜B 組＜C 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。B組TT 值未發生明顯變化，術后1 d A、C組TT 值均降低，且C 組＜A 組＜B 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。三組D-二聚體水平總體均呈現出下降趨勢，術后3 d A、B 組D-二聚體水平低于C組，差異有統計學意義(P＜0.05)。A、B組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

三組患者術后3個月深靜脈血栓發生率比較：隨訪3個月A組深靜脈血栓發生率為0(0例)；B 組深靜脈血栓發生率為3.70%(1例)；C 組深靜脈血栓發生率為23.07%(6例)，C組＞B組＞A組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

討 論

靜脈血栓是指靜脈內血流循環受阻，發生異常凝聚，導致靜脈阻塞引發一系列不良反應。在老年髖部骨折患者中，靜脈血栓為較常見并發癥，該疾病也是導致老年髖部骨折患者死亡的主要原因之一，因此需要對老年髖部骨折患者加強抗凝處理，降低靜脈血栓發生[4]。

本文中，對靜脈血栓患者80例進行分組治療，了解不同治療時間窗在抗凝治療中的應用價值，發現不同時間窗實施抗凝治療會對患者凝血指標水平產生一定影響。其中，PT、APTT、TT、D-二聚體指標水平作為常見凝血指標，分別反映出不同凝血系統狀態，其中PT主要反映外源性凝血系統，APTT反映內源性凝血系統，TT 反映出原發性纖維溶系統，而D-二聚體則反映出繼發性纖溶系統。

本研究結果顯示，入院時三組PT、APTT、TT、D-二聚體水平無明顯差異，差異無統計學意義(P＞0.05)。術前1 d，三組PT 水平均降低、C 組APTT 值下降外，其余兩組APTT值均上升；術后1 d，三組PT、APTT 值均數上升；術后3 d，三組APTT 值均降低，A、B 組PT 值降低，C組PT值上升，高于A、B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示抗凝指標時間窗對外源性、內源性凝血系統并無直接作用，其主要作用于纖溶系統。三組術后1 d TT 值比較，C 組＜A 組＜B組，差異有統計學意義(P＜0.05)；但術后3 d TT 值比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。三組D-二聚體指標水平均呈現降低狀態，A、B 組降低程度大于C組，差異有統計學意義(P＜0.05)。D-二聚體水平升高意味患者體內存在高凝狀態、繼發性纖維蛋白溶解亢進，該指標水平對判斷血栓疾病具有重要意義。三組隨訪3 個月后深靜脈血栓發生率比較，C 組＞B 組＞A 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示急性期進行抗凝治療有助于改善患者凝血指標水平，并降低靜脈血栓發生率。

綜上所述，不同治療時間窗對老年髖部骨折患者術后靜脈血栓形成存在一定影響，建議在急性期即開展抗凝治療，及時改善患者血流動力學，避免靜脈血栓發生。