經鎖骨上行中心靜脈導管置入術臨床應用觀察

100000北京南郊腫瘤醫院綜合腫瘤外科，北京

經皮中心靜脈導管(CVC)置入術的臨床應用目前越來越廣泛，因其操作及維護成本較PICC及靜脈港低，患者容易接受，護理簡單，非常適合于使用時間較短的應用場景，如圍手術期、短期化療、創傷失血患者快速補液、測定中心靜脈壓及重癥患者靜脈營養支持等治療。常用穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈等。經鎖骨下行鎖骨下CVC 置入術是比較經典的置入途徑，因鎖骨下靜脈位置深，經鎖骨下皮下進針深度較深，需要準確定位，對施術者經驗及熟練度要求較高，不易掌握。頸內靜脈位置高，插管后不易固定，導管裸露在衣領外，患者接受度差。股靜脈插管穿刺存在護理不便，有感染概率大、血栓風險高等缺點，除非必要，目前已少用。臨床以頸內靜脈和鎖骨下靜脈穿刺置管術應用較多。本文僅探討鎖骨下靜脈穿刺置管術。鎖骨下靜脈穿刺術一般有兩種途徑，一種為經典的經鎖骨下行鎖骨下靜脈穿刺。另一種為經鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺途徑[1]，本文統計經鎖骨上行鎖骨下CVC 置入術154例，成功率為99.35%。遠期并發癥發生率為0，現報告如下。

資料與方法

2016年6月-2019年6月收治胃腸手術前或腫瘤化療前患者154例，男90例，女64例；年齡31～76 歲，平均52歲；胃腸腫瘤術前56例，腫瘤患者化療前72例，腫瘤終末期營養支持26例。

方法：患者取平臥位，肩下墊高約15°，頭后仰并自然轉向左側，充分顯露右側頸部，取右側胸鎖乳突肌鎖骨支外緣與鎖骨上緣交點為頂點，選其夾角中線上據頂點0.5 cm 附近為進針點，肥胖或頸部較短者，可囑患者輕微抬頭，使胸鎖乳突肌繃緊，可更好觸及解剖間隙，左手拇指可于交點處按壓尋及頂點，常規消毒鋪單，囑患者平穩呼吸，禁咳喘，以5 mL 注射器抽取1%利多卡因做皮下局部麻醉，并同時試穿，自夾角中線水平進針，針尖指向胸鎖關節，一般進針2 cm 左右，即可進入靜脈見到回血，改換穿刺針按原路進針，一般進入鎖骨下靜脈有落空感并能順暢抽得暗紅色靜脈血。按步驟置入導絲，延導絲置入中心靜脈導管[2]，并固定。導入深度根據患者體型約12～14 cm，常規行胸片檢查導管末端位置。

觀察指標：記錄患者總穿刺成功率、首次穿刺成功率、2 次穿刺成功率、3 次穿刺成功率(3 次不成功即更換對側，因多次穿刺可增加并發癥風險)、換對側成功率及失敗率(3 次不成功即定義為失敗)，記錄乳糜漏、穿破動脈、血氣胸、導管異位、神經損傷等并發癥發生率，穿刺3 次不成功者改經左側鎖骨上入路穿刺，仍不成功者以失敗計算。

結 果

穿刺成功率：本組患者154例，成功153例，失敗1例(肥胖伴頸短，考慮解剖變異或多次穿刺后血管痙攣變細)，其中1 次穿刺即成功122例，2 次穿刺成功21例，3 次成功8例。改為對側成功2例(右側穿刺3 次未尋及靜脈，后改為經左鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺成功)。行胸部X 線攝片顯示導管尖端均位于上腔靜脈(部分患者導管末端過高或者過低，給予調整導管深度后重新固定)。見表1。

穿刺并發癥發生率：穿刺并發癥發生率為13.63%。其中18例(11.68%)穿刺入動脈，立即退針，給予局部加壓按壓20 min 后無異常。另有2例(1.29%)穿刺成功后第2 天，經導管輸液期間發現穿刺部分滲出少許清亮液體，考慮為淋巴液滲出，遂給予拔管，之后無異常。1例氣胸，給予行胸腔閉式引流3 d，即緩解(此患者身材修長，極度消瘦，此種體型容易發生血氣胸)。未發生血胸、導管異位、神經損傷等嚴重并發癥，未發現遠期并發癥。見表2。

討 論

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續，成人長約3～4 cm，鎖骨下靜脈的行徑、位置均較為恒定，適合行CVC 置入術，穿刺首選右側鎖骨下靜脈，穿刺相對安全[3]。其恰位于鎖骨、第一肋骨及前斜角肌之間，并借此肌和鎖骨下動脈隔開。鎖骨下靜脈由第一肋外緣行至胸鎖關節的后方，與頸內靜脈匯合成頭臂靜脈，之后進入上腔靜脈。由于鎖骨下靜脈鄰近胸膜、膈神經、迷走神經等，為避免損傷這些組織導致氣胸、血胸、血腫、感染等并發癥，選擇好的穿刺點和進針方向至關重要，傳統鎖骨下入路穿刺時，穿刺點為鎖骨與第一肋骨交界處，體表投影在鎖骨中點下緣1 cm處向鎖骨中內1/3交界處進針，針尖指向鎖骨內側頭上緣[4]，這種方法過分量化，易被患者體型所約束，在肥胖患者容易發生偏差，對操作者的經驗及熟練度要求高。穿刺針由穿刺點達鎖骨下靜脈厚度為3～4 cm，盲穿移行距離長，不易掌握，一次性穿刺成功率相對較低。據文獻報道，鎖骨下入路穿刺引起氣胸的發生率為1%～10%[5]，而鎖骨上入路穿刺針由穿刺點穿經皮膚、淺筋膜即達鎖骨下靜脈，進針行程短，易于定位，成功率高，并發癥少。從本組資料看，經鎖骨上行CVC 置入術，穿刺點定位明確，并發癥較少，患者耐受性好，是一種安全、有效的CVC置管技術。

表1 經鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺成功率[n(%)]

表2 經鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺并發癥發生率[n(%)]