組合型人工腎配合中藥治療尿毒癥合并頑固性皮膚瘙癢的臨床觀察

楊榆娟 楊嵩林

671000大理州人民醫(yī)院腎臟病風(fēng)濕病科1，云南大理

671000大理州中醫(yī)院中醫(yī)科2，云南大理

尿毒癥長期血液透析(HD)患者常出現(xiàn)失眠、肌無力和皮膚瘙癢等并發(fā)癥，皮膚瘙癢嚴重影響患者生活質(zhì)量，且會隨著尿毒癥患者的透析齡延長而加重。目前，國內(nèi)治療尿毒癥皮膚瘙癢癥的方式有血液灌流(HP)、血液透析濾過(HDF)和組合型人工腎(HD/HP)，且多以長程低頻或短期高頻為主，而組合型人工腎(HD/HP)配合中藥治療的方法報道較少，為探討其臨床治療效果，觀察組合型人工腎配合中藥治療觀察癥狀改善情況及不良反應(yīng)，并進行評價，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2018年1月-2019年4月收治長期維持性血液透析尿毒癥合并頑固性皮膚瘙癢患者59例，按Sergo的瘙癢評分方法對瘙癢嚴重程度評分[1]，細則如下：①瘙癢程度評分：無須搔抓為1 分，需搔抓但無抓傷為2 分，搔抓后瘙癢無緩解為3分，有抓傷為4 分，因搔抓導(dǎo)致煩躁不安為5 分；②面積范圍評分：單個部位為1 分，多個部位為2 分，全身瘙癢為3分；③發(fā)作頻率評分：每短時發(fā)作4 次(每次發(fā)作＜10 min)或每長時發(fā)作1次(每次發(fā)作＞10 min)為1分，最高5分；④夜間睡眠干擾評分：因皮膚瘙癢覺醒1 次為2 分，最高14 分。經(jīng)問卷調(diào)查，所有患者均有頑固嚴重皮膚瘙癢癥，瘙癢嚴重程度評分分值＞35 分，且給予抗組胺、鎮(zhèn)靜藥物以及局部用藥后無效，并剔除嚴重感染性疾病、肝臟疾病、嚴重心臟病和能引起皮膚瘙癢的其他皮膚科疾病患者。將患者隨機分為對照組(A組)和治療組(B組)，A組30例，男17例，女13例；年齡28.7～71.4 歲，平均(49.5±8.2)歲；透析齡13.2～161.1 個月。治療組29例，男15例，女14例；年齡29.6～70.8 歲，平均(49.1±8.5)歲，透析齡12.5～158.3 個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

研究方法：采用自身對照和組間對照的方法。①A 組在常規(guī)血液透析單純HD治療2次/周的同時，再增加組合型人工腎(HD+HP)治療1 次/周。血液透析使用透析機執(zhí)行，采用聚砜膜透析器和中性大孔一次性吸附樹脂灌流器，灌流器串聯(lián)于透析器之前，血流量180～230 mL/min，先灌流透析2 h達到飽和后，摘下灌流器再繼續(xù)透析2 h，透析液流量500 mL/min，采用普通肝素常規(guī)抗凝。②B組在常規(guī)透析單純HD治療、組合型人工腎(HD+HP)治療等治療方法和技術(shù)參數(shù)等與A 組完全一樣的基礎(chǔ)上再加服小白附子胃連湯150 mL/次，2 次/d 口服。處方：制小白附子20 g，蒼術(shù)15 g，川黃連6 g，苦參20 g，荊芥12 g，防風(fēng)15 g，蟬蛻10 g，僵蠶15 g，蛇床子15 g，蒼耳子20 g，牛蒡子15 g，生地20 g，白蒺藜20 g，銀花15 g。在基本處方的基礎(chǔ)上進行中醫(yī)辨證施治，對方劑增減。兩組的持續(xù)治療時間均為12周。

觀察指標：在治療前、治療4 周后和治療12 周后觀察兩組患者瘙癢改善情況、監(jiān)測實驗室血生化指標和不良反應(yīng)發(fā)生情況，進行療效判定。⑴瘙癢療效判定標準[2]：①無效：治療后瘙癢無緩解，睡眠受到較大影響；②有效：皮膚瘙癢有所改善，患者睡眠受到一定程度的影響；③顯效：皮膚瘙癢明顯改善或者消失，患者睡眠質(zhì)量不受影響。⑵實驗室指標檢測：每2周監(jiān)測1次甲狀旁腺激素(PTH)、血清磷(Pi)、鉀(K)、紅細胞(RBC)、白細胞(WBC)和血小板(PLT)6項實驗室指標。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組實驗室指標變化比較：對兩組患者治療前、治療4 周后及治療12 周后PTH 和Pi 進行比較，兩種治療均可使PTH 和Pi 明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組組間治療后PTH 和Pi 血濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

兩組臨床癥狀緩解情況比較：治療4周后，兩組從食欲、睡眠、皮膚瘙癢等臨床癥狀緩解情況上看，B組明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

患者皮膚瘙癢癥狀緩解情況：B 組治療12 周后有效率高于A 組。兩組治療4 周后和治療12 周后皮膚瘙癢評分較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，B組皮膚瘙癢評分和皮膚瘙癢癥狀緩解情況優(yōu)于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組治療前、后實驗室指標變化對比表(±s)

表1 兩組治療前、后實驗室指標變化對比表(±s)

治療時間 PTH(pg/mL) Pi(mmol/L)A組 B組 A組 B組治療前 619.3±289.7 623.8±295.2 1.79±0.46 1.83±0.55第4周后 292.7±239.3 286.8±231.4 0.98±0.26 0.96±0.29第12周后 166.2±62.5 160.2±61.2 0.86±0.23 0.84±0.21

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況：A 組治療過程中出現(xiàn)胸悶1例，給予吸氧后緩解，B組治療過程中出現(xiàn)血壓輕度下降2例，給予擴容治療后血壓恢復(fù)正常，3例不良反應(yīng)患者均未影響治療，整個治療過程中所有患者均能較好地耐受，未發(fā)生過敏、凝血和出血、高鉀血癥的現(xiàn)象。

討 論

皮膚瘙癢是尿毒癥患者最為不適的癥狀之一，其發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)認為可能與皮膚干燥相關(guān)，PTH 刺激肥大細胞釋放組胺[3]，鈣鹽和鎂鹽在皮膚的沉積，PTH 等中分子毒素、血磷升高關(guān)系最為密切，更多的可能是各種因素綜合作用的結(jié)果[4-5]。HD 以彌散作用清除小分子毒素，對中大分子物質(zhì)的清除能力較弱，容易出現(xiàn)中大分子毒素的積累。HA-130 吸附樹脂血液灌流器中吸附劑能相對特異性地吸附尿毒癥毒素中的中大分子毒素[6]，組合型人工腎(HD/HP)可以清除慢性腎功能衰竭維持性透析患者體內(nèi)的大、中、小分子毒素，糾正電解質(zhì)紊亂，有效糾正高磷血癥，使PTH 顯著下降，能更有效地緩解尿毒癥患者瘙癢癥狀。本研究結(jié)果說明組合人工腎能有效清除PTH、Pi 等物質(zhì)，血液相容性和組織相容性良好，與其他文獻報道結(jié)果基本一致[7-9]。B 組在臨床癥狀和皮膚瘙癢緩解上效果優(yōu)于A 組，特別是對食欲、睡眠等的改善更佳，可能說明了皮膚瘙癢癥的成因十分復(fù)雜，不能完全歸根于PTH、Pi 升高所致。從傳統(tǒng)中醫(yī)辨證施治的角度分析，皮膚瘙癢為脾虛不能運化導(dǎo)致血熱血燥，小白附子胃連湯一方面能固本扶正，同時袪風(fēng)涼血，以達到清血止癢的功效，同時可根據(jù)患者的個體病癥差異進行方劑的個性化調(diào)整，達到同病異治的效果。若皮膚出現(xiàn)血痂，則加地榆、仙鶴草，若瘙癢劇烈、失眠，加淮棗仁、遠志、五味安神養(yǎng)心，若血熱血燥嚴重，加連翹、板蘭根，更能取得顯著的治療效果。經(jīng)臨床觀察，組合人工腎(HD/HP)配合中藥在治療頑固性皮膚瘙癢癥取得滿意效果，且安全性較好。對改善尿毒癥皮膚瘙癢癥狀安全有效。

表3 兩組患者皮膚瘙癢緩解情況比較