泌尿系感染患者病原菌分布及耐藥性分析

100015北京和睦家醫院檢驗科，北京

泌尿系感染是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的感染性疾病。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。由于不同類型尿路感染在臨床癥狀、病原生物種類、治療方案及患者預后有所差異，因此了解病原菌分布及其耐藥情況對病原菌監測、臨床合理用藥尤其重要。為解本院泌尿系感染病原菌分布情況及耐藥性，本研究對在北京和睦家醫院2年來尿培養分離出病原菌1 688株及其藥敏結果情況進行總結與分析，現報告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年12月收集門診及住院患者尿液標本9 252份，分離培養獲得病原菌，祛除同一患者相同部位重復菌株。 質控菌株為腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、克柔念珠菌ATCC6258。

表1 病原菌構成[n(%)]

儀器及試劑：革蘭陽性球菌、革蘭陰性球菌鑒定及藥敏采用VITEK2COMPACT 配套試劑卡 GP/ASTGP67、GN/ASTGN14。真菌鑒定采用VITEK2COMPACT 配套試劑卡，藥敏采用法國梅里埃ATBFUNGUS3 試劑條。接種的培養基使用大腸埃希菌鑒定尿培養浸片(UricultTrio)、哥倫比亞血瓊脂平皿、麥康凱平皿、沙保羅培養平皿。

方法：①尿液留取嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第4 版進行操作[1]，分離培養根據大腸埃希菌鑒定尿培養浸片說明書進行接種，標本收集后立即接種到尿培養浸片上，確保浸片瓊脂表面完全浸入，然后將浸片插回培養管并擰緊管帽，將培養管豎直放入35℃培養箱孵育16～24 h。菌落計數，通過和說明書提供的參考標準密度圖表比較培養基上菌落密度，得出尿液中每毫升細菌量。②鑒定及藥敏：對于生長的細菌計數＞105 CFU/mL，或女性患者僅1 000 CFU/mL但培養結果為純種菌落或臨床認為患者有尿路感染的標本進行分離培養，采用分離培養后的純菌落進行鑒定及藥敏試驗。藥敏結果藥敏結果判定參考美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI)2017版標準。

統計學處理：數據應用WHONET 5.6 軟件處理；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗。

結 果

病原菌構成：尿培養標本9 252份檢出病原菌1 688 株，檢出率為18.2%；其中革蘭陰性菌1 285株(76.1%)，革蘭陽性菌322株(19.1%)，真菌81株(4.8%)，檢出率最高的前5 位病原菌依次為大腸埃希菌(61.3%，1 035/1 688)、肺炎克雷伯菌(8.2%，138/1 688)、糞腸球菌(6.7%，113/1 688)、表皮葡萄球菌(4.9%，82/1 688)、奇異變形桿菌(2.5%，42/1 688)。見表1。

主要病原菌藥敏試驗結果：泌尿系感染主要病原菌是革蘭陰性桿菌，其中大腸埃細菌占絕對優勢。革蘭陰性桿菌對碳氫酶烯類藥物(厄他培南、亞胺培南、美洛培南)呈現較高敏感率(＞90%)。大腸埃希菌對阿米卡星、呋喃妥因、頭孢吡肟、含β內酰胺酶抑制劑的復合制劑藥物如阿莫西林/克拉維酸敏感性也很高(＞95%)，對氨芐西林和四環素耐藥率較高(54.5%～65.5%)；肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥；奇異變形桿菌對阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶敏感性均達到100%，同時奇異變形桿菌對呋喃妥因和四環素天然耐藥。主要革蘭陰性桿菌耐藥性結果，革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因敏感率均為100%，糞腸球菌對奎奴普丁/達福普汀和克林霉素天然耐藥，主要革蘭陽性球菌耐藥性結果。念珠菌對5氟胞嘧啶、兩性霉素B敏感率較高。見表2～4。

表2 主要革蘭陰性桿菌耐藥率(%)

表3 主要革蘭陽性球菌耐藥率(%)

表4 念珠菌耐藥率(%)

討 論

正常情況下泌尿系統防御機制能抵御細菌侵襲，當機體排尿、黏膜抗菌能力等防御機能受損，或存在尿路梗阻、膀胱輸尿管返流、神經源性膀胱與泌尿系統結構異常等因素，具有毒力或達到一定數量的病原菌通過上行感染或血行感染等途徑侵入泌尿系統。女性患者感染率高于男性[2]，因為女性尿道短而寬，距離肛門較近，開口于陰唇下方，導致更易發生尿路感染。

2017年1月-2018年12月北京和睦家醫院收集門診和住院患者清潔尿液標本9 252 份，培養出病原菌1 688 株，陽性率為18.2%。排名前5位的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、奇異變形桿菌，其中大腸埃希菌檢出率最高61.3%(1 035/1 688)，與相關報道一致[3-5]。大腸埃希菌最常見于無癥狀細菌尿、非復雜性尿路感染及首次發生的尿路感染，細菌黏附是大腸埃希菌致尿路感染的重要原因[6]。醫院內感染、復雜性或復發性尿路感染、尿路器械檢查后發生多為糞腸球菌、變形桿菌、克雷伯菌屬和銅綠假單胞菌所致。

通過whonet 5.6軟件統計主要病原菌耐藥性結果顯示，我院檢出278 株產ESBL 大腸埃希菌，檢出率為26.9%。目前中國和世界流行的ESBLs 基因型以CTX-M型為主[7]，洪金玲等對尿路致病性大腸埃希菌采用多位點序列分型方法檢出33 個已知序列型(ST)[8]，比例最高為ST131，ST131是泌尿道感染的優勢克隆。

我院大腸埃細菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌3 種細菌耐藥率與2017年全國細菌耐藥監測報告相比較，其中第三代頭孢、氨芐西林、氟喹諾酮類藥物耐藥率要明顯偏低。我院表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌耐藥率與2017年全國細菌耐藥監測報告相比較，其中青霉素、紅霉素、克林霉素、大環內酯類藥物耐藥率明顯偏低。原因可能有2 種：①我院患者來源比較特殊，外籍患者約占40%，另外以門診患者居多，門診患者以孕產婦為主。②我院感染控制科與藥房對臨床用藥管理嚴格，同時對新入院患者實行MRSA、VRE 的主動監測，病房均為單人房間，對MRSA、VRE 及多重耐藥感染的患者實施以接觸隔離為核心的綜合防控措施，包括床頭懸掛隔離標志、手衛生、醫療用品專人使用、環境物體表面每日消毒、接觸患者時穿隔離衣等。

綜上所述，引起泌尿系感染主要病原菌為革蘭陰性菌，以大腸埃希菌最為常見。不同病原菌耐藥特征不同，因此治療中所選擇抗菌藥物也有所不同，臨床醫生應提高合理用藥意識，針對不同病原菌耐藥性來選擇較為敏感、適宜的抗生素治療方案。