老年肺腺癌患者腫瘤經氣道播散的CT特征

吳越 范力文 譚明瑜 馬偉玲 牛玉旭 武韞 高文

(復旦大學附屬華東醫(yī)院 1胸外科，上海 200040；2影像科)

肺癌是當今世界上發(fā)病率和死亡率最高的癌癥之一〔1～3〕。與其他癌癥相比，除了傳統(tǒng)的血行轉移、淋巴轉移、直接侵犯外，肺癌有其特殊的新侵襲方式——氣道播散(STAS)，常見于肺腺癌中，而腺癌是目前肺癌中最多見的病理學亞型〔3～5〕。STAS作為肺腺癌侵襲的新模式〔6～9〕，多項研究發(fā)現(xiàn)STAS與肺癌患者腫瘤復發(fā)或不良預后密切相關〔10～13〕。Kadota等〔6〕發(fā)現(xiàn)行肺葉切除術的STAS陽性患者比采用其他術式的STAS陽性患者預后明顯改善。但目前為止尚不能通過冰凍切片來確定STAS的存在，僅能通過術后病理診斷確診。如果能夠通過術前影像學檢查預測甚至明確STAS的存在，可輔助臨床診療，選擇最佳治療方案和手術方案，從而改善STAS陽性肺癌患者的預后。然而目前關于STAS影像學的研究較少，且尚無關于老年肺腺癌STAS影像學的相關研究，故缺乏足夠證據(jù)指導臨床實踐。本研究探討老年肺腺癌患者STAS陽性的計算機斷層顯像(CT)特征。

1 材料與方法

1.1病理資料 回顧性分析復旦大學附屬華東醫(yī)院2018年10月至2019年1月經手術病理證實的老年肺腺癌患者130例。80例接受手術治療的老年肺腺癌患者男44例(55%)，女36例(45%)，年齡60～75〔平均(64.65±3.79)〕歲，吸煙者60例(75%)。此研究經過醫(yī)院倫理委員會批準，由于是回顧性研究，無須取得患者知情同意。STAS陰性89例(11例無影像學資料)；STAS陽性41例(1例無影像學資料)。將41例STAS陽性患者中有影像學資料的40例全部入選STAS陽性組，另外從78例STAS陰性且有影像學資料的患者中用隨機數(shù)法選取40例納入STAS陰性組。SATS陽性組納入標準：①手術病理證實為原發(fā)性肺腺癌的Ⅰ～Ⅲ期患者(根據(jù)第8版TNM分期〔14〕)且年齡≥60歲；②手術病理石蠟切片診斷為STAS陽性；③既往無肺部手術史，無放化療史；④有相關影像學資料。SATS陰性組符合以下入選標準：①手術病理證實為原發(fā)性肺腺癌的Ⅰ～Ⅲ期患者(根據(jù)第8版TNM分期〔14〕)且年齡≥60歲；②手術病理石蠟切片診斷為STAS陰性；③既往無肺部手術史，無放化療史；④有相關影像學資料。STAS陰性組平均年齡(64.90±4.22)歲，男24例，女16例，吸煙者33例；STAS陽性組平均年齡(64.40±3.33)歲，男20例，女20例，吸煙者27例。兩組年齡、性別及吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.558,0.369,0.121)，有可比性。

1.2CT檢查 采用GE公司Discovery CT750 HD螺旋CT機進行掃描。患者取仰臥位，吸氣后屏氣，掃描范圍從肺尖至肺底。CT掃描參數(shù)為：管電壓120 kVp，管電流200 mA，采集層厚1.25 mm，重建層厚1.25 mm，間隔0.625 mm。雙窗顯示，肺窗窗寬1 500 HU，窗位-600 HU；縱隔窗窗寬400 HU，窗位40 HU。增強掃描在注射造影劑后70 s進行。CT讀片由兩位放射科醫(yī)師獨立進行，經討論后做出報告。中央型定義為腫瘤病灶全部位于肺冠狀位內三分之二區(qū)域內，周圍型定義為病灶部分或全部位于肺冠狀位外三分之一區(qū)域。

1.3病理學診斷 所有腫瘤標本經由兩位高年資病理科醫(yī)師進行讀片，病理診斷遵循WHO肺部腫瘤分型〔8〕。手術切除腫瘤標本固定在10%甲醛溶液中，然后用石蠟包埋并制作成厚度為5 μm的石蠟切片，經蘇木素-伊紅(HE)染色后由病理醫(yī)師觀察得出病理結果。STAS的檢測定義為腫瘤細胞出現(xiàn)在遠離主病灶的正常肺泡腔中，并以微細胞簇、小癌巢或單個細胞的形式出現(xiàn)。播散出的腫瘤細胞必須與主病灶無直接連接。為了避免將腫瘤切割過程中人為分離的細胞誤認定為STAS，每個病例在顯微鏡下至少觀察3張切片，并且確保每張切片中的邊界都是有效的。如果腫瘤細胞特異性地從主病灶中分離出來，并距離主病灶超過3個肺泡間隔則被認定為STAS。STAS病理切片見圖1。

圖1 STAS陽性肺腺癌病理切片

1.4圖像分析 將CT影像數(shù)據(jù)傳至PACS后處理工作站，由兩位放射科醫(yī)師分別提取病灶特征，最后進行整合。首先分析STAS本身能否在CT有直接表現(xiàn)，若無則選取以下指標進行分析：腫瘤最大徑、結節(jié)類型(磨玻璃結節(jié)、部分實性結節(jié)、實性結節(jié))、血管集束征、空氣支氣管征、支氣管節(jié)段、胸膜凹陷征、毛刺、分葉、空洞、鈣化、病灶位置(中央型、周圍型)、病灶形狀(類圓形、不規(guī)則)等。STAS影像見圖2。

圖2 STAS陽性肺腺癌CT影像

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、Fisher確切檢驗、t檢驗、U檢驗、單因素和多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組CT特征及STAS比較 STAS陽性組腫瘤最大徑顯著大于STAS陰性組(P=0.036)。STAS陽性組病灶密度明顯高于陰性組(P<0.001)。STAS陽性組以實性結節(jié)為主，其余為部分實性結節(jié)。此外，兩組空氣支氣管征、胸膜凹陷征、分葉、毛刺等CT特征比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)，與STAS相關。兩組血管集束征、病灶位置、支氣管節(jié)段征、空洞、病灶形態(tài)等CT特征比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.10)。見表1。

表1 STAS狀態(tài)與肺腺癌患者CT特征關系的單因素分析〔n(%),n=40〕

2.2CT影像特征與老年性肺腺癌STAS的關系 腫瘤最大徑、結節(jié)類型、空氣支氣管征、胸膜凹陷征是老年性肺腺癌STAS的獨立預測因子。見表2。

表2 用于預測STAS陽性的CT特征的多因素Logistic分析

3 討 論

本研究結果提示結節(jié)實性成分比例較高的病例更傾向于出現(xiàn)STAS現(xiàn)象，而純磨玻璃結節(jié)則幾乎不會發(fā)生STAS現(xiàn)象。實性結節(jié)較部分實性結節(jié)、部分實性結節(jié)較磨玻璃結節(jié)，STAS陽性的風險升高17.544倍。這一研究結果與其他學者的研究一致〔15〕。此外，腫瘤最大徑每增加1 mm，STAS陽性的風險增加4.1%；空氣支氣管征陽性病例STAS陽性的風險是空氣支氣管征陰性病例的4.202倍；胸膜凹陷征陽性病例STAS陽性的風險是胸膜凹陷征陰性病例的12.048倍。綜上，這些CT影像特征對于術前預測老年性肺腺癌STAS的陽性與否有重要意義。

STAS作為肺腺癌的新侵襲模式〔8〕，其預后往往不佳。Warth等〔7〕發(fā)現(xiàn)STAS與肺癌患者總體生存率和無病生存率顯著降低有關。Shiono等〔10〕也證實STAS與肺癌預后不良和疾病復發(fā)密切相關，即使在Ⅰ期肺腺癌中也是如此。STAS肺癌患者的預后還與選擇的手術方式有關，研究顯示肺葉切除比亞肺葉切除對STAS陽性的T1期肺癌患者獲益更佳〔16,17〕。在一項包含411例Ⅰ期肺腺癌患者的大型隊列研究中發(fā)現(xiàn)STAS是局部切除術后復發(fā)的重要危險因素〔6〕。另一項研究表明，STAS陽性和手術切緣距腫瘤邊緣小于1 cm是局部切除后早期肺癌局部復發(fā)的重要危險因素。在該研究中手術切緣距腫瘤邊緣大于2 cm的病例均未發(fā)生局部復發(fā)〔18〕。上述結果說明對于STAS陽性的腫瘤來說，術中需要相對較寬的手術切緣，即使在小腫瘤中也應謹慎選擇局部切除。所以術前預測甚至診斷出STAS將對手術方案的選擇和改善患者預后有著重要意義。對于局部定向治療如立體定向體部放射治療和經皮圖像引導消融等技術，在治療前如果能夠預測STAS，則可以選擇擴大治療區(qū)域的范圍，取得更好的療效，降低局部復發(fā)的概率〔19,20〕。目前我們僅能通過術后病理診斷STAS，還不能通過冰凍切片來確定STAS的存在。故術前通過影像學特征判斷STAS的存在則顯得更加具有臨床意義。