基于六西格瑪法對突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機(jī)處理流程的優(yōu)化研究

鮑丹艷 李尊江 周紅(通信作者) 董鳳飛 丁邦晗 鄭丹文 曾瑞峰

511495廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院1，廣東廣州

510120廣東省中醫(yī)院2，廣東廣州

529000江門市五邑中醫(yī)院3，廣東江門

精益六西格瑪(Six Sigma，6σ)目前在各行各業(yè)被廣泛應(yīng)用，其是世界上先進(jìn)的、具有代表性的管理理念與方法，近年來開始有報道在急救醫(yī)學(xué)危機(jī)管理中運(yùn)用該管理方法[1]。現(xiàn)將運(yùn)用精益六西格瑪管理方法在突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機(jī)管理方面的研究報告如下。

資料與方法

采用六西格瑪?shù)亩x、測量、分析、改進(jìn)、控制五步法，首先分析綜合性中醫(yī)院急診科醫(yī)護(hù)人員突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機(jī)處理預(yù)案(簡稱預(yù)案)知曉率低和響應(yīng)速度慢的主要原因，同時識別危機(jī)處理中的質(zhì)量關(guān)鍵點及流程中的缺陷，從而尋找解決方案，并進(jìn)行相應(yīng)控制措施的制定，統(tǒng)計判斷實施措施后的效果，判定該措施是否有意義。采取相應(yīng)措施進(jìn)行改進(jìn)，并與改進(jìn)前比較，驗證效果。

定義階段：本項目的定義為提高綜合性中醫(yī)院急診科醫(yī)護(hù)人員突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機(jī)處理預(yù)案知曉率低，提高危機(jī)處理的響應(yīng)速度。成立六西格瑪管理小組，由1名醫(yī)務(wù)管理人員、1名急診科醫(yī)師、1名急診專科護(hù)士、1名護(hù)師組成。明確項目的定義：按照六西格瑪法5個步驟進(jìn)行，確定目標(biāo)是下一階段(2018年3-9月)綜合性中醫(yī)院急診科醫(yī)護(hù)人員突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機(jī)處理預(yù)案知曉率≥80.00%。根據(jù)當(dāng)前的突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機(jī)處理預(yù)案流程畫出框架流程，見圖1。

測量階段：根據(jù)《急診科醫(yī)護(hù)人員突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置預(yù)案流程的知情調(diào)查表》，調(diào)查突發(fā)公共衛(wèi)生事件的定義和事件分級、應(yīng)急救援體系、應(yīng)急反應(yīng)和終止、應(yīng)急保障、監(jiān)督管理、預(yù)案管理知曉率，共6項。問卷滿分100分，＜60分為不知曉，60～＜70分為一般知曉，70～＜80分為基本知曉，≥80分為完全知曉，知曉率=(基本知曉例數(shù)+完全知曉)/總例數(shù)×100.00%。

分析和改進(jìn)階段：根據(jù)測量情況，小組成員通過頭腦風(fēng)暴法，分析影響急診科醫(yī)護(hù)人員預(yù)案知曉水平的因素，包括人員、方法、設(shè)備、材料、環(huán)境等方面，明確主要原因。針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機(jī)處理預(yù)案知曉率低的影響因素采用了以下措施進(jìn)行改進(jìn)：①制作宣傳單頁卡片：由于醫(yī)護(hù)人員知識背景有一定的差異，卡片制作語言應(yīng)通俗易懂，建議采用口訣記憶，用不同顏色的卡片制作不同事件預(yù)案流程內(nèi)容的宣教知識。②制定醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)考核流程：對醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)考核流程進(jìn)行規(guī)范，并對醫(yī)護(hù)人員定期培訓(xùn)、考核。新入急診科的患者由護(hù)士評估是否是屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件患者并制訂是否納入需按照預(yù)案流程處置。③應(yīng)急流程的演練：新發(fā)突發(fā)傳染病疫情、醫(yī)院群體性不明原因疾病、重大食物中毒、重大醫(yī)源性感染等公共衛(wèi)生事件發(fā)生時，快速有效地應(yīng)急響應(yīng)和急救顯得尤為重要，醫(yī)院危機(jī)管理急救流程較為全面，但急救演練時常因為科室突發(fā)情況導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員急救演練不連貫，最終導(dǎo)致演練效果不佳，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處置預(yù)案流程修改工作流程，見圖2。

控制階段：將突發(fā)公共事件預(yù)案的危機(jī)處理知曉內(nèi)容進(jìn)行整理成冊，編制成流程圖，保證規(guī)范化、系統(tǒng)化的預(yù)案流程，學(xué)習(xí)考核成績將納入醫(yī)護(hù)人員年度考評范圍，不及格者重新接受培訓(xùn)，醫(yī)院管理部門定期檢測突發(fā)公共事件預(yù)案的危機(jī)處理知曉率，將預(yù)案學(xué)習(xí)考核納入工作人員的日常工作準(zhǔn)則，建立長效機(jī)制。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

結(jié) 果

醫(yī)護(hù)人員突發(fā)公共事件預(yù)案的危機(jī)處理預(yù)案知曉率分析：實施六西格瑪管理法后，醫(yī)護(hù)人員對突發(fā)公共事件預(yù)案的危機(jī)處理預(yù)案的知曉率為86.67%，高于實施前的61.66%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

公共衛(wèi)生事件危機(jī)處理應(yīng)急響應(yīng)時間(ERT)：⑴定義階段：從確定突發(fā)公共衛(wèi)生事件到救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場的時間。應(yīng)急反應(yīng)時間的長短既與應(yīng)急救援體系的完整性和組織的嚴(yán)密性有關(guān)，也與醫(yī)護(hù)人員急救意識和水平以及應(yīng)急保障、監(jiān)督管理有關(guān)。⑵測量階段：應(yīng)急響應(yīng)是醫(yī)療從業(yè)者最常見的工作之一(突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后緊急救援，指揮、保障、監(jiān)督中的3 大模塊之一)[2-4]。應(yīng)急響應(yīng)的完整定義為：組織為了應(yīng)對突發(fā)/重大疾病事件的發(fā)生所做的準(zhǔn)備，以及在事件發(fā)生后所采取的措施。測量的目的是確認(rèn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件是否發(fā)生，評估其造成的危害、范圍以及發(fā)展的速度，事件會不會進(jìn)一步升級。然后根據(jù)評估結(jié)果通知相關(guān)的人員進(jìn)入危機(jī)處理的流程。⑶分析階段：突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機(jī)處理應(yīng)急響應(yīng)時間的影響因素主要有以下幾個方面：①應(yīng)急救援體系不完整，管理系統(tǒng)不完善，應(yīng)急救援時間長。②醫(yī)護(hù)人員急救意識淡漠，對突發(fā)事件缺乏判斷和應(yīng)急響應(yīng)能力。③信息、后勤、設(shè)備、藥房應(yīng)急保障系統(tǒng)不完善。④缺乏應(yīng)急救援的監(jiān)督管理，應(yīng)急環(huán)節(jié)缺乏跟蹤監(jiān)督。⑷改進(jìn)階段：應(yīng)急響應(yīng)是既緊急又重要的工作，對整個應(yīng)急救援系統(tǒng)與參與救援人員的意識都有一定的要求，接到應(yīng)急事件通知到作出反應(yīng)時間非常寶貴，應(yīng)急救援太慢可使安全小事件發(fā)酵成造成重大的損失安全事故。應(yīng)急響應(yīng)，首先要了解應(yīng)急響應(yīng)的指導(dǎo)原則與方法論，因公共衛(wèi)生安全事件的種類和嚴(yán)重程度各有不同，應(yīng)急響應(yīng)的處理方式也各不相同，被業(yè)內(nèi)廣為接受的應(yīng)急響應(yīng)模型與方法論有PDCERF模型與ITIL 中的事件管理與問題管理模塊。其次要求應(yīng)急人員有較高的急救搶救能力，避免由于缺乏急救診斷和鑒別診斷、快速準(zhǔn)確的處理能力，造成更大的傷殘或因延誤搶救而死亡。⑸控制階段：控制的目的是控制事件影響的范圍、損失與破壞的進(jìn)一步擴(kuò)大，避免事件的進(jìn)一步升級。對于被已感染的人，可以選擇第一時間利用隔離病房或隔離區(qū)將傳染病患者隔離出去。具體的控制方式需要應(yīng)急響應(yīng)人員根據(jù)對醫(yī)療的影響以及治療和預(yù)防效果綜合考慮，判斷的標(biāo)準(zhǔn)是對患者的救治效果最大化、影響范圍最小化。優(yōu)化安全策略時，要從技術(shù)、人員、管理、信息等多個維度考慮，因為社會安全本身不是一個純技術(shù)問題，光靠技術(shù)手段只能解決部分醫(yī)療安全問題。

表1 兩組醫(yī)護(hù)人員對突發(fā)公共事件預(yù)案的危機(jī)處理預(yù)案知曉率比較[n(%)]

圖1 急救患者應(yīng)急處置工作流程圖

圖2 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急處置預(yù)案流程修改工作流程圖

討 論

對于突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機(jī)處理預(yù)案知曉，目前只能做到應(yīng)急救援體系和應(yīng)急保障方面的較健全，對全面的預(yù)案內(nèi)容相對不熟悉。急診科突發(fā)公共事件質(zhì)量管理是一項全過程、全員參與、全方位的工作。本研究中，六西格瑪管理法規(guī)范了綜合性中醫(yī)院急診科突發(fā)公共事件管理流程，結(jié)合日常工作中的問題，急救團(tuán)隊可以提出自己的改善方法和建議，集中、有序、有效地解決問題。各抒己見，利用頭腦風(fēng)暴小組成員對影響預(yù)案認(rèn)知的影響因素進(jìn)行分析，共同制定急診科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對突發(fā)公共事件管理流程和危機(jī)處理流程2個標(biāo)準(zhǔn)化流程。綜合性中醫(yī)院急診科醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊通過自我挑戰(zhàn)、自我學(xué)習(xí)，在歷練中變得更加團(tuán)結(jié)、高效。

業(yè)務(wù)流程改進(jìn)遵循DMAIC模式即定義(Define)、評估(Measure)、分析(Analyze)、改進(jìn)(Improve)和控制(Control)，首先找出導(dǎo)致突發(fā)公共衛(wèi)生事件危機(jī)處理預(yù)案知曉率低或響應(yīng)速度慢的主要原因，同時對危機(jī)處理中的質(zhì)量關(guān)鍵點及流程中的缺陷進(jìn)行識別，分析影響危機(jī)處理預(yù)案知曉率或應(yīng)急反應(yīng)時間的關(guān)鍵因素，找出解決方案，并制定出相應(yīng)措施進(jìn)行控制，研究措施實施后的效果是否有意義。

本項目應(yīng)用六西格瑪管理工具，注重流程細(xì)節(jié)，與相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)進(jìn)一步優(yōu)化安全策略與危機(jī)處理標(biāo)準(zhǔn)化流程，有效提高藥物配送整體效率，達(dá)到服務(wù)對象滿意的目的。

本研究結(jié)果證實，六西格瑪管理通過真實收集數(shù)據(jù)，并進(jìn)行全面分析，采取積極的措施進(jìn)行改進(jìn)，不定期稽核，使管理更有說服力和針對性，為醫(yī)院創(chuàng)造良好社會和經(jīng)濟(jì)效益的同時提升了管理水平。