基于經筋理論針刀治療膝骨性關節炎療效的Meta分析

張良志　劉洪　修忠標

【摘 要】 目的：采用經筋理論指導針刀治療膝骨性關節炎的療效。方法：檢索 PubMed、Cochrane、Embase、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（Wanfang）等數據庫，檢索內容為2019年1月1日之前關于經筋理論指導針刀治療膝骨性關節炎的研究。按照納入、排除標準進行文獻篩選、數據提取及對納入文獻質量評價后，對納入的數據采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。結果：最終納入10個RCT試驗，共計715例患者。針刀在提高總有效率[RR=1.12，95% CI （1.05，1.19）， Z =3.53， P=0.0004 ]、減低VAS評分[MD=-1.08，95% CI （-1.74，-0.43）， Z =3.23， P=0.001 ]和WOMAC評分[MD=-6.88，95% CI （-9.60，-4.16）， Z =4.96， P<0.00001 ]均優于對照組。結論：經筋理論指導下針刀治療KOA療效明顯優于對照組，療效肯定。但現有的文獻質量偏低，仍需更多高質量研究來驗證結論。

【關鍵詞】 膝骨性關節炎;經筋理論;針刀;Meta分析

【中圖分類號】R684.3 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）8-0054-04

膝關節骨性關節炎（Knee Osterthritis，KOA）是老年人最常見的關節疾病，以疼痛、僵硬和功能障礙為主要特征。KOA是全球性的公共衛生問題，治療的目的旨在消除疼痛和提高生活質量。在臨床上早、中期常采用非甾體抗炎藥和關節腔注射軟骨保護劑[1-3]，晚期以關節表面置換術[4]為主。針刀療法具有“針”與“刀”的雙重作用，憑借其簡、便、廉、效的優勢及綠色療法的屬性，已被廣泛應用于KOA的臨床治療，并取得了顯著的療效。經筋理論中的“解結”治則與針刀松解作用具有一致性，能夠充分發揮針刀松解作用，但缺乏對其系統評價來證明其結果是否可靠。鑒于此，筆者通過對經筋理論指導下針刀治療KOA的臨床隨機對照試驗進行系統評價，并對結局指標進行Meta分析，以期為臨床應用提供循證醫學證據支持。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索CNKI、Wanfang Data、Embase、CBM、PubMed、Cochrane數據庫，檢索內容為2019年1月1日之前關于經筋理論指導針刀治療膝骨性關節炎的RCT。中文檢索詞：膝骨性關節炎、膝關節骨性關節炎、針刀、經筋理論;英文檢索詞：Knee Osteoarthritis、Needle knife、acupotomy、meridian sinew theory。采用主題詞和自由詞相結合的方式，并通過手工檢索加以補充相關文獻。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究對象有明確的診斷標準，診斷為KOA，不限年齡、性別和種族等。②研究類型為臨床隨機對照試驗，僅限中、英文文獻。③干預措施為治療組采用經筋理論選點，以針刀為主要治療手段，對照組采用除針刀以外的手段。④結局指標中至少包括以下指標之一：有效率、視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、膝關節WOMAC評分（The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）。

1.2.2 排除標準 ①原始研究為自身前后對照。②治療組未采用經筋理論指導選點。③數據不完整或無法提取的文獻。④重復發表的文獻只取一篇。⑤動物實驗研究、綜述、經驗報道或個案等研究。

1.3 數據提取 由2名研究員按照納入和排除標準獨自進行文獻的篩選，首先閱讀標題和摘要，符合則進一步閱讀全文，對全文進行的提取，并交叉核對結果。如有異議，與第3名評價員討論解決。資料提取內容包括：文獻的基本信息、基線特征及所關注的結局指標等。

1.4 文獻的質量評價 由2名研究員分別獨立依據牛津評分系統（改良Jadad評分量表）對納入文獻進行RCT質量評價并核對，總分為7分，1～3分的研究評為低質量，4～7分的研究評為高質量。

1.5 統計學方法 使用RevMan 5.3軟件對納入文獻進行統計分析。二分類變量的效應量采用相對危險度（relative risk，RR），計數的效應量采用均數差（mean difference，MD），各效應量提供95%可信區間。采用卡方檢驗對各試驗間的異質性進行評價，若無臨床異質性（ I2≤50%，P>0.1），結果的測量選擇固定效應模型;若存在統計學異質性（P≤0.1或I2>50%） ，則選擇隨機效應模型。存在明顯異質性，盡量尋找異質性來源，可進行亞組分析或敏感性分析等處理。若異質性仍存在，則選擇隨機效應模型。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初篩共納入文獻135篇，經NoteExpress軟件剔除重復文獻32篇，經過3次篩選，最終納入10[9-18]篇，累計715例患者，其中經筋針刀組375例，對照組340例。篩選文獻流程如圖1所示。

2.2 納入研究的基本特征 見表1。

2.3 納入研究的質量評價 見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率比較 共納入8個[8-12，15-18]RCT以總有效率作為結局指標。異質性檢驗提示：各個研究間同質性好 （χ2=7.30，P=0.40，I2=4%），采用固定效應模型。Meta分析結果示：經筋針刀組優于對照組，差異有統計學意義[RR=1.12，95%CI（1.05，1.19），Z=3.53，P=0.0004] 。如圖2所示。

2.4.2 VAS評分比較 共納入6個[9，12-14，17，18]RCT以VAS評分作為結局指標，異質性檢驗結果顯示，各研究間存在顯著異質性（ χ2=58.25，P<0.0001，I2=91%），因此采用隨機效應模型。合并效應量結果顯示，與對照組相比經筋針刀組的VAS評分下降高于對照組[MD=-1.08，95%CI（-1.74，-0.43），Z=3.23，P=0.001] 。如圖3所示。

2.4.3 WOMAC評分比較 共納入4個[9，10，12，18]RCT以WOMAC評分作為結局指標，異質性檢驗結果顯示，各研究間存在一定異質性 （χ2=5.12，P=0.16，I2=41%），因此采用固定效應模型。合并效應量結果顯示，經筋針刀組改善膝骨性關節炎的膝關節功能優于對照組[MD=-6.88，95%CI（-9.60，-4.16），Z=4.96，P<0.00001] ，如圖4所示。

3 討論

經筋理論認為膝部經筋力平衡失調是KOA的發病根本，經筋循行“結、聚”形成“橫絡”是KOA的基本病理改變，“解結”是KOA的關鍵治則[19]。針對“橫絡”病理產物，從整體觀念、遠近相結合出發，以解除筋結點，達到“結解則松，筋松則順，筋順則動，動則不痛”的效果。經筋理論可很好地指導針刀發揮“針刺”疏通經絡、暢達經筋氣血和“刀割”松解橫絡、調節經筋力學平衡的治療作用。針刀療法的實質是經皮微創軟組織松解術，研究[20-23]表明針刀作用機制在于通過膝關節的整體松解來調節關節的應力及張力平衡、促進韌帶和軟組織修復、抑制炎癥細胞因子、延緩軟骨退變、提高痛閾來對KOA發揮治療作用。

由本Meta分析結果可見：與對照組相比經筋理論指導下針刀治療KOA在降低WOMAC評分、VAS疼痛量表以及提高總有效率等臨床結局指標評價方面均有明顯優勢。表明經筋理論指導下針刀治療KOA是有效的，值得進一步探索。但研究結果存在一定的局限性，納入研究質量普遍偏低，各研究未觀察遠期療效、未記錄不良事件發生情況，Jadad評分3分以上僅4篇[10-12，18]。所有研究均未檢索到研究方案的注冊和提供樣本量估算及依據，結局可能存在選擇性報告偏倚;部分試驗未闡明隨機方法細節、分配隱藏和盲法，從而影響結果準確性;6篇[9，11-14，18]關注失訪/退出情況，意味著其他研究缺乏回訪，可能會夸大臨床療效。此外，研究均為國內文獻，存在一定的語種偏倚，受納入研究數量和質量的限制，建議今后展開多中心、大樣本、更多設計嚴謹、高質量的臨床隨機對照試驗，以期進一步評價針刀治療KOA的臨床療效。

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（收稿日期：2019-12-27 編輯：陶希睿）

基金項目：國家自然科學基金項目（81873315）;福建中醫藥大學校管課題臨床專項（XB2019036）。

作者簡介：張良志（1991-），男，漢族，碩士，住院醫師，研究方向為針刀治療頸肩腰腿痛。E-mail：108909077@qq.com

通信作者：修忠標（1966-），男，漢族，博士，教授，主任醫師，博士研究生導師，研究方向為針刀治療頸肩腰腿痛。

E-mail：xzbdoctor@sina.com