針刺聯合徒手膨肺技術治療腦卒中后氣管切開36例臨床觀察

周誠恩 章恒 奚濤

【摘 要】 目的：觀察針刺聯合徒手膨肺技術對卒中后氣管切開患者肺功能的影響。方法：選取72例卒中后氣管切開患者作為研究， 隨機分為觀察組和對照組各36例， 所有患者在接受基礎治療及常規康復訓練的基礎上， 對照組加用徒手膨肺促進排痰， 觀察組則給予針刺結合徒手膨肺技術對患者的肺功能進行干預， 療程結束后對比兩組患者肺功能指標 （第一秒用力呼氣容積、用力肺活量、每分鐘最大通氣量、血氣分析（PaO2、PaCO2） 、肺部感染情況、拔管率及咳痰量。結果： 治療2周后，兩組患者FEV1、FVC、MMV、PaO2、PaCO2數值較治療前均有明顯改善（P<0.05），觀察組FEV1、FVC、MVV、PaO2、PaCO2數值與對照組比較有明顯差異（P<0.05）;觀察組肺部感染率明顯低于對照組（P<0.05），拔管成功率明顯高于對照組（P<0.05），兩組患者咳痰量均明顯低于治療前（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。結論：針刺聯合膨肺技術對腦卒中后氣管切開患者的肺功能有積極促進作用，能有效縮短氣切套管留置時間，降低肺部感染率。

【關鍵詞】 腦卒中;針刺;徒手膨肺技術;氣管切開

【中圖分類號】R743.3 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）13-0104-04

隨著我國人口老齡化比例的加重，腦卒中已成為我國成年人致死、致殘的首位病因，該病具有發病率高、致殘率高、死亡率高和復發率高的特點[1]。據統計，我國40～74歲居民首次腦卒中發病率平均每年增長8.3%， 40歲以上居民腦卒中人數1242萬，每年196萬人因腦卒中死亡[2]。氣管切開術是緊急狀態下用于挽救患者生命，保證有效通氣道，實現患者自主呼吸的關鍵手段，腦卒中患者急性期合并肺部感染或呼吸功能衰竭時常出現呼吸障礙，部分患者需要氣管切開并留置插管才能得到緩解[3]。卒中后氣管切開的患者多數因為長期臥床及氣管切開的影響，呼吸功能受到影響，及早拔除氣管套管，不但有利于減少肺部感染，更有利于患者的肢體功能康復。針灸作為傳統特色醫學，具有調節全身氣血，改善經絡功能的作用，在卒中患者的康復過程中已經得到廣泛應用，特別是在針灸促醒、針灸改善患者肢體功能方面[4-5]。膨肺技術（manualhyperinflarion， MH ）是一項在手術室麻醉過程為改善患者通氣或糾正肺不張而常用使用的技術[6-7]，臨床報到膨肺技術也用于ICU機械通氣的患者，用于改善患者呼吸功能的康復治療方法，本研究運用針刺聯合徒手膨肺技術對卒中后氣管切開患者進行干預，取得了一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019月10月在我院神經內科、ICU及康復醫學科住院治療的卒中后氣管切開患者共72例，男38例，女34例，年齡42～80歲，腦出血33例，腦梗死39例，GCS評分6～11分，病程14～37d，根據隨機數字列表分為觀察組和對照組各30例，兩組患者性別、年齡、病種、發病時間、GCS評分無明顯差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 診斷標準 所有納入患者臨床癥狀及體征均符合2012年中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》中腦出血或腦梗死的診斷標準[8]。

1.3 納入標準 ?①臨床癥狀體征及檢查符合以上診斷標準;②年齡35～80歲;③病程在14～60 d，生命體征平穩;④GCS評分>6分;⑤氣管切開留置套管患者;⑥對整個研究過程充分理解并簽署相關知情同意書。

1.4 排除標準 ?①有慢性呼吸系統疾病、胸廓畸形等病史;②GCS評分<6分，意識障礙、認知障礙、機械輔助通氣且不能配合呼吸訓練治療者;③生命體征不穩定，或合并有其他重要臟器功能疾病者。

1.5 治療方法 兩組患者均給予卒中常規治療方案，如營養腦神經、改善腦循環及營養支持等治療，治療基礎疾病，震動排痰儀胸部震動排痰，定時翻身拍背、按需吸痰，常規康復訓練，如站立床訓練，四肢關節松動訓練，四肢主動/被動運動、坐位平衡訓練等。

對照組在常規治療基礎上加用徒手膨肺技術[9-10]，整個過程由兩名治療師完成，具體操作流程如下：①患者左側側臥位，A治療師將呼吸球囊的一端接氧流量表，設定流量為10mL/min，另一端與氣管套管連接，按照10～12min/次頻率給予人工呼吸3次，每次擠壓球囊的1/2，在擠壓氣囊時注意與患者的自主呼吸頻率保持一致，②A治療師每次擠壓球囊調至3/4，使得人工呼吸潮氣量增加1.5倍，在吸氣末停頓3s后快速放開氣囊，B治療師在放氣囊同時進行手動胸廓震動擠壓，B治療師雙手同時置于患者兩側肋弓緣腋前線、腋后線的位置，雙手同時向下擠壓;④6次操作后分離呼吸球囊與氣管套管，同時利用集痰器吸痰，記錄每次吸痰量;以上步驟結束后換右側再進行同量操作，徒手膨肺每日1次，每周治療6d，2周為1個療程。

觀察組在對照組基礎上，運用毫針針刺治療，采用普通一次性針灸針（蘇州醫療用品廠有限公司 蘇械注準20162270970華佗牌，規格：0.25mm×40mm，0.3mm×75mm），治法以醒腦開竅、培土生金，宣肺化痰為原則，處方設置[11-12]：印堂、上星、雙內關、患側三陰交、雙足三里、雙方豐隆、雙太淵，操作方法：穴位周圍皮膚常規消毒， 醫者立于患者右側， 印堂穴針尖向鼻根部斜刺8～10 mm， 有脹感后進行雀啄手法， 以患者流淚或眼球濕潤為度;上星穴用長0.3mm×75 smm毫針平刺， 針尖透百會， 得氣后行小幅度、高頻率的捻轉補法操作1分鐘，捻轉頻率>120次/min;內關穴直刺10～20 mm， 采用雙側同時提插捻轉瀉法， 時間1 分鐘;三陰交貼脛骨內側緣斜刺， 進針10～20 mm， 提插補法，以患肢抽動3次為度，太淵穴避開動脈搏動處垂直皮膚進針3～5 mm ，足三里、豐隆采用常規針刺手法補法，共留針30min，每周治療6d，2周為1個療程。

1.6 評價指標[13-14] 2周后收集治療前后兩組患者以下數值進行評定：①肺功能指標：第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量 （FVC） 、每分鐘最大通氣量 （MVV），②血氣分析（PaO2， PaCO2） ;③肺部感染情況;④拔管率，⑤咳痰量。分析患者肺功能變化情況，排痰量，肺部感染率及拔管率。

1.7 統計學方法 采用SPSS 18. 0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，治療前后數值均數比較采用配對t檢驗;組間均數比較采用方差分析;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后FEV1、MVV、FVC及PaO2、PaCO2指標比較 治療前兩組患者第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV）、PaO2、PaCO2、排痰量等各項指標比較差異無顯著性（P>0.05 ）。治療2周后，觀察組和對照組患者FEV1、FVC、MVV、PaO2、PaCO2均較治療前明顯改善（P<0.05），觀察組FEV1、FVC指標與對照組比較有明顯差異（P<0.05），觀察組MVV、PaO2、PaCO2較對照組無明顯差異（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后肺部感染率、拔管率、咳痰量情況比較 治療周期結束后觀察組肺部感染率明顯低于對照組（P<0. 05），拔管成功率明顯高于對照組（P<0. 05），兩組患者排痰量均明顯低于治療前（均P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中是一種由多種因素誘發引起的大腦動脈閉塞、狹窄或破裂，進而造成急性腦血液循環障礙的腦血管疾病，具有較高的致殘率和死亡率，部分患者卒中后由于舌根后墜、吞咽障礙、嘔吐或分泌物堵塞氣道引起呼吸功能障礙是腦卒中較為常見的急性并發癥，氣管切開術是搶救和治療腦卒中患者急性期呼吸道梗阻的主要措施[15]。但長時間留置氣管套管容易出現氣管狹窄、氣管食管漏、氣管痙攣等并發癥的發生，增加患者肺部感染的風險以及不利于患者疾病康復[16]。早日拔除留置氣管插管不但減少了患者繼發感染的機會，更是有利于患者及早進行吞咽功能訓練及呼吸功能訓練，促進患者身心康復的有力支持。

針灸療法作為祖國傳統醫學的特色治療方法，近年在經過臨床工作者不斷優化和總結之后對中風的相關疾病的防治已經取得了長足進步[17-18]。本研究采用醒腦開竅針法中的“小醒腦”法為主穴，是石學敏院士為“醒腦開竅、滋補肝腎”創立的針法，其中印堂、上星有安神定志、調節督脈、平肝熄風、醒腦開竅的作用，內關同時具有調節心神和肢體運動功能的作用，三陰交則同調肝脾腎三個臟腑氣血，足三里、豐隆調陽明氣血的同時起到培土生金的作用，太淵為肺經原穴，又是八會穴之脈會，有補益肺氣、通血復脈、宣肺止咳的作用，卒中后氣管切開患者多屬于重癥卒中患者，多伴呼吸功能障礙，需通過氣管切開人工輔助呼吸以保證身體的正常需氧量，中醫辨證這個階段的疾病的本質多為虛實夾雜，既有風痰瘀堵的中風誘因，又有病后元氣大傷，肺氣衰弱的表現。

膨肺是以簡易呼吸器與患者的人工氣道連接，給患者進行人工呼吸，膨肺技術可以讓患者在脫機狀態下的呼吸潛能被激活，保持氣道的擴張，降低氣道阻力，改善肺的順應性，增加肺的通氣量，使塌陷的肺泡開放，改善肺內氣體的均勻分布，有效預防肺不張降低肺部感染幾率，利用手工膨肺使藥物更好的彌散到支氣管各段， 有利于痰液稀釋， 特別是細小支氣管末梢痰液能有效的被吸引排出， 使排痰更有效更徹底，從而效地避免肺部感染的發生 [19-20]。本研究以醒腦開竅、滋補肝腎、培土生金、宣發肺氣為治法運用針刺聯合徒手膨肺技術干預卒中后氣管插管留置患者呼吸功能，在調節患者臟腑氣血，改善體質的同時，通過膨肺技術改善肺泡功能，外治內調從源頭上減少患者咳痰量，提高患者第一秒用力呼氣容積（FEV1）有效提高每分鐘最大通氣量 （MVV），增加肺活量 （FVC） ，顯著改善患者血氣分析情況（PaO2、PaCO2）減少肺部感染情況，縮短拔除留置氣管插管時間，提高拔管率，值得臨床進一步研究和推廣。

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（收稿日期：2020-03-12 編輯：劉斌）