整合照料視角下中國養老服務體系的構建研究

李秋蓉 潘昌健

[摘 要]文章在整合照料視角下，從養老服務內容、服務主體、資金來源和制度保障4個維度構建適合中國國情的養老服務體系，并分析整合養老服務體系構建過程中面臨的市場政府雙失靈、各部門及層級間存在利益博弈、籌資渠道不暢、養老服務供給總量不足且結構失衡、制度保障不完善等一系列問題，提出夯實基本公共衛生服務、理順養老服務政策框架、拓寬籌資渠道、發展多元服務主體、充分利用現代信息技術等針對性的政策建議，以期為養老服務體系構建提供有益參考。

[關鍵詞]整合照料;養老服務;養老服務體系;構建

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.14.093

[中圖分類號]D669.6[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2020）14-0-02

0? ? ?引 言

整合照料是福利社會和福利經濟研究領域的重要概念，國際上關于整合照料約有170多種定義。盡管不同定義各有側重，但整合照料的內容和特征基本保持在4個方面：一是由單一組織統籌或多個組織協同提供衛生服務和社會照料服務;二是整合照料的功能在于連接初級和次級健康照料;三是在單一部門內連接不同層次的照料，如療養照護和精神健康服務等;四是連接預防和治療服務。現階段，中國人口老齡化規模大、速度快。由英國等國提出并發展的“整合照料”理念對中國老年人照料服務具有重要參考價值，構建整合照料視角下的養老服務體系對中國養老產業和事業的發展具有戰略意義。

1? ? ?整合照料視角下的養老服務體系構建要件和機制

根據世界衛生組織針對老年人的整合照料思想，整合照料視角下的養老服務可概括為針對所有老年人群體尤其是高齡、失能、失智等需要照護的老年人群體提供的來自不同主體的綜合性健康服務與照料服務。一直以來，黨和國家發布的關于養老服務發展的政策文件基本涉及服務對象、設施建設、服務項目、服務監管等方面，為養老服務業發展奠定了政策基石。根據Neil Gilbert社會福利分析框架，養老服務框架可分為覆蓋對象、給付內容、傳送機制和資金選擇4個維度。筆者認為，整合照料視角下的養老服務體系既包括服務對象、服務主體、服務項目內容、資金來源、服務評價等要件，還包括這些要件間縱向、橫向或功能聯結的機制和銜接落實的保障制度。從要件和機制出發，整合照料視角下的養老服務體系至少需要圍繞綜合性的服務內容、多層次的服務主體、可持續的資金來源和全方位的制度保障4個基本維度構建。

2? ? ?構建整合照料視角下的養老服務體系需要突破的障礙

2.1? ?市場與政府雙失靈，資源和要素價格扭曲

市場配置資源的機制尚未完善，主要表現為養老服務需求量大但供給端存在巨大的人員缺口和機構缺口。由于面臨編制等體制障礙，本該涌入大量勞動力的養老服務行業卻并未顯示出應有吸引力，使人力等要素價格扭曲。養老服務政策供給和養老實踐需求存在對接偏差、政策執行主體陷入多維困境、政府與市場的關系未理順等問題，出現“中央-地方”政策頻繁分割，政策制定者提出多重目標和標準，導致執行主體面臨兩難境地。

2.2? ?各部門間存在利益博弈，協作度和協調度不高

養老服務呈松散化和碎片化狀態，主要包括以下原因：一是傳統的“治療”思維容易導致將“照料”當作“急癥”進行護理;二是健康照料和社會服務系統各自為戰，缺少有機銜接，造成“醫療服務”和“養老服務”不能有效融合;三是養老服務資源分散、組織化程度低，缺少系統化和平臺化整合。同時，不同部門間互相爭利和推諉。一是政策上和律法面臨挑戰;二是認識上面臨挑戰，包括社會認識、官員認識和其他組織認識;三是部門間存在利益沖突，工作中相互推諉。

2.3? ?養老服務籌資渠道不暢，資金可持續性難以保障

總體上看，養老服務的財務平衡受到人口老齡化的威脅，資金缺口大。一方面，資金籌集難，部分地區養老基金賬戶出現赤字;另一方面，失能、半失能群體增多，且這部分群體繳費面臨困難。而商業保險費率高，普及程度不高。對于年限長的保險，通貨膨脹、利率變化、照護價格變化等這些不確定性因素決定了其費率偏高。商業保險的高費率將大量中低收入老年人口排除在外。大規模的養老服務支出導致財政壓力增加，中央和地方財政在大規模照料支出方面存在挑戰。

2.4? ?養老服務總量不足，結構不均衡問題嚴重

醫療服務資源總量不足，資源分布不均衡。目前，中國在人均醫療機構、醫療人員和衛生經費等方面與世界發達國家相差甚遠。醫療資源和衛生服務在空間、層級上的分布不均衡。養老服務體系存在較大的城鄉和區域差距。中國老齡化出現城鄉“倒掛”現象，而養老服務業與老齡化在城鄉區域不匹配，相比東部地區、大中型城市，中西部地區、農村和郊區養老服務發展嚴重落后，無法滿足與之對應的養老服務需求。

2.5? ?政策法規不完善，制度優勢有待發揮

目前，制度尚不能滿足養老服務體系發展的保障需要。一是養老服務的政策文件多以“通知”“意見”“決定”等文件形式出現，相關法律缺位。雖然《社會保險法》多是以獲取養老資金為目的的養老經濟制度保障內容，對老年人精神慰藉和關懷的內容不足。二是法律法規未成系統，協調性、針對性和操作性不強，缺少權威的護理等級標準、對被保險人的失能評價標準和護理人員專業定級標準等。盡管全國和各省市出臺了多個扶持養老服務體系發展的政策文件，但在政策執行和落實監督方面尚未做到位。

3? ? ?整合照料視角下構建養老服務體系的政策建議

3.1? ?夯實基本公共衛生服務，擴大基本養老服務覆蓋面

跨部門、跨主體“整合衛生和養老服務”。首先，深入了解各級健康服務以及養老服務系統中的居家、社區和機構養老服務的內涵;其次，建設好基本公共衛生系統，促進養老系統和基本公共衛生系統間的耦合協調;最后，以整合的思維協同衛健、民政、發改、財政、醫保、藥監、人社、商務、老齡和殘聯等部門的行動，打破部門利益和條塊分割局面。加強中西部、基層和農村的基本公共衛生系統建設。一方面，通過降低護理門檻減輕醫療部門負擔;另一方面，通過降低醫療費用減輕養老負擔。

3.2? ?理順養老服務政策框架，完善制度保障

在縱向和橫向上整合政策信息，保證政策的前瞻性、系統性、規范性、連續性和可操作性，防止政策“頭痛醫頭，腳痛醫腳”“理論與實踐脫節”等問題。一是加強制度政策的需求調研，根據實際需要提出針對性強的扶持政策和指導意見;二是形成上下互通的信息流動機制，注重從下到上的政策制定方法;三是集成跨部門的整合型政策。同時，清晰界定養老服務中政府和市場的關系和角色。

3.3? ?拓寬籌資渠道，創新養老服務資金保障模式

拓寬商業保險和社會資本進入養老服務市場的渠道。將基本養老保險維持在財政、用人單位和個人繳納能力范圍內，同時鼓勵個人使用商業保險作為基本養老保險的補充。對于商業保險，優先針對發達地區進行試點，加強商業養老保險的監管。發動社會力量，以股份資本、公私合作等模式進入養老服務市場，形成以社會保險為主，商業、慈善、救助和補貼為補充的養老保險體系。鼓勵社區、機構和家庭進行養老服務組合協作，不同年齡的老年人通過服務儲存的方式實現照護齡際轉移。

3.4? ?整合多元的服務主體和內容，促進資源要素有機均衡銜接

建立多元化的養老服務主體。在公立養老機構進行兜底服務的基礎上，鼓勵建設公助民營、民辦民營養老機構，并提供多樣化的服務產品。建立失能評估體系，主要構建主體條件和人員服務質量的評價體系。加大力度培育和打造一批品牌化、連鎖化、規模化的龍頭社會組織或機構、企業，使社會力量成為提供居家和社區養老服務的主流。支持第三方運營機構嵌入社區和居家養老，構建養老服務平臺，導入共享的社會經濟思維，促進資源有效配置。

3.5? ?革新養老服務理念，加強現代信息技術的應用

革新養老服務發展理念。應從醫療轉向護理、從治療轉向預防、從照看轉向支持自理、從被動應對到主動應對。一是構建整合照料視角下的居民健康信息動態監測系統，基于科學精算技術對老齡化趨勢、老齡人口動態分布、失能狀況、照護需求等進行監測和預測。二是構建全國統一的信用信息管理平臺和統一支付結算平臺，運用追蹤技術等避免養老服務中的人為風險，保障養老服務系統的安全性和便捷性。三是加強醫療服務和養老服務的現代機器設備研發和推廣，推進養老服務的現代化和智能化。

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