公立醫院醫療服務價格改革方案的政策議程分析

摘要：調整部分醫療服務價格、實現零差率銷售，強化醫保政策銜接，全程監管，是深化醫療衛生體制改革的一項重要工作。本文從多源流模型角度出發，對公立醫院醫療服務價格改革的政策議程進行分析，從問題源流、政策源流、政治源流三方面以及三源匯合打開政策之窗，為改革的推行和評估提供了一定借鑒意義。

關鍵詞：醫療服務價格;多源流模型

一、引言

為進一步深化公立醫院綜合改革，加快建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行機制。2019年7月1日，浙江省醫療保障局、浙江省衛生健康委員會結合實際，制定和印發了《浙江省省級公立醫院醫療服務價格改革方案》。方案的主要內容有：第一，調整部分醫療服務項目價格。共11類、938項，其中價格提高項目879項、價格降低項目59項;第二，取消醫用耗材加成。取消可單獨收費醫用耗材加成政策，實行零差率銷售。第三，騰空間要求。引導各省級公立醫院著重向使用環節要空間，采用壓縮不必要藥品和醫用耗材使用量、控制不必要檢查檢驗等措施騰出空間。

為什么要開展這次醫療服務價格改革？醫療服務價格提高了，為什么老百姓的負擔、醫保基金的負擔總體不會增加？“醫療服務價格的政策議程如何構建”是理解該案例的關鍵之處，是哪些原因促使了醫療服務價格改革？本文將運用多源流模型對這一改革進行政策議程分析。

二、多源流模型分析框架

政策的制定是一個復雜的活動過程，它是由一系列功能活動或者環節構成。科布和愛爾德的垃圾桶模型將政策議程定義為：“那些被決策者選中或決策者感到必須對之采取行動的要求構成了政策議程”。金登在此基礎上深入研究，開發了多源流模型。金登認為：“一個項目被提上議程是由于在特定時刻匯合在一起的多種因素共同作用的結果，而并非它們中的一種或另一種因素單獨作用的結果”。這種共同作用也就是多源流理論所講的問題源流、政策源流和政治源流三者的連接與交匯。

問題流是指問題如何被認知，狀態如何被定義為問題;政策流是指知識與觀點的積累、相關專家提出政策方案的過程;政治流包括國民情緒、行政當局的變化、壓力集團的爭奪行為等。三條源流交匯的原因首先在于政策之窗的打開，政策之窗的打開為問題被提上議事日程或政策變遷提供了機會，因此政策之窗又被稱為機會之窗。政策建議的倡導者需要抓住并利用“政策之窗”開啟的機會促使自己的政策主張與問題流、政治流相結合，上升到政策議程，達到政策結果。多源流理論能夠揭示偶然的社會事件或政治事件開啟政治之窗的可能性，為我們提供了一種研究政策過程的新視角。

三、醫療服務價格改革的多源流模型分析

問題源流：由社會環境中的各種社會問題形成的，各種社會問題在四處漂流，并不是每一個問題都會被提上政策議程，如何引起決策者的注意取決于某個問題本身的特點。中國的醫療服務價格方面存在很多問題，主要有以下兩個方面。

醫務人員勞務價值和專家價值得不到體現，從醫人才短缺。長期以來，公立醫療機構收入中體現醫務人員勞務技術價值的醫療服務價格相對偏低。根據13家在杭省級醫院2018年收入構成看，藥品耗材、檢查檢驗的收入占七成，而真正體現醫務人員勞務價值和專家技術價值的醫療服務收入只占三成。這樣不僅造成藥品、耗材的浪費，而且對老百姓的健康也有不良影響。同時，醫生培養周期長、技術難度大、職業風險高，醫療服務價格低不利于吸引優秀的人才從醫。

醫療服務行業價格體系不合理，難以反映行業的資源配置。從各種收入情況來看，藥品的銷售是主要的盈利部分，其次是各種檢驗、檢查。從成本構成來看，藥品采購、耗材以及設備的采購也占據了絕大部分。這種不合理的價格體系形成了“以藥養醫”的特殊化行業現象。這些不規范的診療行為不利于形成良好的醫療行業運行機制，導致出現了重復檢查、開“大處方”等現象。最終，各類藥品及檢查費還是需要老百姓買單，加重了“看病難、看病貴”的難點.

政策源流：我國醫療服務價格制度的變遷路徑是由我國社會經濟發展狀況的客觀因素決定的。我國的醫療服務價格制度經過了嚴格管控的行政性管理階段、放權讓利的自主化改革階段、放管結合的規范化調整階段。20世紀50年代國家對公立醫院實行“全額管理、差額補助、結余上交”的財務管理制度，公立醫院作為政府部門對待。國家財政對低于成本的醫療服務價格足額補貼、醫療機構享受社會服務機構免交稅利的優惠，醫院經營基本能保持實際收支平衡。國家于1958年、1960年、1972年三次降低醫療服務收費標準，致使醫療收費標準過低，醫療機構虧損嚴重，導致了公立醫院醫療服務供給能力的下降。

1981年國務院第一次明確提出要改革醫療服務價格偏低的不合理狀況。1985年，國務院再次提出了要改變醫療服務價格偏低狀況，并首次針對不同種類的醫療服務價格調整做出了新的規定，允許由過去相對單一的醫療服務價格制度向多元化價格制度轉變。在2001年至2012年，國家對醫療服務價格前后三次進行了規范，主要體現在對過去醫療服務價格亂象進行“管”的特點。2009年頒布的《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》和2016年頒布的《推進醫療服務價格改革的意見》這兩個文件是新醫改政策實施后發布的專門涉及醫療服務價格調整的文件。并且這兩個文件都重視對于醫療服務價格的結構性調整，均強調推進醫療服務定價方式改革。

政治源流：政治流包括國民情緒、公眾輿論、權利分配格局、利益集團實力對比等因素，這些因素反映著政治形勢與政治背景等方面的情況。對于議程狀態有明顯的促進作用或者抑制作用。

伴隨著全國公立醫院改革的展開，黨的十八大五中全會提出，在實行醫療、醫保、醫藥“三醫”上下聯動，內外聯動，區域聯動，深化醫藥衛生體制改革，理順藥品價格和藥品服務價格，建設健康中國。理順醫療服務價格是新醫改的一個重要目標。醫療服務價格改革需要“看不見的手”市場和“看得見的手”政府共同作用，循序漸進推進改革。在此大環境下，醫療服務價格的改革勢在必行。百姓間廣泛流傳著一句話“手術刀不如剃頭刀”，可見醫療服務價格體系并沒有合理提現醫務人員的勞動價值。醫療行業作為擔任救死扶傷，保障人民健康的特殊行業，醫務人員的薪酬制度也應根據其自身規律和行業實際制定，優化工資結構，激發和調動醫務人員的積極性。

三源匯合：問題源流、政策源流、政治源流彼此獨立，當它們在某個關鍵時間點上匯合時，就打開了政策窗口。促使政策之窗開啟的主要因素有社會事件和政治事件。政策之窗打開，政策建議者要抓住機會，利用政策之窗的開啟促使自己的政策主張與問題源流、政治源流相結合，提升政策議程，達到政策效果。

推進醫療服務價格改革，是價格機制改革和深化醫藥衛生體制改革的重要內容。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，積極穩妥推進醫療服務價格改革，合理調整醫療服務價格，同步強化價格與醫療、醫保、醫藥等相關政策銜接聯動，逐步建立分類管理、動態調整、多方參與的價格形成機制。通過改革，將逐步建立一個符合中國醫療衛生特點的醫藥價格管理體系，促進醫療衛生事業健康發展。

四、結論

綜合以上的分析，醫療服務價格改革的政策議程符合多源流模型的發展模式。長期以來，醫療服務價格并不合理，此次改革是在問題源流、政策源流、政治源流三個源流在合適的時機匯合的情況下提出的。隨著經濟的快速發展和人民生活水平改善，百姓對于健康的關注度越來越高，對醫療需求不斷加強。政府意識到醫療服務改革是一個深層次，涉及面廣泛的問題，對于全社會都有密切相關的聯系。權衡各方利益，政府按照“控總量、騰空間、調結構、保銜接、強監管”的路徑，確保醫療機構良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加。這次改革可能造成部分病人費用增加，但長遠來看，可以規范診療行為，降低不合理用藥與耗材的使用，最終還是收益的。多源流理論能夠揭示偶然的社會事件或政治事件開啟政治之窗的可能性，為我們提供了公立醫院醫療服務價格改革這一政策過程的新視角。

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作者簡介：曹純晨（1991-），女，浙江嘉興人，本科，上海交通大學國際與公共事務學院2018級MPA研究生，助理統計師，統計方向。