福建省醫療控費實施效果評估

熊嘉鷺 黃瑩

摘要：本文選取我國16個省（市、自治區）的 2009 年到 2017年的年度數據，運用DID雙重差分模型評估福建省醫療控費政策的實施效果，并研究老齡化、人均GDP、健康意識等因素對于醫療費用的影響情況。結果顯示，福建省醫療控費政策使得人均醫療費用支出平均下降了43.61%，效果顯著。而人均GDP、衛生技術人員數、死亡率對居民醫療費用支出的增長有正向影響，老齡化、健康意識對其有負向影響。

關鍵詞：醫療控費;DID雙重差分;政策評估

引言：

健康是人力資本組成部分[1]，因而居民健康對于社會發展舉足輕重，而醫療保健服務作為維持居民健康中一個必不可少的環節卻因其費用過高成為長期困擾大眾的一個問題。為了解決民眾“看病難，看病貴”的問題，我國自2009年推出新醫改以來不斷加強加深對現有醫療體系的改革。由于醫療費用增長的原因是多方面的，因而國內外學者都試圖找出影響醫療費用增長的相關因素，大多數學者認為有藥價過高、人口老齡化、醫療技術水平提高、居民收入增加等因素。其中，朱恒鵬（2007） 著眼于醫療費用的定價機制，從我國醫療制度和藥品定價的歷史源頭，闡述我國醫療費用的過高產生的原因。[2]Thomas Longdena，Chun Yee Wong等學者（2018）研究指出一般而言健康狀況較差與高成本醫療的相關性較高，雖然現實中存在持續高成本的患者數量相對較少，但該組患者占總費用的比例較高，且藥品是最持久的高成本醫療保健類別。[3]此外，一般認為人口老齡化會對醫療費用的增長起到正向的作用，但不同學者通過研究得出了不一樣的認識，何平平（2016）指出人口老齡化對我國醫療費用增長的影響明顯低于經濟增長的作用，[4]而黃成禮（2004）在《人口因素與衛生費用的關系》則指出隨著死亡年齡的提高，老齡化有可能會對衛生費用起到降低的作用。[5]

而福建省作為全國深化醫改的首批省份與城市，于2012年前后實施了藥品零差率銷售，首開先河推行醫院院長、醫生（技師）年薪制以及建立分級診療制度等一系列創新性的醫療費用改革措施。在2019年之際，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組印發了《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫藥衛生體制改革經驗“”的通知》（以下簡稱“通知”），將福建省和三明市作為醫療改革的榜樣，推行其醫改措施，側面證明了福建省醫改的成功。然而，就目前文獻而言，鮮有針對福建省實施深化醫改政策的效果的實證研究。因而，本文旨在研究福建實施的醫療改革措施對于醫療費用控制效果并研究影響醫療費用的相關因素。

一、指標選取以及變量說明

本文在考慮數據完整性以及發展成熟度等因素后，剔除了數據缺失較多的省份，最后選取我國16個省份 2009 年到 2017年的年度數據，并將福建省作為實驗組，其他省份作為對照組。文中所選數據均來國家統計局，變量說明見表1。

（一）被解釋變量

以各省（市、自治區）的醫療費用支出為解釋變量，為消除人口增長對推動醫療費用上漲的因素的影響，采用人均量。

（二）核心解釋變量

本文主要考察福建省的醫療控費政策實施情況，因此將福建省作為處理組，其余15個省份為對照組;以“通知”中政策在福建省實施年份2012年為政策實施分界，將2009-2011年定義為政策實施前時間，將 2012 年-2017 年定義為政策實施后時間。

（三）控制變量

1、人均GDP。基于消除人口因素和通貨膨脹對居民收入的影響，采用各省（市、自治區）的人均GDP，用以考察國民經濟水平增長對建省醫療費用增長的具體影響程度。

2、人口老齡化水平。一般認為，人口老齡化會引起醫療服務需求大幅增加，從而拉動醫療費用迅速增長，因為老年人具有體質弱、易患病的特點，因此老年人的疾病發病率、就診率、住院率會遠遠超過其他年齡組。但現有文獻中也有的學者通過研究發現老齡化有可能會使得衛生費用降低，因而該指標對醫療費用的影響情況需通過后文實證來進行驗證。

3、死亡率。死亡率高的疾病在前期治療中會花費高額的醫療費用，因而對醫療費用支出的增加有正向的作用。此外，死亡率還是衡量醫療技術水平的一個重要因素。

4、健康意識。隨著人們的健康意識不斷提高，人們患病就醫時，會在自己資金允許范圍內尋找資質更好的醫生，購買更好更貴藥品，因而這也可能是使得醫療費用增加的一個因素。但同時由于健康意識的提高會帶動健康檢查人數的增加，健康檢查對于疾病的預防有積極的作用，因此也有可能使得醫療費用下降。由于健康意識難以量化，因此本文使用健康檢查人數作為衡量健康意識的指標來研究健康意識是從什么方向影響醫療費用。

5、萬人口衛生技術人員數。醫生人數的增加，提高了醫院的人力成本，醫院為了維持原有的利潤水平或者提高利潤，在醫療需求既定的條件下，只能通過提高服務價格來彌補，這間接導致了醫療費用的增加。此外健康中國戰略提出“提高醫療的服務價格，強調要體現醫生的價值”的措施，這也直接導致了醫療費用的增加。

二、實證分析

（一）福建省醫療改革影響效應評估模型——基于DID模型的評估

1.模型構建

構建雙重差分模型，如（1）所示：

2.模型結果

本文使用Stata軟件進行雙重差分法分析福建省醫改政策的實施對人均醫療保健支出的影響情況，結果見表1。根據回歸結果（1）顯示，交互項du * dt的系數為-.4361，在5%與1%的水平下顯著，結果顯示福建省的醫改政策促使人均醫療保健支出下降了43.61%，因此該醫改政策對于醫療費用的控制有顯著的正向作用。此外，根據DID模型結果顯示控制變量中的人均GDP、每萬人技術人員數量、死亡率、醫療機構床位數等因素推動了醫療費用的上漲，其中人均GDP的影響最為顯著，這可能是因為人均GDP的增加帶動了相關醫療技術的發展且在一定程度上增加了居民能夠在醫療方面的消費能力;而健康檢查與老齡化對于醫療費用控制有一定的正向作用。健康檢查人數的增多能夠降低人均醫療費的結論說明健康檢查在一定程度上能夠做到預防大病的效果。而本文通過模型回歸得到了與一般認識相反的結果——老齡化對醫療費用的有控制的作用，這可能是因為“健康水平的變化影響著人口老齡化對衛生費用帶來的影響， 例如， 死亡前醫療費用變化所致的下降作用， 會在一定程度上抵消人口老齡化帶來的增長。”[]

根據結果（2）的結果可知，自福建省2012年開始實施深化醫改后醫療控費的效果較為顯著，對醫療費用起到41.96%的控制作用，隨后一年控費政策效果達到高峰（-44.97%），而2014-2017年間控費的效果分別為-43.47%，-36.94%，-40.04%，-41.46%。由此可知，福建省的深化醫改政策對醫療費用的控制的作用效果存在一定的上下波動福建省的深化醫改在一實施就能取得如此成效，原因可能是由于實行了“藥品零差價”政策，藥品費用一直以來是患者在就醫以及康復過程中一大支出，因而針對醫藥費用的改革使得在當年以及2013年的人均衛生費用的下降。之后，由于藥品價格持續處在“零差率”的水平上，加上一些政策由于過于創新大膽而無法迅速完整實施，因而政策效應會有所降低。此外，福建省的其他改革措施的實施需要一個階段的適應與調整，因而可能是造成隨后幾年政策效應波動的原因之一。

（二）穩健性檢驗

1.平行趨勢檢驗

平行趨勢檢驗為本位最為關鍵的檢驗，它是DID雙重差分模型能夠進行的前提條件，它檢驗了研究對象在實施政策前具有可比性。本文參照呂越、陸毅等人（2019）的論文使用的研究方法，通過Stata軟件對數據進行該檢驗，得到圖1的結果，由結果可知did系數在政策前在0上附近波動，而政策后兩年系數顯著為負，但很快又回到0附近，這說明實驗組和控制組的確是可以進行比較的。

2.安慰劑檢驗

此外，為了保證控制組不受到醫療控費政策的影響，本文加入安慰劑對模型結果進行進一步的檢驗。假設對照組受到政策影響，并生成交互項did1，進行性回歸，結果顯示did1的系數為 0.4147（0.59），此時交互項did系數不顯著，證明了控制組不受到政策的影響，因此DID雙重差分模型結果可靠。

圖1 平行趨勢檢驗結果

三、主要結論與政策建議

本文將實施醫費用控制政策作為一個準自然實驗，選取了2009-2017年全國18個省（市、自治區）的面板數據，通過構建了DID雙重差分模型，探究醫療控費政策對醫療費用的影響，來評估我國醫療控費政策的效果，并且進行了穩健性檢驗，得出以下結論：第一，福建省醫療控費政策對醫療費用有控制作用，降低了居民醫療費用支出，并且在政策實施的當年就有顯著效果。第二，醫療控費政策使得居民醫療費用支出平均下降43.61%，而動態影響方面，2012-2017年居民醫療費用支出的控制也有顯著的成效，但控制效果在43%左右波動，因此若要更進一步對醫療費用進行控制則可能需要增加新的醫療改革政策;第三，人均GDP、衛生技術人員數、死亡率對居民醫療費用支出有正向影響，而老齡化、健康意識有負向影響。盡管人均GDP、衛生技術人員數會使得居民醫療費用支出增加，但都屬于較為合理性的增加，其中居民醫療費用支出隨著人均GDP的增加而增加在一定程度上能反應人們對更好的醫療的追求;而強調衛生技術人員的服務價值能夠更好的推動衛生人員為居民提供更好的醫療服務。

為更好的推進我國醫療控費政策的實施以及醫療改革，本文基于DID實證結果、實證中政策內容以及相關文獻的閱讀，提出以下建議：第一，健全藥品供應保障制度，優化供應鏈，持續監控藥品價格。第二，加強健康意識宣傳，提高居民健康意識，以及加強預防保健工作。第三，在全國積極推行福建省實施的已有成效的醫療控費的同時還應該結合地區的特點進行修改。

參考文獻：

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[4]黃成禮.人口因素與衛生費用的關系[J].人口研究，2004（03）：24-30

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[10]郭有德. 復旦大學. R197.32. 醫療費用上漲原因及控制對策研究，Chinese Health Resources，2005.1-2.

作者簡介：

熊嘉鷺（1999-02），女，江西豐城人，華僑大學經濟與金融學院經濟學專業， 本科生。

黃瑩（1999-10），女，福建泉州人，華僑大學經濟與金融學院經濟學專業， 本科生。