復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院完全植入式靜脈輸液港植入與維護(hù)規(guī)范(v1.2020)

周 荻， 葛 峰*， 繆長(zhǎng)虹， 陳怡雯， 陳 偉， 方 芳， 姚敏敏， 李世超， 鄭 崢， 倉(cāng) 靜*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032

完全植入式靜脈輸液港(totally implantable-access port，TIAP)自20世紀(jì)80年代就已廣泛應(yīng)用于臨床。其類(lèi)型眾多，如Port-a-Cath、BardPort、PowerPort、Infuse-a-Port、Mediport等，共同特點(diǎn)是在皮下植入注射座或儲(chǔ)液囊，連接置入中心靜脈的導(dǎo)管，建立長(zhǎng)期血管通路，以發(fā)揮類(lèi)似港口的作用，故稱(chēng)“輸液港”[1]。因其使用方便、感染風(fēng)險(xiǎn)低、維護(hù)簡(jiǎn)單、使用期限長(zhǎng)且美觀，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于需要長(zhǎng)期或多次重復(fù)給藥以及化療藥物輸注的患者。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科靜脈輸液港團(tuán)隊(duì)在TIAP的植入和維護(hù)方面積累17年過(guò)萬(wàn)例的臨床經(jīng)驗(yàn)，并參考國(guó)內(nèi)外的最新指南和專(zhuān)家共識(shí)[2-3]，制定了《復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院完全植入式靜脈輸液港植入與維護(hù)規(guī)范(v1.2020)》，以加強(qiáng)對(duì)本中心植入靜脈輸液港患者的同質(zhì)化管理，并與同行分享經(jīng)驗(yàn)。

1 靜脈輸液港植入的目的和適應(yīng)證

安全可靠的中心靜脈通路是護(hù)理住院患者及長(zhǎng)時(shí)間門(mén)診治療的基石。患者需要中心靜脈通路的適應(yīng)證包括持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、困難的外周靜脈通路或長(zhǎng)期靜脈治療(如抗菌治療、液體治療、高營(yíng)養(yǎng)液輸注和化療)。臨床上有多種中心靜脈設(shè)備可供使用，每種都有相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)勢(shì)。TIAP是一種可長(zhǎng)期使用、采用中心靜脈穿刺入路且完全植入的隧道式中心靜脈通路設(shè)備。

對(duì)于預(yù)期治療持續(xù)時(shí)間<14 d且外周靜脈條件良好的患者，選用外周靜脈導(dǎo)管比中心靜脈導(dǎo)管更適合。當(dāng)需要中心靜脈通路時(shí)，可根據(jù)治療時(shí)間選用不同類(lèi)型的中心靜脈裝置。(1)緊急通路：大口徑外周靜脈通路、非隧道單腔中心靜脈通路及骨內(nèi)注射裝置；(2)中期通路(14 d至3個(gè)月)：隧道式中心靜脈通路(centrally inserted central catheters, CICCs)或外周靜脈通路(peripherally-inserted central catheters, PICCs)；(3)長(zhǎng)期使用(3個(gè)月以上)：TIAP[4-5]。

TIAP的優(yōu)點(diǎn)是將導(dǎo)管和港體完全置于皮膚組織之下，是半永久性的，如出現(xiàn)并發(fā)癥，不再需要該裝置(例如完成化療)，或患者無(wú)法耐受時(shí)可隨時(shí)移除該裝置。PICCs也可通過(guò)隧道連接到植入的港體上，但比CICCs使用時(shí)間短，血栓風(fēng)險(xiǎn)大，在本中心不作為推薦。

2 TIAP的禁忌證

TIAP的禁忌證是相對(duì)的，取決于建立靜脈通路的緊迫性和可替代性。中、重度凝血功能障礙是中心靜脈置管的相對(duì)禁忌證，但凝血病的嚴(yán)重程度并不能預(yù)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)，建議有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作。有研究[6]表明，血小板計(jì)數(shù)大于20×109/L和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)<3.0時(shí)，無(wú)需進(jìn)行預(yù)處理逆轉(zhuǎn)。對(duì)于嚴(yán)重的凝血病，血小板計(jì)數(shù)小于20×109/L和INR>3.0時(shí)，提倡在時(shí)間允許的情況下提前輸注血制品(如血小板、新鮮冰凍血漿或/和凝血酶原復(fù)合物等)進(jìn)行逆轉(zhuǎn)。

3 置港部位及TIAP規(guī)格的選擇

對(duì)于成人患者，港體最常被置于上胸部(胸壁港)，上臂、腹壁和下肢也可作為放置部位[7]。推薦胸壁港港體放置于胸大肌淺筋膜層，囊袋大小應(yīng)以剛好容納港體為宜，厚度為0.5～1 cm。囊袋部位應(yīng)選擇平坦、不易受到擠壓和摩擦的部位，同時(shí)避開(kāi)接受過(guò)放療、腫瘤侵犯的皮膚及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域，并盡量顧及患者的隱私和美觀要求。其他置港部位可作為無(wú)法植入胸壁港或?qū)δ掖恢糜刑厥庖蟮幕颊叩奶娲x擇，較常用的是上臂港(除接受過(guò)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者外)。上臂港港體應(yīng)置于上臂偏內(nèi)側(cè)，囊袋切口距離肘關(guān)節(jié)肱骨內(nèi)上髁7 cm以上，建議采用皮下短隧道。

TIAP港體大小選擇應(yīng)充分考慮到患者皮下組織厚度，并方便護(hù)士觸摸插針。對(duì)消瘦患者應(yīng)選擇小型港體，以減輕囊袋皮膚張力。在滿(mǎn)足正常使用需求前提下，應(yīng)選擇更細(xì)的導(dǎo)管。根據(jù)臨床需求，有單腔港體和雙腔港體可供選擇，但因?qū)Ч芮坏臄?shù)目是導(dǎo)管相關(guān)性感染和血栓并發(fā)癥的重要相關(guān)指標(biāo)，因此臨床上建議選擇所需管腔數(shù)量最少的導(dǎo)管和港體[8]。

使用時(shí)將專(zhuān)用的經(jīng)皮穿刺針通過(guò)皮膚進(jìn)入港體的自密封隔膜與港體連接，而決定TIAP輸液速度的是穿刺針的孔徑，該孔徑一般小于連接港體的中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑。

4 靜脈穿刺入路選擇和引導(dǎo)方法

中心靜脈導(dǎo)管可通過(guò)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈或股靜脈穿刺置入。穿刺部位和入路的選擇通常取決于患者的臨床情況和操作者的偏好。最佳位置取決于操作者經(jīng)驗(yàn)、患者解剖(如已知的靜脈阻塞、淋巴水腫)和臨床放置風(fēng)險(xiǎn)(如凝血功能異常、肺部疾病)[9]。掌握多個(gè)解剖部位(鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、腋靜脈)的入路技術(shù)對(duì)滿(mǎn)足患者需求、確保穿刺成功率和患者安全非常重要。操作人員的穿刺經(jīng)驗(yàn)和超聲引導(dǎo)技術(shù)對(duì)提高穿刺成功率、降低機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要[10]。

穿刺部位應(yīng)選擇沒(méi)有被污染或不會(huì)被潛在污染的區(qū)域(如燒傷或受感染的皮膚、氣管切開(kāi)術(shù)或開(kāi)放性手術(shù)傷口附近)。局部解剖改變(如既往鎖骨骨折)、之前多次穿刺所致的瘢痕及其他中心靜脈導(dǎo)管或設(shè)備的存在(如起搏器或內(nèi)置除顫器)與較高的穿刺失敗率、位置不良率、心律失常以及其他并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)[11-12]。因此，如有替代性的穿刺部位，應(yīng)盡量避開(kāi)這些部位。若患者有明顯的單側(cè)肺部疾病，穿刺部位應(yīng)選擇肺部疾病側(cè)，以防發(fā)生穿刺相關(guān)氣胸時(shí)引起呼吸失代償。不同的解剖部位穿刺和入路均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)不同的偏好進(jìn)行選擇。推薦在超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺置管，可大大降低穿刺相關(guān)的機(jī)械并發(fā)癥。

我院最常用的是超聲引導(dǎo)下鎖骨下區(qū)腋靜脈改良穿刺技術(shù)。患者入室后取平臥位，連接心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)患者臨床病情和解剖部位選擇相應(yīng)的穿刺部位，首選右側(cè)鎖骨下區(qū)胸部。消毒鋪巾，高頻超聲探頭覆蓋無(wú)菌套。探頭首先在鎖骨下位置短軸定位腋動(dòng)脈和腋靜脈(圖1A)。探頭從短軸切面旋轉(zhuǎn)90°至腋靜脈長(zhǎng)軸切面，在這個(gè)切面中可看到一段腋靜脈，腋動(dòng)脈有時(shí)也可以出現(xiàn)在同一個(gè)切面中(圖1B)。探頭的側(cè)緣從腋靜脈的長(zhǎng)軸方向向患者頭部旋轉(zhuǎn)45°，探頭長(zhǎng)軸基本與鎖骨平行，該超聲圖像就是腋靜脈和腋動(dòng)脈的斜軸切面(圖1C)。該切面中，腋靜脈的最大直徑和橫截面比短軸和長(zhǎng)軸切面都要大，作為腋靜脈穿刺針的平面內(nèi)切面。在超聲導(dǎo)引下，1%利多卡因逐層浸潤(rùn)皮膚和皮下組織局麻，靜脈穿刺針在斜軸切面中實(shí)施穿刺，超聲圖像實(shí)時(shí)顯示整根穿刺針的穿刺路線(xiàn)，包括針尖位置(圖2A)。穿刺針在行進(jìn)過(guò)程中帶適度負(fù)壓，并密切關(guān)注針尖位置，避免誤入腋動(dòng)脈；一旦針尖進(jìn)入腋靜脈，針筒能通暢地回抽到暗紅色的靜脈血。固定好穿刺針，并置入導(dǎo)絲，退出穿刺針。超聲探頭在鎖骨上窩檢查導(dǎo)引鋼絲的位置(圖2B)，導(dǎo)絲影應(yīng)出現(xiàn)在鎖骨下靜脈中(圖2C)，若導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，應(yīng)在超聲引導(dǎo)下調(diào)整其方向。隨后置入導(dǎo)管，在同側(cè)胸部穿刺點(diǎn)內(nèi)側(cè)切開(kāi)，胸大肌筋膜表面制作囊袋，最后確定導(dǎo)管保留長(zhǎng)度(一般為16～18 cm)，導(dǎo)管與港體連接，并整體植入囊袋中，關(guān)閉切口[13]。觀察30 min后，如患者無(wú)不適可送離或送出手術(shù)室。

圖1 鎖骨下腋靜脈超聲圖像和探頭位置

圖2 實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下的腋靜脈穿刺

5 導(dǎo)管末端位置

可通過(guò)胸片、透視、超聲、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和腔內(nèi)心電圖等一種或多種方法來(lái)確認(rèn)導(dǎo)管尖端的適當(dāng)位置。最常用的是術(shù)中或術(shù)后胸片或透視，檢查導(dǎo)管行程，不可彎曲和反折，末端位置應(yīng)位于上腔靜脈與右心房連接處、心包反折上方。X線(xiàn)的定位方法是導(dǎo)管尖端位于氣管隆突下方3～5 cm或2.4個(gè)椎體[14]。確定導(dǎo)管位置和深度后，對(duì)患者才可開(kāi)始使用導(dǎo)管。

6 TIAP常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，如患者有繼續(xù)使用的需求，應(yīng)采取相關(guān)措施盡量保留TIAP。如治療措施無(wú)效或患者無(wú)繼續(xù)使用的需求，應(yīng)及時(shí)取出TIAP。

6.1 感 染 輸液港相關(guān)感染是嚴(yán)重影響TIAP使用壽命的并發(fā)癥，包括皮膚、隧道、囊袋及輸液港相關(guān)血行感染(port-related bloodstream infection, PRBSI)。當(dāng)出現(xiàn)感染癥狀時(shí)，應(yīng)暫停TIAP使用和維護(hù)，對(duì)皮膚滲液、港體內(nèi)液體和外周血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。如僅是皮膚、囊袋和隧道感染，應(yīng)給予局部清創(chuàng)和抗感染治療。如囊袋、皮膚已破損，待局部感染控制后，可就近轉(zhuǎn)移港體，另做囊袋，并將原囊袋縫合。

若出現(xiàn)以下情況，建議移除TIAP，并進(jìn)行全身抗生素治療。(1)由金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、耐藥革蘭陰性桿菌或念珠菌引起的感染；(2)膿毒血癥；(3)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(4)同時(shí)存在心內(nèi)膜炎或轉(zhuǎn)移性感染跡象；(5)存在化膿性血栓性靜脈炎；(6)經(jīng)適當(dāng)抗菌治療72 h后仍有持續(xù)性菌血癥[15]。如暫時(shí)無(wú)法移除，應(yīng)及早決定行導(dǎo)管和港體搶救(catheter and port salvage，CPS)。CPS是指在治療PRBSI時(shí)保留導(dǎo)管和港體，適應(yīng)證包括需要長(zhǎng)期血管內(nèi)裝置、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、病原體的毒性較低、沒(méi)有相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于符合條件需要移除TIAP的患者，不應(yīng)嘗試CPS。如嘗試CPS，建議除全身抗菌治療外，還進(jìn)行“抗生素鎖治療”(antibiotic lock therapy, ALT)。ALT是指將濃縮的抗生素(達(dá)到足以殺死導(dǎo)管生物膜內(nèi)細(xì)菌的藥物濃度)溶液注入管腔內(nèi)。在抗生素溶液中加入抗凝劑可能有助于抗生素滲透到微生物生物膜中[16]。ALT溶液應(yīng)以感染菌的敏感性、有效停留時(shí)間和患者個(gè)體因素為指導(dǎo)。用于ALT治療的常用抗生素包括萬(wàn)古霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶和慶大霉素等，藥物選擇和劑量見(jiàn)表1[17]，并建議無(wú)禁忌證時(shí)在ALT溶液中加入肝素。ALT溶液應(yīng)在無(wú)菌條件下制備，注入前即在無(wú)菌針筒中將所需溶液混合，容量應(yīng)足以在TIAP不使用時(shí)填充和停留在導(dǎo)管和港體腔內(nèi)。ALT應(yīng)至少注射1次/d，至少持續(xù)2 h[18]。在停藥時(shí)間結(jié)束或需要交替使用導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)抽出ALT溶液(不要沖入靜脈)并丟棄，以避免全身暴露于抗生素和抗凝劑中。ALT治療PRBSI的潛在副作用包括溶液內(nèi)藥物相關(guān)的全身毒性、抗生素耐藥和繼發(fā)性念珠菌病，但很少見(jiàn)。ALT雖不作為預(yù)防PRBSI的常規(guī)措施，但建議在長(zhǎng)期留置導(dǎo)管和有反復(fù)發(fā)生PRBSI病史的患者中作為預(yù)防措施，抗生素選擇的依據(jù)為先前的微生物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果。“乙醇鎖”可能是預(yù)防PRBSI的“抗生素鎖”的替代品，但仍需臨床數(shù)據(jù)支持，本中心無(wú)相關(guān)使用經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)于因PRBSI已移除TIAP的患者，應(yīng)在再次植入TIAP或其他中心靜脈導(dǎo)管前至少進(jìn)行2～3 d的抗生素治療。再次植入時(shí)，患者血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)穩(wěn)定，血培養(yǎng)陰性至少48～72 h(念珠菌病至少5 d)，無(wú)血行感染后遺癥。

表1 ALT藥物選擇和藥物濃度

6.2 TIAP相關(guān)血栓形成 靜脈導(dǎo)管引起靜脈內(nèi)皮損傷和靜脈壁炎癥，可導(dǎo)致置管靜脈內(nèi)血栓形成，腫瘤患者中發(fā)生率可高達(dá)60%[19]，分為無(wú)癥狀和有癥狀，其中無(wú)癥狀者占75%[20]。無(wú)癥狀患者多為檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，有癥狀患者出現(xiàn)靜脈炎癥和阻塞相應(yīng)的臨床癥狀，如置管部位或同側(cè)上肢不適、同側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，顏面或頸部疼痛、腫脹、充血，體征包括頸部、上肢或胸部可見(jiàn)靜脈網(wǎng)，置管部位和肢體出現(xiàn)腫脹、發(fā)熱、紅斑、壓痛和水腫，觸摸到沿靜脈走行的硬結(jié)伴疼痛，但要注意與局部腫瘤浸潤(rùn)、惡性淋巴結(jié)腫大和骨轉(zhuǎn)移相鑒別。還需警惕肺栓塞和神經(jīng)系統(tǒng)栓塞的可能。

TIAP相關(guān)血栓的危險(xiǎn)因素包括導(dǎo)管相關(guān)因素(如導(dǎo)管位置不良、導(dǎo)管粗細(xì)不合適)，血栓形成前狀態(tài)(先天性或后天性)、激素治療以及輸注刺激性藥物。診斷方法與原發(fā)性上肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)形成的診斷相似，但更強(qiáng)調(diào)采用無(wú)創(chuàng)方法，推薦加壓超聲作為首選診斷方法，并結(jié)合D-二聚體檢測(cè)，必要時(shí)可行磁共振成像和/或靜脈造影。加壓超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈加壓不變形，異常血流和可見(jiàn)的腔內(nèi)血栓是診斷血栓形成的主要標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查完全正常可排除DVT。由于胸骨和鎖骨的遮擋，超聲無(wú)法清晰顯示靜脈段，若高度懷疑血栓形成，則需要額外的影像學(xué)檢查。

對(duì)有癥狀的TIAP相關(guān)血栓患者，治療的目標(biāo)包括減輕癥狀，最大限度降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，并盡可能保留導(dǎo)管和港體。靜脈炎所致不適的治療包括肢體抬高、熱/冷敷和口服非甾體類(lèi)抗炎藥。若導(dǎo)管功能正常、尖端位置合適且臨床仍需使用，輸液港可以原位保留并開(kāi)始抗凝治療。以緩解急性癥狀和防止栓塞為目的的抗凝治療是TIAP相關(guān)血栓形成治療的基石，不建議將溶栓作為一線(xiàn)治療。

抗凝治療分為初始抗凝(前10 d)和長(zhǎng)期抗凝(第11天至3個(gè)月或以上)2個(gè)階段。初始抗凝藥物的選擇包括皮下低分子肝素、皮下磺達(dá)肝素，口服凝血因子X(jué)a抑制劑利伐沙班或普通肝素。華法林不能作為DVT的初始抗凝藥單獨(dú)使用(因?yàn)榫S生素K依賴(lài)性凝血因子的消耗需要時(shí)間)。初始抗凝方案列舉如下。(1)低分子肝素重疊華法林(雙重治療)；(2)使用低分子肝素進(jìn)行預(yù)治療，然后使用達(dá)比加群或依多沙班(雙重治療)；(3)利伐沙班或阿哌沙班(單一治療，不需要肝素預(yù)治療)。長(zhǎng)期抗凝可選擇口服或皮下：(1)口服抗凝藥包括Xa因子抑制劑(利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班)、凝血酶抑制劑(達(dá)比加群)和維生素K拮抗劑(華法林)；(2)皮下抗凝藥包括低分子肝素和磺達(dá)肝素。所有抗凝藥物的選擇應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、出血的風(fēng)險(xiǎn)、患者合并癥、成本和便利性等因素綜合考量(表2)[21]。經(jīng)治療后癥狀有緩解并仍需繼續(xù)使用導(dǎo)管者，應(yīng)持續(xù)治療至取出TIAP或不短于3個(gè)月；如治療后患者癥狀無(wú)緩解，或無(wú)導(dǎo)管使用需求，應(yīng)取出TIAP，并繼續(xù)抗凝治療至少3個(gè)月。

無(wú)癥狀TIAP相關(guān)血栓形成的治療比有癥狀血栓的治療更具爭(zhēng)議性，無(wú)法確定上肢血栓是否與下肢血栓有相同的栓塞風(fēng)險(xiǎn)。考慮到無(wú)癥狀的上肢DVT可導(dǎo)致鎖骨下靜脈永久性阻塞，并可能干擾以后的導(dǎo)管再次植入，因此建議血栓負(fù)荷量大的患者，即使無(wú)癥狀，也應(yīng)抗凝治療，方法同上。

6.3 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)為從港體中推注和抽回血障礙，阻塞原因可能是血栓形成(60%)，也可能是機(jī)械性的(40%)，如導(dǎo)管內(nèi)扭曲、夾閉綜合征、縫合過(guò)緊、導(dǎo)管尖端緊貼血管壁、注入藥物沉淀或脂質(zhì)殘留。僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以確定原因，需通過(guò)X線(xiàn)平片(檢測(cè)明顯的錯(cuò)位和扭曲)、超聲(檢測(cè)多普勒血流改變或可見(jiàn)血栓)或?qū)Ч軆?nèi)注射造影劑來(lái)進(jìn)行放射學(xué)評(píng)估[22]。

表2 抗凝藥物的選擇和影響

阻塞性血栓通常不起源于管腔，而起源于包裹導(dǎo)管尖端的“纖維蛋白鞘”。纖維蛋白鞘是靜脈壁對(duì)導(dǎo)管尖端的自然反應(yīng)，隨著時(shí)間的推移幾乎所有的導(dǎo)管都會(huì)出現(xiàn)這種現(xiàn)象。所形成的纖維蛋白鞘在導(dǎo)管尖端構(gòu)成一個(gè)單向閥，使得血液無(wú)法從導(dǎo)管中回抽出，但不影響通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行液體輸注，該現(xiàn)象稱(chēng)為“球閥效應(yīng)”或“回抽阻塞”。隨著血栓在導(dǎo)管周?chē)男纬珊驮龃螅罱K導(dǎo)致輸注和回抽的雙向阻塞，靜脈造影時(shí)可見(jiàn)導(dǎo)管所在位置仍有管狀鞘樣影像的造影劑滯留。在排除機(jī)械性導(dǎo)管阻塞后，常用的處理方法是導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療(須排除溶栓禁忌證)。常用藥物有尿激酶、鏈激酶和阿替普酶(rt-PA)。具體方法：尿激酶5 000～10 000 U/mL或rt-PA 1 mg/mL，以略大于TIAP容積量注射于TIAP中，正壓封管，30～120 min后抽出，重復(fù)上述步驟至導(dǎo)管阻塞解除。若導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療無(wú)效，可考慮更換導(dǎo)管或通過(guò)抓捕器經(jīng)股靜脈途徑拉出血栓和纖維蛋白鞘。

導(dǎo)管夾閉綜合征是指導(dǎo)管經(jīng)第1肋骨和鎖骨間的縫隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)，受到第1肋骨和鎖骨的擠壓而產(chǎn)生狹窄或被夾閉，從而影響輸液，嚴(yán)重時(shí)造成導(dǎo)管破裂或斷裂。此類(lèi)機(jī)械性導(dǎo)管阻塞的原因還包括導(dǎo)管扭曲、縫合過(guò)緊、導(dǎo)管尖端位置不良等，可通過(guò)調(diào)整患者體位、手術(shù)和改變靜脈穿刺點(diǎn)來(lái)解決。

6.4 導(dǎo)管末端移位 TIAP使用過(guò)程中發(fā)生的導(dǎo)管末端移位，導(dǎo)管不在上腔靜脈中，而移位至其他靜脈的主要原因：導(dǎo)管置入上腔靜脈深度不夠、手臂和肩膀劇烈活動(dòng)、患者反復(fù)嘔吐和劇烈咳嗽等。導(dǎo)管末端移位可引起血栓、纖維蛋白鞘等并發(fā)癥，影響導(dǎo)管功能，需盡快調(diào)整。方法為手術(shù)切開(kāi)，并在超聲或X線(xiàn)引導(dǎo)下將導(dǎo)管調(diào)整至上腔靜脈內(nèi)。

6.5 港體翻轉(zhuǎn) 輸液港港體在囊袋內(nèi)翻轉(zhuǎn)主要原因?yàn)槟掖谱鬟^(guò)大及患者術(shù)后手臂和肩膀活動(dòng)劇烈。處理方法為先嘗試體表手法復(fù)位，如失敗，則需手術(shù)切開(kāi)，調(diào)整港體位置和囊袋大小。

6.6 導(dǎo)管破損或斷裂 導(dǎo)管破損或斷裂的原因如下。(1)夾閉綜合征；(2)不確定的外力，常見(jiàn)斷裂處為跨越鎖骨前方的皮下隧道部位和導(dǎo)管反折處；(3)使用小管徑注射器高壓注射；(4)導(dǎo)管與港體連接處破損和成角，長(zhǎng)期慢性受力。導(dǎo)管破裂后多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，在輸液港維護(hù)或使用時(shí)出現(xiàn)囊袋和導(dǎo)管走行區(qū)域脹痛、發(fā)涼，回抽不到血液，部分患者出現(xiàn)心悸、心律失常等癥狀。部分患者也可能無(wú)癥狀，僅在胸部攝片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。斷裂的導(dǎo)管最常脫落至上腔靜脈和右心房，也可至右心室、肺動(dòng)脈等處，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心肌穿孔、血栓形成甚至肺假性動(dòng)脈瘤。胸部X線(xiàn)平片是最常用的診斷方法，如懷疑導(dǎo)管破損應(yīng)行血管造影，可見(jiàn)造影劑從導(dǎo)管破裂處外滲。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管破損應(yīng)立即手術(shù)取出導(dǎo)管，避免導(dǎo)管進(jìn)一步斷裂。如已經(jīng)出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂脫落，需在X線(xiàn)透視下通過(guò)抓捕器將其取出[2]。

7 TIAP規(guī)范化維護(hù)

7.1 物品準(zhǔn)備 換藥包、治療盤(pán)、無(wú)菌巾、洞巾、PORT專(zhuān)用無(wú)損針(18～20 G)、2%葡萄糖酸氯己定醇溶液、75%乙醇棉片、透明敷料、絲綢膠帶、無(wú)針輸液接頭、無(wú)菌手套2副、10 mL注射器2副、生理鹽水、肝素鈉稀釋液(濃度100 U/mL)、免洗手消毒凝膠、醫(yī)用垃圾桶。

7.2 穿刺 穿刺時(shí)應(yīng)遵循無(wú)菌操作常規(guī), 并采用無(wú)損傷針，每個(gè)港體可插入專(zhuān)用無(wú)損傷針3 000次(2～5年)。根據(jù)所需輸液性質(zhì)、患者體型及港體的放置深度，選擇合適型號(hào)(18～20 G)的無(wú)損傷針。穿刺時(shí)先打開(kāi)所有外包裝于無(wú)菌盤(pán)中，然后佩戴無(wú)菌手套，并預(yù)充無(wú)針輸液接頭與無(wú)損傷針。用2%葡萄糖酸氯己定醇溶液消毒注射部位3次, 消毒范圍足夠，并充分待干。使用洞巾建立穿刺無(wú)菌屏障，更換無(wú)菌手套后進(jìn)行穿刺點(diǎn)定位，一手以拇指、食指和中指固定注射座。囑患者深呼吸屏氣后，將無(wú)損傷針刺入注射座中心部位，直到針頭觸及儲(chǔ)液槽的底部。動(dòng)作應(yīng)輕柔，穿刺后不要移動(dòng)針頭，以免損傷泵體[23]。回抽注射器見(jiàn)回血后夾管，將抽出的2～3 mL回血棄去，用不少于10 mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_管、正壓夾閉拇指夾，連接無(wú)針輸液接頭。無(wú)損傷針外用敷料固定，并用絲綢膠帶做雙層固定，膠帶上需注明穿刺的時(shí)間和操作者姓名，無(wú)損傷針最長(zhǎng)留置時(shí)間為7 d。根據(jù)外用敷料的性質(zhì)確定更換時(shí)間，透明敷料常規(guī)更換時(shí)間為7 d，無(wú)紡布敷料更換時(shí)間為2 d，若敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染或破損時(shí)應(yīng)立即更換[23]。

7.3 沖管、封管

7.3.1 沖管 每次輸液前先用10 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管[24]。抽血或輸注血制品、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等黏滯性藥物后應(yīng)先用20 mL生理鹽水脈沖式緩慢沖洗，移去注射器后用乙醇棉片消毒接口15 s，再連接無(wú)針輸液接頭。輸注2種不同藥物之間應(yīng)用10 mL生理鹽水沖洗，避免藥物相互作用產(chǎn)生沉淀。

7.3.2 連續(xù)輸液間的封管 需長(zhǎng)期輸液者每次輸液結(jié)束時(shí)均需用10 mL生理鹽水脈沖式正壓封管并夾閉拇指夾[23]。

7.3.3 輸液結(jié)束后的封管 1個(gè)輸液周期結(jié)束，拔除無(wú)損傷針頭時(shí)先用10 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，再用肝素鈉稀釋液3～5 mL正壓封管，夾閉拇指夾。拔針時(shí)，一手固定港體，囑患者深呼吸屏氣，另一手拔出無(wú)損傷針，用無(wú)菌敷料按壓穿刺點(diǎn)5～10 min，保持穿刺點(diǎn)24 h密閉干燥。

7.4 維護(hù) 患者每隔28 d需來(lái)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)1次。維護(hù)時(shí)的穿刺、沖洗和封管同7.1和7.2。注意拔針后觀察患者的呼吸、面色等情況。

7.5 護(hù)理記錄 應(yīng)將輸液港置入及每次使用的情況記錄在護(hù)理記錄單及維護(hù)手冊(cè)上。護(hù)理記錄單中應(yīng)記錄置針的時(shí)間、穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血滲液、導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)回血、導(dǎo)管是否通暢等。維護(hù)手冊(cè)：首次放置靜脈輸液港時(shí)應(yīng)向患者發(fā)放維護(hù)手冊(cè)，并記錄植入的時(shí)間、部位、導(dǎo)管長(zhǎng)度及型號(hào)，使用日常活動(dòng)注意事項(xiàng)、日常維護(hù)記錄及本科室及專(zhuān)科護(hù)士聯(lián)系電話(huà)，保證患者的維護(hù)信息全面且便于查詢(xún)。

7.6 基礎(chǔ)護(hù)理與宣教 輸液過(guò)程中重視患者主訴，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)給予處理[2]。(1)輸液速度發(fā)生變化；(2)穿刺部位有疼痛、燒灼、腫脹等不適，或潮濕、滲漏；(3)敷料松動(dòng)、破損等。

宣教內(nèi)容如下：(1)必須拔除無(wú)損傷針才可離院；(2)化療周期結(jié)束后每隔28 d應(yīng)至醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，并攜帶維護(hù)手冊(cè)；(3)上肢不能做劇烈活動(dòng)如游泳、打羽毛球等，局部避免撞擊；(4)若輸液港處皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛和局部滲液等異常情況或輸液港側(cè)手臂腫脹，必須返回醫(yī)院就診。