明清名醫(yī)醫(yī)案中的懼虛與濫補*

廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州，510006)

劉 鵬

清代《王孟英醫(yī)案》中有云：“不知醫(yī)者，每以漫無著落之虛字，括盡天下之病。”[1]83面對疾病，虛弱是最容易被想到的癥結(jié)所在。清代醫(yī)家徐大椿在其《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中曾云：“今醫(yī)家之用參救人者少，殺人者多。”[2]人參本是最常用的補益藥之一，若用之治療虛弱病癥，自然不會“殺人者多”。徐氏之論斷，不在于人參自身的藥性與功效，而是藥癥不相符，病人原本不虛，卻被誤作為虛證，而妄用人參補虛致死。

醫(yī)案是最能直接反映疾病診療過程歷史情境的文本，除了對病因病機、治則治法、方藥的醫(yī)學(xué)記載外，部分醫(yī)案還對病人失治誤治的過程，醫(yī)家、病家、患者家庭與社會關(guān)系等有所描述，成為我們了解中國古代醫(yī)療社會文化的重要途徑之一。醫(yī)案樣本的數(shù)量，及其記載的患者求醫(yī)診療過程的詳實度和規(guī)范性，無疑是該項研究的關(guān)鍵。與名醫(yī)醫(yī)案相比，其他醫(yī)生群體的醫(yī)案，尤其是廣大民間醫(yī)生的醫(yī)案，不僅短時間內(nèi)難以大量搜尋，且已發(fā)現(xiàn)的民間醫(yī)案抄本中大多以簡單記載患者姓名及處方為主，而缺乏對診療過程的完整描述。因此，本文暫將明清名醫(yī)的代表性醫(yī)案作為此項研究的第一步，主要以民國時期徐衡之、姚若琴編纂的《宋元明清名醫(yī)類案》為核心文本，在分析哪些情形容易被醫(yī)者或病人誤作虛弱的基礎(chǔ)上，進一步分析懼虛和濫補的醫(yī)學(xué)與社會文化原因，以及醫(yī)患雙方的心理訴求，以期能夠呈現(xiàn)明清時期醫(yī)療社會歷史情境的部分圖景。

誤作虛弱的情形

所謂誤作虛弱，是指病人原本不虛，但受特定社會文化與醫(yī)學(xué)知識背景、醫(yī)患心理等因素的影響，而被醫(yī)者或病人誤判作虛弱之證的情形。明清醫(yī)案所反映的，主要有以下幾種。

1.年老作虛

醫(yī)案中最為常見的是將老人所患疾病作為虛弱之證，畢竟在常人看來老年人的身體是相對虛弱的，所以想當(dāng)然地認為老人所患之病皆為虛證。

清代《魏之琇醫(yī)案》載一75歲老年患者，“凡食即嘔，日嘔涎沫數(shù)盆”，最初就診的醫(yī)生處以二陳、干姜、肉桂等溫補藥，患者服藥后病情加劇。魏氏以為此病癥“皆屬于火”，處以清熱養(yǎng)陰之藥而愈。有人疑問：“老人陽氣衰微，君常與黃連，得毋過乎？”魏氏反問道：“老人陽虛，出自何說？”[3]很顯然，患者最初就診的醫(yī)生是基于年老多虛的先入為主之見而濫用溫補。

清代醫(yī)家王士雄雖以擅治溫病而聞名，但其醫(yī)案中卻記載了大量濫補的案例。《王孟英醫(yī)案》載戚氏老婦患痢疾，最初的醫(yī)生“以年老，為舍病顧虛之治”，考慮患者年老多虛，處以補虛之藥。王士雄診之，判斷“此必溫補所釀”，感嘆道：“但知年老元虛，不聞邪盛則實。”[1]48治高若舟庶母痢疾案，之前的醫(yī)生誤治，也是“因疑高年火衰”，所以想當(dāng)然地“復(fù)加附子”[1]51- 52。治蒲艾田鼻出血案，患者年逾花甲，自以為虛，于是“冬間廣服助陽藥”，導(dǎo)致熱亢而出血，王孟英處以犀角等寒涼瀉火藥而病愈[1]63。治李叟狂證案，病人“年越古稀，意欲納妾，子孫不敢從，因此漸病狂惑”，群醫(yī)因患者年老便“廣投熱補”，結(jié)果“愈服愈劇”。王孟英診之曰：“此稟賦過強，陽氣偏盛，故前欲納妾。醫(yī)不知既享大壽，得天必厚。”而且，“稟賦偏陽者，陰難充長，火易燎原”，所以本當(dāng)處以養(yǎng)陰清熱之藥，但之前的醫(yī)生憑想當(dāng)然認為年老當(dāng)溫補，而處以附子、肉桂、仙茅、鹿茸、人參、巴戟天、紫河車等藥，無疑是火上澆油[1]94- 95。

清代《蕭琢如醫(yī)案》載劉鑫森之母傷寒案，患者年近七旬，蕭琢如處以大青龍湯發(fā)汗，第二天劉鑫森對蕭琢如講：“昨日之方，見者咸疑阻之，多以高年宜用溫補為言，議論紛歧，莫衷一是。幸尊方為向所深信，即一概謝絕，照方煎服。”蕭琢如評論道：“若不憑脈癥，而但怵于高年，即不施補養(yǎng)，而或以搔不著癢之方塞責(zé)，萬無愈理。庸醫(yī)殺人，此其一端。”[4]

2.暴病、久病、病后作虛

暴病，即突然患病，病勢急，病情重。尤其是壯年暴病，常被誤作虛證。例如，《徐洄溪醫(yī)案》載一汪姓病人得中風(fēng)，醫(yī)生處以人參、熟地等補益藥，患者的母親因為之前患病曾被徐大椿治愈，所以求診于徐大椿。徐大椿處以小續(xù)命湯，之前的醫(yī)生驚駭?shù)溃骸皦涯甑么耍卮筇撝C，豈可用猛劑？”患者之母力排眾議而服之。服后病減，但患者言語仍不利，徐大椿叮囑其母道：“風(fēng)毒深入，舌本堅硬，病雖愈，言語不能驟出，毋驚恐而誤投溫補也。”后果如徐氏所言，“月余而后能言，百日乃痊”[5]3- 4。叔子靜中風(fēng)案，患者“素?zé)o疾”，忽然患中風(fēng)，徐大椿處以祛風(fēng)消痰安神之品，認為如果“以參、附等藥，助火助痰，則無一生者。及其死也，則以為病本不治，非溫補之誤，舉世皆然也”[5]4。蘇州府治東首楊姓痰證案，患者“年三十余，以狎游，私用父千金，父庭責(zé)之”，“醫(yī)者以為純虛之證，惟事峻補，每日用人參三錢”，導(dǎo)致“痰火愈結(jié)，身強如尸”。徐大椿處以清火安神之方，佐以萊菔子為末[5]29- 30。

與暴病相反，久病即疾病遷延不愈。通常而言，疾病日久則耗傷氣血，以虛證或虛實夾雜之證最為常見。但也有疾病歷時較久而不虛者，若持久病必虛的先入為主之見，極易誤判為虛證而濫補。例如，《王孟英醫(yī)案》所載方氏女人案，患者泄瀉脘痛，醫(yī)者“只因久瀉，遂不察其脈證，僉疑為虛寒之候”[1]83。與久病相似，病后多虛，導(dǎo)致病后不加深察而盡作虛證的情形，在古代醫(yī)案中也極為普遍。例如，清代《吳鞠通醫(yī)案》載一鮑姓患者“大狂七年，先因功名不遂而病。本京先醫(yī)、市醫(yī)、儒醫(yī)，已歷不少。既而徽州醫(yī)、杭州醫(yī)、蘇州醫(yī)、湖北醫(yī)，所閱之醫(yī)不下數(shù)十百矣。大概補虛者多，攻實者少”，后吳鞠通以清熱瀉火藥而愈[6]。儒醫(yī)，是宋代之后逐漸興起的醫(yī)者群體，多有先儒后醫(yī)的從業(yè)背景，以醫(yī)理見長。與之不同，市醫(yī)群體與民間百姓的接觸最為直接和廣泛，療病以經(jīng)驗方為主，而疏于醫(yī)理。這則醫(yī)案中，將儒醫(yī)與市醫(yī)并稱，從一個側(cè)面也說明了，無論是從醫(yī)理，還是從日常生活經(jīng)驗、心理而言，病后都極易被誤作虛證。

3.女性不孕、產(chǎn)后作虛

女性不孕，虛實皆可導(dǎo)致，但常被誤作為虛寒之證，而處以溫補之藥。明代《滑伯仁醫(yī)案》載一婦人衄血案，滑伯仁并未指出患者不孕的原因，但由其體質(zhì)“體肥而氣盛”分析，痰濕應(yīng)是主要病機。患者“自以無子，嘗多服暖宮藥”，不但于病無益，最終“積久火盛，迫血上行為衄”[7]6，導(dǎo)致出血。與女性不孕相類似，產(chǎn)后多虛多寒，也擁有極為廣泛的醫(yī)學(xué)與民俗背景。《張石頑醫(yī)案》載一洋客巴慈明婦麻木案，患者產(chǎn)后眩暈心悸，遍體麻木。“專事女科者，用四物等血藥，則嘔逆不食”，于是另就他醫(yī)，醫(yī)生“用姜、附等熱藥，則躁擾不寧”，最終由張璐“予理痰清火之劑，諸證漸寧”[8]。

4.男性陽痿、遺精作虛

相比于情志抑郁、濕熱等原因，虛弱，尤其是腎虛，是陽痿最容易首先想到的病因。明代《周慎齋醫(yī)案》載一陽痿案，患者“年二十七八，奇貧，鰥居郁郁不樂，遂患陽痿，終年不舉”。其陽痿源于所欲不得，情志抑郁，但誤以為虛，所以“溫補之藥不絕”“而證日甚”，后經(jīng)周慎齋“解心經(jīng)之火郁”而愈[9]。《徐洄溪醫(yī)案》載嘉興朱宗周痰證案，患者本是“陽勝陰虧之體，又兼痰凝氣逆”，醫(yī)者誤判為虛，“以溫補治之”，導(dǎo)致患者胸膈痞塞，兼見陽痿，群醫(yī)依然以為“脾腎兩虧”。后經(jīng)徐大椿處以清潤、消痰等藥而愈，感嘆道：“世人乃以熱藥治陽痿，豈不謬哉！”[5]28- 29遺精的常見病因與陽痿類似，也同樣多被歸咎為虛弱。清代《薛生白醫(yī)案》載一患者遺精后又感受外邪，謂“病人自認為虛，醫(yī)者迎合，以致邪無出路，轉(zhuǎn)輾內(nèi)攻加劇”[10]。對醫(yī)患雙方懼虛、濫補的心理，一語道破。

可見，以上醫(yī)生、患者、患者家屬等面對疾病時所做出的虛弱判斷，在很大程度上是因為對虛弱的先入為主之見而形成的“想象的虛弱”。在他們看來，年老就是虛，大病就是虛，性愛就是虛，虛就要處以補藥，徐靈胎因此感嘆道：“時醫(yī)總投溫補。”[5]3

懼虛與濫補的成因

1.社會文化背景

盡管社會經(jīng)濟水平是影響中醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要因素，但從上述明清醫(yī)案中，我們看不出社會經(jīng)濟發(fā)展水平與對疾病虛實的判斷和治療之間的明確對應(yīng)關(guān)系。究其原因，生活困苦，一旦患病，雪上加霜，容易想象為虛弱，而施以補養(yǎng)，此是常理。生活優(yōu)越富足之人，更為關(guān)注健康而傾向補養(yǎng)，且補益藥的價格通常比一般藥物要高得多，人參等補益藥更是如此，好多人誤以價格高低衡量藥物功效之大小，所以會選擇價格相對昂貴的補益藥養(yǎng)生，患病時也容易以補虛藥療病。清代《余聽鴻醫(yī)案》記載了不少余氏在孟河所見到的服人參誤事的醫(yī)案，如一廣東鄭姓患者，“在申營業(yè)，以人參二兩納鴨腹中，煮而食之，五日后目光模糊，十日后兩目青盲，不能視物”。“常熟北鄉(xiāng)某，年約十六七，體本豐盈，父母恐其讀書辛苦，兌人參兩余，服后忽變癡狀”。余氏處以化痰清熱之藥而愈，感嘆“愛之適以害之”[11]。

就懼虛與濫補的社會群體而言，明清醫(yī)案關(guān)注的焦點并不是貧富、社會地位不同的階層之間的差別，而是文人知醫(yī)群體對虛證的想象、恐懼與濫補。宋代之后，儒醫(yī)興起，文人知醫(yī)非常普遍，明清之時尤盛。文人習(xí)醫(yī)多基于文理與醫(yī)理之間的比擬和互通，重詮釋而少實踐。所以，知醫(yī)不深而想象虛弱，進而懼虛濫補的情形就很容易發(fā)生，因而成為明清醫(yī)案中常見的批評對象。例如，《滑伯仁醫(yī)案》中的臨安沈君彰夏天傷暑案，患者自汗不止，本應(yīng)清熱解暑，但是沈氏自以為汗多是因為陽虛，所以服用附子等大熱之藥。清代醫(yī)家張山雷在評注該案時講：“此病家粗知醫(yī)書，而全不識癥之咎，妄投藥餌，寧不自殺而有余。凡紳矜家案有數(shù)冊醫(yī)書，往往蹈此習(xí)氣，可笑亦可怕。”[7]2- 3

2.中醫(yī)溫補學(xué)說

3.醫(yī)患雙方心理

如前所引，徐大椿在其《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中曾云：“今醫(yī)家之用參救人者少，殺人者多。”究其原因，除了藥不對證，以及前述中醫(yī)溫補理論自身的特質(zhì)與局限所致的誤判外，徐大椿還分析了醫(yī)患雙方的心理，“一則過為謹慎，一則借以塞責(zé)，而病家亦以用參為盡慈孝之道”[2]。用人參來補虛，即使藥不對證而致病人死亡，不僅醫(yī)生可免于患者家屬責(zé)難，患者家屬也以為已經(jīng)用人參這樣昂貴的藥物來補虛了，是病人命已至此，正如《徐洄溪醫(yī)案》中所云：“及其死也，則以為病本不治，非溫補之誤，舉世皆然也。”[5]4

因此，若想全面分析古人對于虛弱的想象，還需要回到具體的歷史情境中，分析醫(yī)患雙方，乃至醫(yī)者之間、患者與家屬之間、患者與患者之間等復(fù)雜的社會文化心理。虛弱更接近民眾對大病、重病、久病的自我判斷，補虛要比瀉實更貼合民眾的治療心理。例如，《徐洄溪醫(yī)案》載劉松岑中風(fēng)案，徐大椿處以至寶丹以開竅化痰，并“囑其勿服他藥，恐醫(yī)者知其酒客，又新納寵，必用溫補也”。徐大椿認為該病“能延歲月，不能除根。若求全愈，過用重劑，必至傷生”，但“富貴之人，聞此等說，不但不信，且觸其怒，于是諂諛之人，群進溫補，無不死者，終無一人悔悟也”[5]2- 3。

余 論

醫(yī)案記載的核心是疾病的診治過程，所以受文本主旨所限，單從醫(yī)案中我們幾乎看不到國家政治、地方治理、宗教、性別等在想象虛弱層層建構(gòu)過程中的影響。但如果我們將研究文本擴展到醫(yī)案之外更多的類型，將研究醫(yī)學(xué)放置于更加多維的歷史情境中，或許會獲得更多的拼圖，從而有可能將諸多拼圖組成一幅更加真實全面的歷史圖景。這不是一篇文章所能解決的問題。本文以明清精英醫(yī)家醫(yī)案為核心的考察，也僅僅是增加研究的問題意識，呈現(xiàn)歷史圖景的某一局部拼圖，更多廣泛而深入的研究還有待于多學(xué)科學(xué)者的協(xié)同合作。

正如前文所論，當(dāng)文化模塑、醫(yī)學(xué)論證與個體需求錯綜復(fù)雜地糾纏在一起時，這種情形下的濫補之風(fēng)，因其基于特定的醫(yī)學(xué)理念和社會文化導(dǎo)向而形成，醫(yī)患雙方身處該社會氛圍當(dāng)中，一切似乎顯得理所當(dāng)然，常常在不自覺中選擇并不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮Ｋ裕瑢χ袊鐣E補現(xiàn)象的理解與評價，應(yīng)該結(jié)合具體的社會文化與政治背景，以及傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論的自身特質(zhì)，來理解和評價醫(yī)患雙方的心理與行為。同樣，對它的糾正，不能單純地從醫(yī)學(xué)入手，社會文化觀念的整體轉(zhuǎn)變也極其重要。