何建成辨治帕金森病情志異常經驗*

上海中醫藥大學(上海，201203)

畢殿勇 張 蕾 王 利

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是危害中老年健康的第二大神經系統退行性疾病，其主要病變特征包括黑質質密部(substantia nigra pars compacta，SNpc)多巴胺能神經元進行性丟失、多巴胺能神經元胞質內路易小體(Lewy bodies，LBs)形成等。隨著人口老齡化的加速，PD的發病率有逐年升高之勢，研究發現，65歲以上的人群中其發病率可達2%[1～2]，進一步的臨床研究證實，近50%的PD患者伴有抑郁、焦慮等情志異常表現[3～4]。臨床實踐發現部分PD患者以抑郁或焦慮為首發臨床表現，伴有抑郁或焦慮等情志異常的PD患者其病情進展多會加速。

西藥在治療帕金森病情志異常方面有一定的局限性，存在不同程度的耐藥性和毒副作用[5～7]。上海中醫藥大學何建成教授臨證擅長心腦血管病的診治，對PD的病因病機及遣方用藥頗有心得，尤其擅長從陰陽失調、臟腑虛實角度辨證治療帕金森病情志異常。現將何師治療帕金森病情志異常的臨證經驗總結如下。

病因病機

帕金森病病程較長，病因病機復雜，何師根據多年臨證經驗將帕金森病情志異常的病機責之于陰陽失調、臟腑失和。

1.陰陽失調與帕金森病情志異常

《素問·調經論》說：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒，”《素問·生氣通天論》說：“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂。” 故機體陰陽協調、平衡是維系身心健康的必要條件。《素問·寶命全形論》說：“人生有形，不離陰陽。”陰陽是人體生命活動之根本，故人體各項生理機能的正常發揮均離不開陰陽協調、平和。

《素問·陰陽應象大論》說：“年四十，而陰氣自半，起居衰矣。”何師強調帕金森病多見于中老年人，故其病因病機必與陰陽失和緊密相關。何師根據多年臨床實踐經驗將其總結為：帕金森病情志異常存在著陰陽失調現象，早期以陰虛為主，其成因多系年老體衰，五臟運化、統攝等機能失司，精、血、津液生成日漸不足。中期病因病機多為氣陰兩虛，其成因多責之于脾腎運化、藏精不足，氣血生化乏源，腎中先天之精失養。晚期帕金森病患者精血日漸虧耗，陽無所依，久則成陰陽兩虛之候。《素問·陰陽應象大論》說:“陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也。” 徐靈胎在《醫貫砭·陰陽論》中說:“陰陽又各互為其根, 陽根于陰, 陰根于陽, 無陽則陰無以生, 無陰則陽無以化。”故陰陽雖為對立雙方，但二者實則為同源。

2.五臟虛實與帕金森病情志異常

《醫門法律·先哲格言》云：“故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此五志所以為心所使也。” 五臟生理稟賦雖有差異，但在情志異常的發病中亦可相互影響。《素問·陰陽應象大論》說：“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐，故喜怒傷氣，寒暑傷形。”《靈樞·本神》說：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安……心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休。” 何師認為帕金森病情志異常雖其病位在腦，但與肝、脾、腎三臟功能失調關系密切。

肝與帕金森病情志異常 《靈樞·本神》說：“肝藏血，血舍魂……隨神往來者謂之魂。”可見肝所藏之血是人體正常情志產生的物質基礎。何師指出PD患者肝之陰血匱乏，其“敷和”之性易于失調，故多有抑郁、焦慮等表現。生理學研究已表明，生理狀態下肝臟參與人體多種免疫反應及多種激素(如雌激素、醛固酮)的代謝、滅活過程。在病理狀態下機體多巴胺(Dopamine，DA)、去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)和腎上腺素(adrenaline，A)等兒茶酚胺類物質的合成-滅活穩態失衡可顯著增加抑郁、焦慮及敵意等情志異常的發病率[8]。

脾與帕金森病情志異常 《素問·宣明五氣篇》說：“五臟所藏：心藏神…… 脾藏意。”《素問·八正神明論篇》云：“血氣者，人之神。”其實質是指神為心所主，氣血是神賴以存在的物質基礎。氣血之充盈、運行正常與否同脾胃運化、升清功能正常與否關系密切，臨床實踐發現PD伴發抑郁、焦慮等情志異常者，常有不同程度的脾虛證候。何師將此責之于脾虛肝郁，氣機郁結。何師指出近年來發現的“下丘腦-垂體-脾”功能軸為中醫“脾藏意”的研究提供了一定的理論支持，尤其是胃、腸肽類分泌細胞和腦內肽類神經元具有相同組織起源的發現更加強了該理論支持。腦腸肽的發現進一步印證了大腦-消化道在起源和功能方面具有密切聯系，這為中醫學肝脾與情志異常的相關性研究亦提供了一定的理論支持。

腎與帕金森病情志異常 《三因極一病證方論·頭痛證治》指出：“頭者，諸陽之會，上丹產于泥丸宮，百神所聚。”可見古代醫家已認識到神志活動與腦關系密切。《醫林改錯·腦髓說》指出：“神機記性全在于腦。”《靈樞·海論》指出“腦為髓之海”，故腎精充足是人體記憶、思維等情志活動正常發揮的重要保障。相關研究證實，下丘腦-垂體-腎上腺軸(The hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HTPA axis)功能亢進可促進機體促腎上腺皮質素釋放激素的合成，抑制5-羥色胺、去甲腎上腺素釋放，抑制神經遞質多巴胺活性，導致抑郁等情志異常表現[9]。《靈樞·海論》說：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。” PD屬中老年人神經退行性腦病，腎精虧虛為其根本病機，何師提倡將補腎填精作為帕金森病情志異常的基本治則。

辨證用藥

何師指出PD的臨床治療要謹守帕金森病病因病機，突出分階段辨證論治的特色。帕金森病患者早期以肝腎陰虧、虛風內動證為主，患者多伴煩躁面赤、焦慮等情志異常表現，治療當以培補肝腎、柔肝息風、寧心安神為主[10]；中期以氣陰兩虛證為主，患者多伴終日郁悶不樂、情緒低落等情志異常表現，治療當以補脾益腎、養血安神為主；晚期以陰陽兩虛，痰瘀毒互結證為主，患者多伴抑郁、神志淡漠等情志異常表現，治療當以滋陰潛陽、養心安神為主，同時兼用疏肝解郁之法。

1.養陰柔肝與理氣解郁藥相伍

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》《金匱要略·婦人雜病》分述了百合病、狐惑病、臟躁的病因病機、治則及遣方用藥。何師強調帕金森病情志異常的主要治則為養陰柔肝、理氣解郁，二者之間有異曲同工之妙[11- 12]。養陰柔肝多用生熟地黃、白芍等品，理氣解郁多取香附、廣郁金、佛手、合歡皮(花)等品。

白芍為養血柔肝之佳品，現代藥理學研究表明芍藥苷可通過調節HTPA軸功能，提升NE、DA和5-羥色胺等單胺類遞質合成水平，其功效與中醫學養血柔肝類似。

熟地甘溫，養血滋陰，《藥品化義》言：“熟地, 藉酒蒸熟, 味苦化甘, 性涼變溫, 專入肝臟補血……能益心血, 更補腎水。凡內傷不足, 苦志勞神, 憂患傷血, 縱欲耗精, 調經胎產, 皆宜用此。”相關研究證實熟地黃具有促進骨髓造血功能、抗衰老等多種藥理作用[13]。生地黃可通過增強血清超氧化物歧化酶(SOD)活性、降低丙二醛(MDA)含量等機制發揮抗衰老作用[14]。此外，地黃可通過抗炎、抗衰老等藥理機制抑制黑質紋狀體通路的多巴胺能神經元進行性丟失，進而抑制PD病情的進展[15]。

香附入肝、脾、三焦經，越鞠丸以其為君藥治氣分郁證。郁金入心、肺、肝經，《本草備要》謂其“行氣，解郁……散肝郁” 。合歡解郁安神，《神農本草經·木部》稱：“合歡，味甘平。主安五臟，利心志，令人歡樂無憂。”何師臨證善將理氣開郁藥與養陰柔肝藥同用，共奏標本兼治之效。

2.健脾補腎及安神藥相伍

《脾胃論》稱：“內傷脾胃，百病由生。” 脾胃健旺，則瘀痰濕毒無以內生。何師運用補中益氣、健脾養血等品治療帕金森病情志異常，其義有二：首先，強調補后天之本以奉養腎中精氣；其次，強調健脾-養血-柔肝相合，共奏標本兼治之效。健脾養血常用黨參、黃芪、當歸、山藥等品，其中黃芪、當歸合用取當歸補血湯之義。黨參味甘，性平，主氣血兩虛證，《本經逢原》謂其可補中，益氣，生津。山藥補脾腎之陰，《名醫別錄》稱其有“補虛勞、充五臟，強陰”之功。帕金森病情志異常伴失眠、多夢者，何師輔之以酸棗仁、龍齒、靈磁石等品。

此外，帕金森病患者多兼肢體僵硬、運動遲緩等癥狀表現，因運動受限亦在一定程度上影響患者精神情志活動。帕金森病患的肢體僵硬、運動遲緩等癥狀多與痰、濕、瘀邪關系密切，故何師主張治療帕金森病情志異常應酌情配以活血化瘀、祛濕化痰等品。

隨著PD病程的遷延，帕金森病情志異常的發病率明顯升高，嚴重影響了患者的生活質量，同時也給社會、家庭帶來了嚴重的經濟負擔和巨大壓力。臨床實踐表明單獨應用西藥治療情志異常易產生耐藥性、肝腎損傷等毒副作用。中醫藥在情志病治療領域顯示出療效確切且不易產生耐藥性等優勢，已逐步引起學者們的廣泛關注。何師強調帕金森病情志異常應從整體出發辨證論治，擅長從陰陽失調、臟腑虛實角度辨治該類情志異常，其遣方用藥以養陰柔肝、健脾補血、補腎填精為特色，方證相合，故臨床常獲效滿意。