成人吞咽障礙經口進食專業照護證據總結

夏麗霞，顧則娟，林 征，任興珍，陳 鵬，王 榮

（江蘇省人民醫院，江蘇210029）

吞咽障礙指吞咽困難，是吞咽食物或液體在正常管腔中通過受阻而引起的一種主觀感覺，表現為難以吮吸、吞咽、飲水、咀嚼、進食、控制唾液、服藥或保護呼吸道[1]。據報道，每17 例病人中就有1 例出現短期或長期吞咽困難，約占總人口的3%[2]。我國也有研究顯示，腦卒中病人吞咽障礙患病率已達40%～70%，神經退行性疾病病人患病率為60%～80%，頭頸部腫瘤放療病人患病率為60%～75%。65 歲以上老年人占13%，在養老機構，高達51% 的老年人出現吞咽障礙[1,3‐4]。吞咽障礙不僅導致病人出現誤吸、肺炎、營養不良、脫水、心理與社會交往障礙，降低個體生活質量，且增加病死率及預后不良風險，已成為威脅病人健康的重大公共衛生問題[5‐7]。近年來，吞咽障礙病人的營養管理成為國內外學者日益關注的領域[8‐14]，目前的已有研究大多局限于腦卒中病人，缺乏針對帕金森病、癡呆、頭頸部腫瘤、老年病人等經口進食營養管理完整的實施方案、標準流程、客觀的評估依據及安全管理。我國本土化吞咽障礙飲食分級標準鮮有報道。鑒于此，本研究總結成人吞咽障礙經口進食營養管理的相關證據，為專業照護實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“吞咽障礙/吞咽困難”“營養管理”“飲食質地調整”為中文關鍵詞；以“Deglutition Disorder*/Swallowing Disorder*/Dysphagia/Oropharyngeal Dysphagia/Esophageal Dysphagia”“Nutrition Administration/Diet Therapy/Nutrition Therapy/Dietary Modification*/Modification*, Dietary/Diet Modification*/Modification*,Diet”“management”“scientific statement*/recommendation*/consensus/reference/systematic review/ evidence summary/guideline/practice guideline”為英文關鍵詞檢索美國國家指南網（National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家醫療保健優化研究所(NICE Clinical Guidelines)、蘇格蘭院際指南網(SIGN)、加拿大安大略(RNAO)指南網、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、JBI 循證中心數據庫、谷歌學術、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學數據庫中關于成人吞咽障礙經口進食營養管理的指南、推薦實踐、行業標準、證據總結、專家共識及系統評價。檢索時限為建庫至2019 年9 月30 日。

1.2 文獻納入和排除標準 納入標準：研究對象為成人吞咽障礙病人；干預為經口進食、飲食代償、營養管理；證據類型為指南、推薦實踐、行業標準、證據總結、專家共識及系統評價；發表語言為中文或英文，對已修訂更新的證據類型納入最新版。排除標準：精神疾病病人；藥物干預；信息不全的指南、推薦實踐、行業標準、證據總結、專家共識及系統評價；會議論文。

1.3 質量評價標準 分別采用臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)[15]、澳大利亞JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準[16]對納入的指南、專家共識、行業標準進行方法學質量評價。推薦實踐、證據總結追溯證據的原始研究。系統評價使用JBI 循證衛生保健中心系統評價工具(A Measure Tool to Assess Systematic Reviews 2,AMSTAR 2)進行評價[17]。應用JBI 證據預分級及證據推薦級別系統(2014)對納入研究進行證據質量評價[18]。基于文獻質量評價工具，由2 名研究者獨立進行評價。出現爭議，與第3 名研究者進行討論，達成共識決定納入或排除文獻。出現不同類型的證據結論沖突，遵循指南優先、高質量證據分級優先、證據發表時效性優先。

2 結果

2.1 納入文獻情況 依據納入及排除標準，本研究共納入28 篇文獻[1,9,12,14,19‐42]，其中指南14 篇[1,19‐31]，專家共識5 篇[32‐36]，行 業 標 準2 篇[9,14]，證 據 總 結5 篇[37‐41]，系 統評價2 篇[12,42]，見表1。

表1 納入文獻一般情況

2.2 文獻質量評價 分別采用AGREEⅡ、JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準、AMSTAR 2 對指南、專家共識、行業標準及系統評價進行質量評價，評價結果見表2～表4。

表2 納入指南方法學評價

表3 納入專家意見或共識方法學評價

表4 納入系統評價的方法學評價

（續表）

3 證據描述

采用澳大利亞JBI 證據預分級及推薦級別系統(2014 版)進行證據分級及推薦[18]。經資料提取及整合，成人吞咽障礙經口進食營養管理的相關證據如下。3.1 營養計劃 推薦根據病人營養狀況、吞咽功能、經口進食安全性及有效性、原發病嚴重程度、認知功能及依從性等方面制定經進食營養管理計劃（Level 5）[34]。

3.1.1 進食途徑

3.1.1.1 經口進食 經口進食是最佳的營養選擇，建議基于臨床吞咽功能評估和/或器械評估進行飲食代償（Level 5）[21]；建議慢性吞咽障礙病人，經口進食以改善營養狀況（Level 2）[21]；建議癡呆晚期病人首選經口進食（Level 5）[38]。終末期/姑息治療病人，盡管存在較高攝食風險，病人有權選擇繼續經口進食，應尊重病人自主權及共同決策，但病人須對可能的風險和后果（如吸入性肺炎、營養不良等）充分知情（Level 5）[39]。

3.1.1.2 間歇經口進食 根據吞咽障礙類型和嚴重程度，意識清醒的腦卒中病人，建議間歇經口經胃管進食（Level 5）[29]。

3.1.1.3 管飼 存在營養不良或營養風險、不能安全進食或經口進食能量攝入低于目標喂養量60%、重度吞咽障礙不能安全經口進食、氣管食管瘺、昏迷、機械通氣、禁食或進食量減少大于5 d 的病人，建議給予腸內營養支持（Level 5）[22,25,29]。通過飲食代償和其他代償策略，病人能夠經口攝入足夠營養時，宜盡早停止腸內營養支持，減少不必要的管飼（Level 5）[22]。接受放化療治療的頭頸部腫瘤，預防性管飼仍然存在爭議；建議綜合考慮病人臨床狀況、價值觀及喜好（Level 4）[37]。3.1.2 營養支持 存在營養不良風險或需要管飼/飲食調整的病人,應咨詢營養師進行專業營養評估、干預和監測（Level 5）[28]。營養不良病人，營養支持指證包括：體質指數（BMI）<18.5 kg/m2；既往3～6 個月意外減重超過10%；既往3～6 個月BMI<20 kg/m2、意外減重大于5%（Level 5）[22]。存在營養風險的病人，營養支持指證包括：進食減少/或禁食（≥5 d）；吸收能力差；營養丟失和/或分解代謝增加（Level 5）[22]。癡呆病人口服營養劑補充或經鼻胃管管飼喂養，可以改善其營養狀態，但需考慮癡呆不同階段。早期和中期癡呆，口服營養劑補充或經鼻胃管管飼喂養可以提供充足的熱量和營養，防止營養不良（Level 2）[9]。晚期癡呆，不推薦管飼喂養；癡呆晚期與普通吞咽病人營養及水化管理相同（Level 5）[41]。入院時營養良好的腦卒中無吞咽障礙病人，不推薦常規口服營養劑補充；存在營養不良或營養風險吞咽障礙病人，建議口服營養補充劑（Level 3）[36]。

3.2 經口進食管理

3.2.1 飲食分級 推薦基于吞咽功能分級，應用標準規范的飲食質地調整方案（Level 5）[21]。國際吞咽障礙食物標準行動委員會發布吞咽障礙飲食標準框架，對飲食代償定義和術語進行標準化，推薦適用于各級機構、不同文化和各年齡層吞咽障礙病人的食物質地和液體稠度。標準框架由8 個連續等級（0～7 級）組成，每個等級由相應的數字、文字描述和顏色逐一區分；其中，固體食物3～7 級，液體0～4 級（Level 5）[14]。建議使用10 mL 注射器流動測試評估液體黏度；通過餐叉滴落、壓力及傾斜測試評估固體質地、大小及較稠液體的稠度（Level 5）[14]。

3.2.2 營養構成 對于病情較輕、無再喂養綜合征風險的病人，建議：能量25～35 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.186 kJ）；蛋白質0.8～1.5 g/(kg·d)；液體30～35 mL/(kg·d)；攝入足夠電解質、礦物質、微量營養素和纖維素（Level 5）[22]。腫瘤相關吞咽障礙：建議少量、多餐、高能量、高蛋白飲食（Level 5）[25]。癡呆晚期：高熱量補充劑、輔助喂養、飲食代償，以及食欲興奮劑可增加癡呆晚期病人體重，但并不改善病人功能及預后（Level 1）[41]。帕金森病病人：建議補充維生素D；不推薦補充肌酸；避免減少每日蛋白質總攝入量（Level 1）[23]。服用左旋多巴伴體重波動的帕金森病病人，建議蛋白質再分配飲食（大部分蛋白質在1 d 的最后一餐）（Level 1）[23]。未咨詢藥師或其他專業人員的情況下，不推薦帕金森病病人服用非處方的口服營養補充劑（Level 5）[23]。

3.2.3 平衡膳食種類 建議谷薯類：250～400 g/d，其中全谷物和豆類50～150 g、薯類50～100 g，糖類占總能量50%以上；蔬菜：300～500 g/d，深色蔬菜應占1/2；水果：200～350 g/d，果汁不能替代新鮮水果；奶：300 g/d；豆制品：>25 g/d；畜禽蛋瘦肉：120～200 g/d，建議水產類每周280～525 g、畜禽肉280～525 g、蛋類280～350 g；油鹽：鈉鹽<6 g/d，油25～30 g/d（Level 5）[27]。

3.2.4 代償策略

3.2.4.1 飲食代償 食物質地、結構調整可減少吞咽障礙病人吸入性肺炎的發生率；但對病人死亡率的影響，目前尚缺乏足夠證據（Level 5）[24]。使用增稠劑可提高吞咽安全性，減少肺炎的發生；稀薄液體有利于液體的充分攝入和水化狀態，但同時也增加吸入性肺炎的風險（Level 1）[42]。

3.2.4.2 進食姿勢 身體姿勢：有吞咽中或吞咽后食物殘留，建議頸部前傾半坐位、半坐位；偏癱病人，建議健側側臥半坐位（健側在下，患側在上）；反流性疾病，建議端坐位。仰頭吞咽：適用于口或舌功能缺損，不推薦于呼吸道閉合不全、咽期、食管期吞咽障礙病人。低頭吞咽：適用于舌根部后推力量減弱、會厭谷殘留、咽期吞咽啟動遲緩、呼吸道閉合不全病人（吞咽時誤吸）；不推薦用于吞咽后食物殘留梨狀竇病人。轉頭/頭旋轉：適用于單側咽功能減退病人。偏癱側受損，建議頭側向患側吞咽。梨狀竇食物殘留，建議頭旋轉吞咽；左側梨狀竇殘留，建議右轉頭或左側頭吞咽；右側梨狀竇食物殘留，建議左轉頭或右側頭吞咽。同側口咽食物殘留，建議頭側向患側吞咽。空吞咽/多次吞咽：咽收縮無力，食物殘留全咽（Level 1，3）[21]。

3.2.4.3 進食方法 咽期反復吞咽、延遲咳嗽/清嗓：固體和液體交替吞咽（Level 3）[9]。咀嚼無力、面頰無力：將食物放在口腔健側；嘴唇無力、唇漏出：將食物放在口腔后方（Level 3）[9]。進食速度：觀察或觸摸到病人已完成前一口吞咽后，再進食下一口（Level 5）[9]。進食時間：緩慢進食，給予充足的進食時間（Level 5）[9]。進食時機：不推薦在著急和疲倦時進食（Level 3）[9]。一口量：將少量食物或液體放入口中，建議基于吞咽功能床旁和/或儀器評估（Level 3）[9]。照護者體位：坐位喂食，與病人視線平視（Level 5）[42]。

3.2.4.4 工具調整 成人選擇杯子、勺子、吸管、缺口杯或運動水杯等；建議選擇茶匙，對于存在咀嚼功能的病人，推薦選擇金屬勺子作為進食工具（Level 5）[42]。

3.2.4.5 環境調整 確保進食時最佳照明、環境安靜，減少干擾（Level 1）[9]。

3.3 水化

3.3.1 缺水預防 吞咽障礙與脫水存在相關，但對于脫水的預測因素尚缺乏足夠的證據（Level 5）[21]。吞咽障礙病人由于攝水不足導致脫水，其中，高滲性脫水最常見（Level 1）[21]。脫水導致口干、唾液分泌減少、腦功能下降，進一步加重吞咽障礙，同時對原發病如腦卒中、意識障礙產生不利影響（Level 5，B 級推薦）[21]。使用增稠劑可以降低誤吸風險，但同時增加液體攝入不足的風險，建議密切監測液體攝入（Level 5，B 級推薦）[21]。經口或胃腸內管飼、水化不足或脫水病人，需要經靜脈補充液體；建議首選晶體溶液（Level 5，B 級推薦）[24]。與增稠液體相比，碳酸液體可減少咽部殘留；對于咽部殘留的腦卒中病人，可使用碳酸液體（Level 5，B 級推薦）[21]。

3.3.2 自由飲水 存在液體誤吸風險病人，除增稠液體外，可考慮自由飲水方案（Level 5）[21]。與病人和家庭成員/護理人員以及包括醫生、護士和營養師在內的多學科康復團隊討論方案的風險和益處（Level 1）[12]。所有病人均進行飲水試驗，反應異常、頻繁咳嗽者，應在監護下飲水（Level 1）[12]。適應證：非經口攝食或進食增稠液體病人，認知清楚、可保持坐位平衡。禁忌證：發病急性期或病情不穩、飲水或其他稀薄液體頻繁咳嗽、視頻透視吞咽檢查（VFSS）下咽反射消失、重度吞咽困難以及醫源性虛弱狀態，咳嗽可能導致縫針撕裂和/或引起疼痛/不適的風險、肺部感染、口腔衛生不良、口腔感染、嚴重認知障礙、呼吸情況差、氣管插管/切開或機械通氣病人（Level 1）[12]。

建議液體：選擇飲用水，不選擇茶、咖啡、蘇打水、果汁。時機：允許進餐時進水，餐前不限制飲水，餐后30 min 飲水。飲水量：建議50～100 mL/h。飲水工具調整：咳嗽次數大于飲水試驗時咳嗽次數一半時，建議用勺子進水。進水量應循序漸進，從每勺2 mL 開始。飲水姿勢調整：進水時可實施進食姿勢。藥物：自由飲水時，藥物不應與水一起服用；藥片可與蘋果醬、布丁或酸奶增稠液體同時服用（Level 1）[12]。

3.4 監護

3.4.1 進食期間直接監測 進餐時及進餐后30 min，監測吞咽安全性及有效性情況。監測食物攝入、24 h液體出入量（Level 5）[21]。評估水化狀態：觀察病人是否有口渴、尿少、乏力、唇舌干燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷、煩躁等情況，有條件者結合生化檢查結果(血清尿素氮/血清肌酐>25)（Level 1）[24]。

3.4.2 營養監測 建議使用有效工具進行營養篩查，1 周/次；存在營養風險的住院及出院病人，應每周重復1 次（Level 5，B 級推薦）[21]。營養狀況的持續監測應包括以下參數: 生化指標(如血清清蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白、淋巴細胞計數)、人體測量學指標（體重、BMI、中臂圍、三頭肌皮褶厚度）、吞咽功能、進食方式、進食自理能力、營養攝入、液體平衡、胃腸功能（惡心/嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹）（Level 3）[21]。帕金森病病人宜定期監測維生素狀況；注意補充維生素D、葉酸和維生素B12（Level 1～4）[21]。

3.5 預防誤吸

3.5.1 誤吸評估 飲水試驗可作為腦卒中病人誤吸風險篩查工具（Level 3）[19]。應用血氧飽和度監測判斷是否存在誤吸證據尚不充分，其敏感性及特異性分別為13%、39%（Level 1）[42]。不推薦自主咳嗽或咳嗽反射作為誤吸的單一預測因素（Level 2）[31]。急性腦卒中病人自主咳嗽的排出相上升時間可預測誤吸（Level 3）[31]。

3.5.2 自我進食 吞咽障礙病人，自我進食可降低誤吸的風險（Level 5）[42]。對于需要幫助的病人，應由受過培訓的專業人員提供低風險喂養策略（Level 5）[42]。3.5.3 進食體位 進食后讓病人保持坐位或半臥位（30～45°）30 min，可促進胃排空，減少反流（Level 5）[42]。3.5.4 進食方式 目前尚沒有充分的證據證實經口進食或鼻胃管管飼是否增加腦卒中病人吸入性肺炎的發生（Level 3）[42]。重度吞咽障礙病人，腸外營養可以減少營養并發癥，但經鼻胃管管飼并不能減少吸入性肺炎的發生（Level 1）[9]。意識不清且存在高風險誤吸的病人，意識改善前，不建議經口進食（Level3）[31]。

3.5.5 口腔衛生 維持口腔衛生可預防卒中相關肺炎的發生（Level 3）[19]。建議應用標準化工具進行口腔衛生評估，協助/指導吞咽障礙病人保持口腔衛生（Level 1～2）[42]。不能經口進食病人，每日口腔護理2次；經口進食病人，餐前、餐后進行口腔護理（Level 1）[36]。存在誤吸風險者選擇負壓沖洗式刷牙法和低泡沫牙膏（Level 5）[42]。現有證據表明，增加液體黏度可降低吞咽障礙病人誤吸風險，但同時可能導致口咽殘留（Level 5）[21]。建議至少每3天使用1次漱口液（Level 1）[9]。建議使用氯己定漱口，使用時間不超過15 d；使用不含乙醇漱口液，減少口咽部定植菌；餐前使用抗菌漱口液，20 min 后方可進食（Level 5）[42]。取出假牙，清潔后放入清水中（Level 5）[42]；無牙病人應每天清潔口腔表面和義齒，并使用漱口水以避免細菌定植（Level 1）[9]。

3.6 健康教育

3.6.1 食物制備 飲食代償的食物應合理搭配，具有吸引力，多樣性可供病人選擇（Level 5）[32]。為提高病人的依從性，可選擇不同類型的增稠劑，應用調味料、調味品和肉汁增加食物黏性（Level 3）[9,21]。

3.6.2 喂養技術 照護者應接受喂養技術培訓，喂養技術培訓內容包括姿勢和飲食代償、食物安置、管理行為和環境因素、口腔護理、窒息管理（Level 5）[40]。

3.6.3 自由飲水 自由飲水病人至關重要，教育應包括：允許飲水的理由、明確進水的風險獲益、對病人/家屬做出解釋（Level 1）[12]。

3.6.4 出院指導 對于出院時不能安全吞咽病人，應對病人/家屬/照顧者進行吞咽障礙管理及定期再評估教育；存在營養不良或營養風險病人，應定期監測其飲食攝入量、營養及水化狀況（Level 5）[28]。出院后經皮胃鏡下胃造口喂養、鼻飼管喂養、飲食代償病人，建議指定專業人員對其進行管理（Level 5）[28]。

3.7 風險管理

3.7.1 目標 滿足營養及水化需求；預防誤吸相關并發癥；維持和改善吞咽功能；促進舒適，提高生活質量（Level 5）[42]。建議吞咽障礙病人應由多學科團隊進行管理，包括神經科醫生、言語治療師、理療師、營養師和護士等（Level 5）[33]。

3.7.2 風險分級管理 建議按病情輕重緩急，對吞咽障礙病人進行風險分級管理。高危：潛在呼吸功能受損或誤吸風險新入院病人；急性腦卒中、吞咽障礙新入院病人；無腸內營養或靜脈營養支持的非經口進食病人；多種疾病并存病人；病情變化導致吞咽功能改變病人；影響口服藥物病人；吞咽障礙影響出院病人。中危：吞咽障礙不影響呼吸功能病人；腸內或靜脈營養支持病人；固體/液體飲食代償—定期再評估病人。低危：耐受當前固體/液體飲食代償—觀察監測病人；慢性吞咽障礙穩定期病人（Level 5）[30]。

3.7.3 溝通、記錄 不能安全經口進食的病人，應盡早告知病人、家屬或照護者。告知病人/照護者治療目的、意義、飲食代償或管飼喂養時間及再評估時機（Level 5）[26]。對交流或認知障礙的病人，需選擇合理的溝通方法；對癡呆晚期病人，與家屬和照護者進行溝通（Level 5）[41]。記錄評估結果和管理建議；記錄病人飲食攝入、吞咽狀態及自我進食問題（Level 5）[30]。

4 最佳證據匯總

經證據提取及整合，最終在營養計劃、經口進食管理、水化、監護、預防誤吸、健康教育、風險管理等7 個方面形成21 條最佳證據，見表5。

表5 最佳證據匯總

5 小結

本研究總結成人吞咽障礙病人經口進食營養管理的最佳證據，包括營養計劃、經口進食、水化、監護、預防誤吸、健康教育、風險管理等具體內容，為臨床醫護人員專業照護最佳實踐提供參考。建議基于臨床實際、本機構資源狀況及病人意愿，促進證據轉化及應用。