心房顫動患者臂-踝脈搏波傳導速度與HATCH評分的相關性

孟繁芝 張樹龍 郭薇

(1大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116011；2大連大學附屬中山醫院)

心房顫動(房顫)是臨床上最為常見的心律失常之一〔1〕。對于心血管疾病患者，房顫與日益增加的發病率和死亡率有很密切的關系，已經成為巨大的公共衛生負擔〔2〕。相對于持續性房顫，無論是應用藥物還是接受導管消融治療，陣發性房顫的治療效果都相對好。因此，如何辨別哪些陣發性房顫患者容易進展為持續性房顫，對于指導臨床治療時機的選擇，判斷預后等方面都具有重要的意義。2010年De Vos等〔3〕首先報道了HATCH評分系統用于預測陣發性房顫向持續性房顫的進展，該評分系統共包括5項危險因素〔年齡、高血壓、慢性性肺疾病(COPD)、心力衰竭、腦卒中或短暫性缺血發作(TIA)〕，研究發現陣發性房顫進展為持續性房顫患者的HATCH評分要明顯高于沒有進展的患者，表明HATCH評分的得分越高，房顫越易維持，提示心肌病變的程度可能就越重。脈搏波傳導速度(PWV)是評估血管彈性的有效指標，能很好地反映動脈硬化的程度。僵硬度越高，順應性越差，傳導速度越快。在有心血管危險因素和動脈粥樣硬化的高危人群中，PWV 較高的患者，其心腦血管事件的發生率增加。臂-踝PWV(baPWV)，因無創、經濟、簡單易操作，在臨床上得到了廣泛應用。HATCH評分系統的各個危險因素也與baPWV反映的動脈硬化程度相關，所以本研究擬通過分析比較不同類型房顫患者左房功能相關指標(左房內徑、左室內徑)、baPWV及HATCH評分，分析其關聯性，以期揭示baPWV與房顫進展的關系。

1 資料與方法

1.1研究對象 2014～2016年在大連醫科大學附屬第一醫院住院的行baPWV檢查的143例房顫患者，其中陣發性房顫70例，持續性房顫73例。入選條件：陣發性或持續性房顫患者，年齡40歲以上，性別不限。房顫發作時的心電圖符合房顫診斷特點：竇性P波消失，代之以大小不等、形狀各異的顫動波(f 波)，通常以V1導聯最明顯，心房顫動波可較粗大，亦可較細小，f波的頻率為350～600次/min，RR間距絕對不齊，QRS波時限多在正常范圍內。排除條件：存在以下情況之一者予以排除：心臟瓣膜病，急性心肌梗死，急性心肌炎，未經治愈的甲狀腺功能亢進，急性心包炎，心胸外科術后、肺栓塞、感染、電解質紊亂等可逆性原因引起的房顫。

按照2014年美國心律學會(HRS)房顫指南，將患者分為陣發性房顫組、持續性房顫組。 陣發性房顫：指房顫的持續時間≤7 d(常>48 h)，能自行終止。持續性房顫：指房顫的持續時間大于7 d，一般不能自行終止，常需藥物或者電轉恢復竇律。隨機選取同期入住大連醫科大學附屬第一醫院行baPWV檢查的70例非房顫患者設為對照組。排除標準同上。

1.2研究方法

1.2.1患者的臨床資料 收集患者年齡、性別、基礎疾病、抗心律失常藥物使用情況及吸煙、飲酒，及超聲測量的左房內徑、左室內徑等臨床資料。

1.2.2HATCH評分 對符合入選條件的患者，根據年齡(>75歲)、高血壓、COPD、心力衰竭、腦卒中或TIA五項指標進行評分，其中腦卒中或TIA計2分，心力衰竭計2 分，年齡(>75歲)、高血壓、COPD各計1分，最高分為7分。

1.2.3baPWV值測定 應用北京福田VS-1000型動脈硬化自動檢測儀，對baPWV進行檢測。陣發性房顫組和對照組均在竇性心律狀態下測定baPWV值。持續性房顫組在房顫狀態下測定baPWV值,所有患者在平均心室率60～100次/min的前提下測定baPWV值。患者取去枕仰臥位，雙臂置于身體左右兩側，手心朝上，靜息15 min，將血壓袖帶分別縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標志對準肱動脈，袖帶下緣與肘窩橫紋相距2～3 cm，下肢袖帶氣囊標志位于下肢內側，袖帶下緣與內踝相距1～2 cm，在被檢者胸骨左緣第四肋間，放置心音采集裝置，在左右腕部，放置心電采集裝置，對于每位被檢測者，均重復測量2次，每次監測采集的波形，時長均為5 s，取2次測量的平均值為最終結果。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、方差分析、SNK檢驗、χ2檢驗、Spearman相關分析。

2 結 果

2.13組臨床資料比較 持續性房顫組年齡明顯高于陣發性房顫組和對照組(P<0.05)，陣發性房顫組和對照組年齡無明顯差異。房顫組在癥狀(心悸、氣短、胸悶、胸痛、頭暈)及高血壓、腦卒中/TIA方面與對照組比較差異顯著(P<0.05，P<0.001)。持續性房顫組與陣發性房顫組在性別、癥狀(心悸、氣短、胸悶)及高血壓方面差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 持續性房顫組、陣發性房顫及對照組臨床資料〔n(%)〕

2.23組baPWV值對比 持續性房顫組、陣發性房顫組和對照組的baPWV值分別為(7.90±3.18)m/s、(8.02±3.30)m/s、(6.58±1.29)m/s。3組baPWV值差異有統計學意義(P<0.05)。SNK法分析持續性房顫組、陣發性房顫組的baPWV值均明顯高于對照組(P<0.05)，而持續性房顫組和陣發性房顫組的baPWV值無明顯差異(P>0.05)。

2.33組HATCH評分對比 持續性房顫組HATCH評分0分1例(1.37%)，1分19例(26.03%)，≥2分53例(72.60%)；陣發性房顫組HATCH評分0分15例(21.43%)，1分28例(40.00%)，≥2分27例(38.57%)；對照組HATCH評分0分3例(4.29%)，HATCH評分1分58例(82.86%)，≥2分9例(12.86%)。3組HATCH評分差異顯著(P<0.001)，兩兩比較差異均有統計學意義(均P<0.001)，持續性房顫組HATCH評分≥2分的比例最高。

2.43組左房內徑、左室內徑比較 3組左房內徑、左室內徑均差異顯著(P<0.001)，持續性房顫組左房內徑、左室內徑值均最高。持續房顫組的左房內徑、左室內徑明顯高于陣發性房顫組和對照組(均P<0.05)，陣發性房顫組和對照組左室內徑、左室內徑無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 持續性房顫、陣發性房顫及對照組左房內徑和左室內徑對比

2.5HATCH評分與baPWV的相關分析 根據HATCH評分0分、1分和≥2分，將所有房顫患者分為3組分別為16、47、80例，各組baPWV值分別為(6.16±2.36)m/s、(7.87±2.94)m/s、(8.37±3.43)m/s，各組baPWV值有顯著差異(P<0.05)。HATCH評分計算的分值越高，baPWV值也就越高,兩者之間呈顯著正相關(r=0.178，P=0.025)。

3 討 論

本研究結果提示baPWV可能與陣發性房顫向持續性房顫的進展有關，有可能在一定程度上反映房顫發展的基質進展程度。

Tischer等〔4〕研究顯示房顫發生的風險在年齡>75歲的患者中顯著增加(OR=2.06,95%CI:2.00～2.18)。本研究結果提示年齡越大房顫患者越容易發展為持續性房顫。這不僅與年齡增大導致的心房肌退行性變、心房肌纖維化、心肌內淀粉樣變及心肌慢性缺氧等相關聯外，還可能和老年人并發其他的危險因素和心血管疾病有關。

心房顫動的首要危險因素是高血壓，Huxley等〔5〕進行隊列研究發現血壓升高是房顫發生的最主要危險因素。De Vos等〔3〕提出并發高血壓的陣發性房顫患者，向持續性房顫發展的OR為1.52，95%CI1.05～2.20。

房顫和心力衰竭具有相同的危險因素，且存在復雜的內在關系，導致二者常常同時存在，心功能的惡化，加快了房顫的發生，房顫的不斷發作，又加重心衰的進展。Framingham研究〔6〕提示心衰是房顫發生的最強有力的預測因子。大多數房顫患者存在器質性心臟病，開始時多呈陣發性發作，患者大多表現為心悸的癥狀。房顫發作容易導致心房肌缺血和缺氧，這就加重了心房結構重構，所以每次發作，都不同程度地引起心房肌損傷，房顫持續的時間越長，心房肌損傷的程度就越重〔7〕。在心房肌慢性及不斷損傷的過程中，機體的代償儲備能力下降，損傷逐漸累積的結果，就是從可逆性的生理改變轉變為不可逆性的病理改變，從而引發失代償，最終房顫表現為持續性形式，此時患者就會出現胸悶、氣短癥狀，這與本研究患者的數據也是一致的。

除了年齡、高血壓和心衰外，伴有COPD和腦卒中或TIA病史的陣發性房顫患者，其房顫發展的危險也是顯著增大的。Tischer等〔4〕研究發現房顫發生的風險在COPD和既往腦卒中患者中顯著增加分別為OR=1.37，95%CI:1.30～1.43和OR=2.12，95%CI2.00～2.24。Durheim等〔8〕研究表明COPD與房顫患者增加的死亡風險是獨立關聯的(HR=1.60，95%CI1.36～1.88)。房顫是腦卒中的單獨危險因子，Nadeem等〔9〕研究結果表明房顫并發COPD是缺血性腦血管意外(ICVA)發生危險的很強的預測因素(OR=2.82，95%CI1.57～5.16,P=0.001)。Framingham臨床研究明確指出在腦卒中的眾多發病因素中，房顫是其獨立的危險因素之一。

HATCH評分可以判斷陣發性房顫進展為持續性房顫的風險。進展為持續性房顫患者的HATCH評分要顯著高于未進展的患者，同時伴隨著患者住院比例的增加和更多主要的不利心血管事件。提示HATCH評分得分越高，演變為持續性房顫的可能性就越大，房顫的維持機制所起的作用越大，心肌病變可能越重。

PWV指脈搏波在動脈內的傳導速度。由于動脈彈性降低，PWV就會增快，這與動脈壁的生物學特性、血管的幾何特性及血液密度等有關系。PWV可以很好地體現大動脈的血管僵硬度，PWV加快，說明動脈的僵硬度增加，彈性變差。baPWV是臨床上最為常用的檢測方法。2011年美國心臟病學院基金會的老年高血壓專家達成共識，提出動脈僵硬度的增加不僅與動脈硬化、冠心病、心力衰竭的發生、發展，而且與心血管疾病的病死率增加有密切關系〔10〕，并且和房顫的發生可能有一定的關系。

動脈血管彈性功能減退、僵硬度增加，從而脈搏波傳導速度增快，引起心室舒張期縮短，導致供血不足，進一步引發心血管事件的發生。動脈僵硬度增加能敏感地預測心血管事件的發生〔11〕。有學者研究〔12〕發現伴有動脈硬化的患者其心律失常的發病率也是顯著增加的。脈壓值增加是反映動脈硬化的指標，動脈硬化導致動脈順應性下降，收縮壓升高，左心室負荷加重和心肌耗氧量增加，長期脈壓增加會導致左心室肥厚和心肌纖維化，另外冠狀動脈阻力血管的結構亦會發生改變，冠狀動脈血流儲備降低，導致心肌缺血，在心臟功能和結構改變的基礎上，往往發生心肌代謝障礙及心肌細胞膜電位異常，臨床上出現各種心律失常。

baPWV與HATCH評分各因素之間密切相關，年齡是動脈硬化的重要影響因素，伴隨著年齡的增長，動脈壁的結構及功能不斷發生變化，動脈系統彈性功能減退，動脈壁僵硬度增高〔13〕。Chen等〔14〕研究顯示，baPWV是獨立的心血管事件的預測因素(HR=1.152，95%CI1.054～1.259,P=0.002)。心房顫動患者baPWV增快和心血管事件的增加是相關的，baPWV增快預示著不利的心血管事件。Oda等〔15〕研究發現與正常肺功能相比較，baPWV(>1 400 cm/s)和中至重度肺功能存在顯著相關性(OR=2.76，95%CI1.37～5.55,P=0.004)。Saji等〔16〕對bPWV與缺血性腦卒中進行比較發現，大動脈硬化組和小動脈疾病組的baPWV較對照組顯著升高。

baPWV是體現動脈硬化程度的一項標準，與患者年齡、高血壓、心血管病、COPD和腦卒中等密切相關，HATCH評分是用來評估房顫進展的評分系統，HATCH評分越高，患者越容易從陣發性房顫進展為持續性房顫，而心房顫動和動脈硬度增加之間又有一些共同的危險因素，兩種疾病經常同時存在。隨著年齡不斷增加，高血壓、心血管疾病、COPD和腦卒中等合并疾病增多，動脈硬度也增加，房顫就更容易發生。本研究結果提示baPWV可能在一定程度上能夠反映房顫基質的進展情況。