業財融合背景下公立醫院經濟運行綜合評價指標體系研究

李明月，王小翠，李 巖

(1.北京市垂楊柳醫院，北京 100022；2.福建醫科大學孟超肝膽醫院，福建 福州 350025；3.國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京 100044)

強化對公立醫院經濟運行和財務活動的管理是現代醫院管理制度的重要內容[1]，評價指標體系是強化公立醫院經濟管理的工具。近年來，公立醫院內外部環境發生較大變化，經濟運行壓力持續增大[2]，逐步由規模擴張向精細化管理轉變。促進財務向業務環節縱深延伸，使業務流、資金流與信息流走向融合，亟需建立與之相適應的經濟運行評價指標體系。目前相關指標體系研究多數或集中在綜合績效評價、經濟運行評價不足，或是局限于財務指標——不能反映醫療核心業務活動，無法全面、科學、完整的評價公立醫院經濟運行情況[3，4]。本文基于投入產出全過程，在系統梳理醫院財務與業務活動基礎上，構建了公立醫院經濟運行綜合評價指標體系，以滿足識別運行風險、科學監測預警等精細化管理需要，提升醫院運營水平與效率，實現醫院持續健康高質量發展。

1 方法

1.1 文獻分析法

通過中國知網、維普、萬方等中文數據庫，以“醫院”“評價指標”為主題詞，根據相關性原則，第一階段篩選出401篇期刊和碩博論文資料，從分析對象、評價內容、方法、指標、應用與實踐等方面進行分析梳理；第二階段從401篇文獻中聚焦縮小范圍，定位到75篇核心文獻，評價內容主要包括經濟運行、財務分析、綜合績效、公益性等方面，摘錄整理一級、二級和三級指標庫，并根據文獻實際情況，摘錄指標標準值(或基準值)，為后續指標體系構建提供基礎。

1.2 專家咨詢法

1.2.1 專家訪談

研究過程中，對衛生健康、財政、醫保等行政部門、公立醫院經濟管理人員、科研院所專家學者進行咨詢與訪談，多方收集對公立醫院經濟運行綜合評價方面的建議與意見。

1.2.2 專題小組討論

經過專題小組討論，確定評價指標體系整體框架。基于經濟學中經典的“投入—產出”模型，結合財政部印發的《財政支出績效評價管理暫行辦法》(財預〔2011〕285號)[5]，緊緊圍繞社會效益、經濟效益兩個方面，為實現患者、政府、員工、醫院四方滿意，形成了“投入—過程—產出—效益”這一邏輯思路，并以投入、過程、產出、效益4 個方面為一級指標。

1.2.3 德爾菲法

德爾菲法是美國蘭德公司與道格拉斯公司于1946年合作發明的用于分析收集專家意見的方法，多用于重點學科評價、專項考核評價等指標體系的構建[6，7]，即向咨詢專家就某個主題發放問卷，進行幾輪函詢征求專家的意見，直到專家們的意見趨于一致。本研究選取公立醫院經濟管理者、主管公立醫院的衛生行政人員以及從事公立醫院領域研究的科研院所專家等3類人員共19人，采用2輪德爾菲法，確定評價指標、指標權重等。

1.3 統計分析方法

采用Excel 2016錄入數據與建立數據庫，數據的統計分析使用SPSS 22.0。

2 結果

2.1 初步建立經濟運行綜合評價指標體系

根據系統性、可操作性、社會效益與經濟效益相統一、定量指標與定性指標相結合的原則，在文獻研究和專題小組討論的基礎上，提出了一套初步的經濟運行指標體系，包括“投入、過程、產出、效益”4個一級指標，“資金投入、人力投入、軟硬件投入、醫療管理、經濟管理、成本控制、服務質量、服務效率、運營發展、費用控制、社會效益、可持續影響” 12個二級指標，“財政補助收入占總支出比重、財政基本支出補助收入中人員經費占基本支出比重”等42個三級指標。

2.2 確定綜合評價指標及權重

2.2.1 專家基本情況

根據研究目的及所需的知識范圍，在全國范圍內遴選咨詢專家，最終確定專家19人。專家主要分布在省級(含直轄市)的公立醫院(57.89%)、衛生行政部門(36.84%)和高校(5.26%)；所在地區為東部地區(63.16%)、西部地區(26.32%)和中部地區(10.53%)；工作年限全部在10年以上，其中在20年以上的占比高達73.68%；73.69%的專家學歷是碩士及以上；副高及以上職稱者占94.74%。所選專家在衛生管理領域具備一定的學術權威，其意見和咨詢結果具有較高的權威性和代表性。

分析專家權威程度主要利用判斷系數和熟悉程度指標，兩者的算術均值即為權威程度。專家的權威程度越大，說明其判斷的科學性越高，其結果越具有可信度。專家意見的權威程度由專家的權威系數(Ca)表示，Ca值越大，表示專家意見越有價值，結果越可靠。計算公式為：

Ca=(Ci+Cs)/2

上式中，Ci為某專家對某項指標的判斷系數；Cs為某專家對某指標的熟悉程度系數。

經過計算得出專家的熟悉程度Cs均值為0.84，判斷依據Ci均值為0.93，專家權威系數Ca=0.89，均大于0.7[8]，說明咨詢專家的權威程度較高。

2.2.2 德爾菲法咨詢結果

設定指標篩選標準：①權重評分均數小于等于 6，變異系數大于等于 0.3，滿分比小于10%；②可操作程度評分均數小于等于 2，變異系數大于等于 0.3，滿分比小于10%，滿足其中 1 項，即將該指標刪除。

2.2.2.1 第1輪德爾菲結果

本次專家咨詢共發放問卷19份，收回問卷19份，問卷的回收率達到100%，專家的積極系數高于德爾菲法所認定的比率。專家積極系數即專家參與調查的積極程度，由問卷回收率來表示。德爾菲專家咨詢法認為問卷回收率大于70%，即表明專家參與的積極性高[9]。通過第1輪德爾菲專家咨詢，對三級指標的重要性和可操作程度分析結果顯示，特需醫療服務占比重要性得分最低，為4.78，變異系數為0.39，滿分比為5%，依據上述標準刪除該指標，見表1。

表1 第1輪德爾菲專家咨詢指標及三級指標評分情況

除上述定量評分外，專家對部分指標提出如下調整意見：(1)固定資產更新率更改為專用設備凈值率，以反映醫院擁有較多專用設備的特點；資產管理更改為資產全生命周期管理，以突顯資產管理全生命周期的特點；每萬人出院患者醫療事故發生率更改為每萬人出院患者醫療事故發生次數；每職工平均門急診人次更改為醫師日均擔負門急診人次數，反映醫師的門急診工作效率、與國家三級公立醫院考核指標一致；每職工平均住院床日更改為醫師日均擔負住院床日數，反映醫師的住院工作效率、與國家三級公立醫院考核指標一致；業務收支結余率更改為業務收支結余，以直接體現“收支平衡，略有結余”；醫務性收入占醫療收入比重更改為醫療服務收入占醫療收入比重，將檢查收入、化驗收入納入醫療服務收入口徑，以全面體現醫務人員技術勞務價值；(2)新增兩項指標，分別為出院患者三四級手術占比、應收賬款周轉天數。據此，修改形成第2輪德爾菲專家咨詢表。

2.2.2.2 第2輪德爾菲結果

本次專家咨詢共發放問卷19份，按規定時間收回問卷18份，問卷的回收率達到94.74%，專家的積極系數高于德爾菲法所認定的比率。通過第2輪專家咨詢，按照指標篩選標準，專用設備凈值率指標重要性評分低于標準，予以刪除。見表2。

表2 第2輪德爾菲專家咨詢指標及三級指標評分情況

經過2輪德爾菲專家咨詢，確定了最終評價指標體系，并計算得出相應的指標權重。一級指標中按照重要性由大到小排序，依次為產出>效益>過程>投入，權重分別為0.2805、0.2489、0.2398、0.2308，見表3。

表3 指標體系指標權重和數據來源

2.2.3 評分標準及細則的確定

本研究財務定量指標評分標準采用百分位數法確定財務指標的標準值，100%百分位數(即最高值)、75%百分位數、50%百分位數、25%百分點位數、0百分位數(即最低值)，基礎數據則以2018年全國及分省財務年報平均數據為基礎，分別計算并確定財務指標的標準值。此外，對于有政策規定或設置發展目標的相關指標同時參考目標值，科學劃分相應區間。大多數定量指標評分細則劃分為優、良、中、低、差五個不同的檔次，分別對應100%、75%、50%、25%、0的權重得分。比如，如某指標的指標值落在“良”檔，則得滿分×75%。本研究結合文獻資料和專家個人訪談設計了指標體系評分細則，為保證指標內細節分值設置科學可行，在進行第2輪專家咨詢時請專家對評分細則提出意見。

2.2.4 M醫院試評價

以M醫院為例，對2016-2018年進行試評價。利用前文構建的指標體系，根據三級指標得分，相加可計算出二級指標的得分和一級指標得分；各級指標得分相加總和均相等，即為M醫院綜合總得分。計算公式如下：

綜合總得分=Xi=∑Xij

其中Xi為第i級指標的得分(i=1，2，3)，Xij為第i級指標第j個指標的得分。

2016年、2017年和2018年總得分分別為73.62分、73.59分和78.75分，三年平均得分為75.32分，M醫院呈良性發展趨勢，見表4。在投入方面得分率偏低，平均得分率為67.77%，說明在人力投入和資金投入方面的不足較為明顯；在過程管理方面，醫院得分率為73.5%，在經濟管理方面得分為滿分，醫療管理和成本控制得分率偏低；在產出方面，M醫院得分率71.36%，其中服務質量滿分，服務效率得分最低；在效益方面，M醫院得分率為88.52%，其中社會效益得分率為77.63%，可持續影響滿分。

表4 M醫院一級指標得分表

3 討論

3.1 進一步優化指標標準值

受限于數據可得性，本研究評價指標的標準值是基于全國及各地區的平均數據計算得出；制定全國層面科學統一的標準值，最理想的數據是全國所有公立醫院的單家點值，在此基礎上應用百分位數法獲得的標準值更具代表性。如數據可得，本研究將進一步改進完善相關標準值。

3.2 進一步細化評分細則

M醫院試評價顯示，部分指標與公立醫院類型(綜合、專科)密切相關，比如出院患者平均住院天數、手術患者并發癥發生率、出院患者三四級手術占比、醫療服務收入占醫療收入比重等，受數據的限制，本研究目前提供的指標評分細則主要基于全國三級公立醫院平均水平以及文件要求制定，未按照醫院類型分別制定評分細則，在后續擴展研究中可分類設置，并對評分細則進行修正后，可進一步提升指標體系的評價效果。

3.3 進一步完善財務年報數據指標體系

目前，財務年報數據指標體系偏重于財務運行方面，醫療業務相關核心指標尚未納入，建議在修訂完善財務年報數據指標體系過程中，增加手術患者并發癥發生率、大型醫用設備檢查陽性率、抗菌藥物使用強度(DDDs)、出院患者三四級手術占比、低風險組病例死亡率、出院患者微創手術占比、每萬人出院患者醫療事故發生次數、醫師日均擔負門急診人次數、醫師日均擔負住院床日數等等，能夠反映醫療服務質量安全效率的關鍵指標，這些指標也是投入的重要產出指標，是反映經濟運行效果的基本業務活動指標，符合業財融合的發展趨勢。