電針夾脊穴療法與單純西藥治療帶狀皰疹療效及安全性比較的系統評價

銀子涵，張瓊月，徐桂興，付亞男，陳 姣，趙 凌，梁繁榮*

（1.成都中醫藥大學針灸推拿學院，四川610075；2.成都中醫藥大學護理學院）

帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒侵犯感覺神經元而引起相應部位出現紅色簇集水皰和劇烈疼痛為特征的一種常見病[1]。帶狀皰疹后遺神經痛(post herpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹皮膚損傷完全消退后，皮膚損傷部位疼痛超過1 個月的一種神經病理性疼痛綜合征[2]。帶狀皰疹及其并發的神經痛是疼痛門診的常見病，發病率為0.14%～0.48%[3]。50 歲以上病人中PHN 發生率為83%[4]，且PHN 常難以治療。目前，帶狀皰疹主要采用西藥治療和中醫傳統治療兩種方式，PHN 的一線治療西藥包括三環抗抑郁藥、加巴噴丁和普瑞巴林；阿片類藥物、曲馬多、辣椒素為二線或三線治療推薦[5]。長期服用藥物可能產生藥物依賴，高昂的藥費及病人的心理壓力也會影響療效[6]，加之帶狀皰疹伴隨的神經痛嚴重影響病人的健康狀況[7]。長期臨床實踐證明，針灸治療具有簡、便、廉、驗、安全等特點，越來越多的醫務工作者采用針灸綜合療法治療PHN[8]，針灸治療帶狀皰疹的系統評價也逐漸增多，證明其有效性和安全性[9]。華佗夾脊穴位于T1～L5各椎體棘突旁開0.5 寸，左右對稱。夾脊穴附近有脊神經后支分布，深層有交感神經干、交感神經椎旁節及其與脊神經相聯系的灰、白交通支分布，電針夾脊穴可治療相應神經節段分布區域的疾病，故電針夾脊穴相關的隨機對照實驗（RCT）文獻逐漸增加[10]。目前，尚無夾脊穴相關的系統評價及Meta 分析類文獻?，F對電針夾脊穴聯合其他療法與單純西藥治療帶狀皰疹療效及安全性進行深入分析、比較，并運用GRADE 系統對證據質量進行評價，以發現其中存在的問題，為臨床應用提供證據并對將來的科研和臨床研究提供參考。本研究已在國際化前瞻性注冊數據庫（PROSPERO）登記，登記號為CRD42019125379。

1 資料與方法

1.1 納入標準 研究設計：電針夾脊穴治療帶狀皰疹的RCT，發表語言為中文、英文。研究對象：文獻必須提供明確的診斷標準的帶狀皰疹病人（性別、年齡、種族、地域等不限）。干預措施：治療組采用電針夾脊穴或電針夾脊穴聯合其他治療；對照組采用西藥治療。結局指標：主要結局指標為總有效率；次要結局指標為視覺模擬評分法（VAS）、臨床癥狀評分。

1.2 排除標準 重復發表的文獻；非RCT 研究的文獻；未能找到文獻。

1.3 文獻檢索方法 確定中文檢索詞為電針、夾脊、蛇串瘡、帶狀皰疹、纏腰火丹、隨機、對照、RCT；英文檢索詞為electroacupuncture、Jiaji(EX-2)、herpes zoster（HZ）、postherpetic neuralgia（PHN）,使用主題詞分別檢索,用“或（or）”“含（and）”連接帶狀皰疹的病名；使用在結果中檢索，用“或（or）”“含（and）”連接針灸的名稱；用“或（or）”“含（and）”連接隨機和隨機對照，再次在結果中檢索，詳情根據具體數據庫調整，選用中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）、Web of Science（WOS）、EMbase、PubMed、Cochrane Library 及3 個 臨 床 試 驗 注 冊 平 臺[世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺（WHO ICTRP）、中國臨床試驗注冊中心（ChiCTR）、美國國立醫學圖書館臨床試驗注冊中心（Clinical Trials）]。灰色文獻通過紐約醫學院灰色文獻報告(www.greylit.org)，并手工檢索發表的主要中醫藥期刊以及學術論文數據庫和會議論文。檢索日期截至2019 年1 月1 日。中英文檢索方式類似，以CNKI、PubMed檢索為例。CNKI：SU=(帶狀皰疹+蛇串瘡+纏腰火丹)AND SU=(電針)AND SU=(夾脊) AND SU=(隨機+對照+RCT)。PubMed:檢索式如下：

1.4 文獻篩選與資料提取 文獻的檢索、篩選及資料提取均由2 名研究員獨立進行，先獨立閱讀文獻，主要閱讀所獲文獻的題目及摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻，再對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定該文獻是否真正符合納入標準。如遇分歧，則咨詢第3 方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。采用Excel 2016 建立表格，提取內容包括研究的基本信息（研究者姓名、研究類型、發表年份等），研究特征（樣本量、診斷標準、納入及排除標準等)，干預和對照措施，研究方法學及結局指標的數據。

1.5 風險偏倚評估 采用Cochrane 的偏倚風險評估工具[11]對納入文獻的7 個風險偏倚條目進行評定。對每個條目的評定均分為低風險、不清楚、高風險3 個等級。

1.6 統計學分析 應用RevMan 5.3 軟件進行統計學分析。二分類變量應用相對危險度（RR）及其95%置信區間（CI）判斷療效，連續性變量應用均方差（MD）及其95%CI來判斷療效。首先對臨床異質性進行評估，若無臨床異質性，則根據I2檢驗進行下一步研究間的統計學異質性評估。若研究間異質性較低時（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效應模型分析；研究異質性較高時（P＜0.10，I2≥50%），則采用隨機效應模型分析；若研究間異質性很大，則以敘述性歸納證據的形式進行定性分析；對于不能合并的研究計算其單個研究的效應量。

1.7 發表偏倚 潛在的發表偏倚采用倒漏斗圖示分析，即以分析結果中的治療組與對照組的比值為橫坐標，以標準差（SE）為縱坐標繪制漏斗圖，分析收集資料的形態分布，判斷是否存在發表性偏倚。若漏斗圖呈正態分布，表示沒有發表性偏倚，若漏斗圖呈偏態分布，表示可能存在發表性偏倚。當納入研究數量≥8，則使用倒漏斗圖檢測發表偏倚，否則不使用漏斗圖。

1.8 GRADE 證據評級系統 應用GRADE 系統[12-13]對結局指標從研究的局限性、不一致性、不直接性、不精確性、發表偏倚5 個方面進行證據質量評級。對于RCT 研究，其證據質量不降級為高級，表明未來研究不太可能改變現有證據；中級說明未來研究可能對現有證據產生重要影響，也許會改變評價結果；降兩級為低級，意味著未來研究極有可能對現有證據產生重要影響，并可能改變評價結果；極低級則表明所有現有證據都是非常不確定的。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初檢中文文獻118 篇、英文13篇，排除不符合納入標準文獻67 篇，初步篩選后剩余64 篇文章，排除非電針為主要治療手段20 篇，非RCT6 篇，夾脊非主要取穴8 篇，對照組非西藥7 篇。最后納入23 篇RCT。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入研究的一般情況 納入的23 篇文獻[14-36]中，1 篇英文文獻，22 篇中文文獻，但研究均在中國進行。發表時間為2009 年—2018 年。治療組干預措施：電針夾脊穴為主的針灸療法及其聯合其他療法；對照組干預措施：西藥治療，主要應用鹽酸伐昔洛韋、卡馬西平、吲哚美辛、維生素B 等。其中治療組891 例，對照組867 例，共1 758 例。納入文獻研究對象的基線可比性較好，療程均在4 周內，但隨訪較少（鮑迪柏楊[17]報道,30 d 隨訪1 次，共隨訪兩次；魏巍[31]報道治療后22 d、30 d、60 d、90 d 各隨訪1 次），結局指標包括總有效率、VAS 評分、臨床癥狀評分（疼痛、瘙癢、燒灼感、睡眠）等。主要結論：電針夾脊穴聯合其他療法治療帶狀皰疹有效且較為安全。排除對照組非西藥7 篇文獻[37-43]。除鮑迪柏楊[17]治療組有1 例發生不良反應外，其余文獻未涉及不良反應或無不良反應。納入文獻基本特征見表1。

2.3 文獻質量評價 23 個試驗均為RCT，7 個試驗[20-21,28-29,31,35-36]使用隨機數字表產生隨機序號，1 個RCT[17]采用統計軟件產生隨機序列號，2 個RCT 涉及隨訪[17，31]，其余納入文獻皆未提及具體隨機方案，僅1篇文獻[17]明確指出采用分配隱藏方法及盲法。結果數據完整性、選擇性結果報告及其他偏倚來源未發現過多異常，文獻質量中等，但已經是當前的較佳證據，詳見圖2、圖3。

表1 納入文獻基本特征

圖2 整體偏倚風險圖

圖3 單項偏倚風險圖

2.4 敏感性分析 采用隨機效應模型，逐一排除的方法進行敏感性分析，因為研究之間的異質性很高。然而，每次移動1個，文章仍存在顯著的異質性。因此，推測實驗設計產生了異質性，而不是單一的RCT方法，故進行亞組分析。

2.5 亞組分析 在23 個RCT 中，23 個試驗使用總有效率，13 個試驗使用VAS 評分，4 項試驗使用臨床癥狀評分評價電針夾脊治療帶狀皰疹的療效。

2.6 總有效率 23 項試驗采用總有效率[痊愈：疼痛消失；顯效：輕微疼痛；有效：疼痛較前明顯減輕；無效：疼痛劇烈無改善，總有效率為（痊愈+顯效+有效）/總人數×100%]為主要結果測量，通過不同的治療方式進行亞組分析。見圖4。電針夾脊配合放血拔罐:8 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[RR=1.20,95%CI（1.12,1.28)]；電針夾脊配合普通針刺:在5 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[RR=1.23,95%CI(1.12,1.34)]；電針夾脊配合穴位注射:在3 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[RR=1.27,95%CI(1.11,1.45)]；電針夾脊配合火針:在2 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[RR=1.24,95%CI(0.98,1.56)]；電針夾脊配合灸法、電針夾脊配合中藥在亞組分析顯示差異無統計學意義?？傮w來講，電針夾脊穴相對于西藥對帶狀皰疹及其后遺神經痛總有效率更高[RR=1.22,95%CI(1.15,1.30)]，但總體異質性較大，主要是電針夾脊配合灸法、電針夾脊配合中藥這兩種差異無統計學意義的療法導致的。漏斗圖顯示左右不對稱，原因在于納入的研究可能存在發表偏倚、各項文獻隨機對照的方法學質量偏低或者存在未發表的陰性試驗結果等，見圖5。

2.7 VAS 評分 13 項試驗采用VAS 評分為次要結果測量指標，通過配合不同的治療方式進行亞組分析。見圖6。電針夾脊配合放血拔罐：在2 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[MD=1.80,95%CI(1.72,1.88)]；電針夾脊配合普通針刺:在4 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[MD=2.22,95%CI(1.55,2.89)]；電針夾脊配合穴位注射：在3 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[MD=1.68,95%CI（0.69,2.68）]，但異質性較大，主要由于其中2 篇文獻[18,21]的西藥（卡馬西平、維生素）與另外一篇文獻[24]的西藥（鹽酸伐昔洛韋、吲哚美辛、甲鈷胺片）不同有關；電針夾脊配合灸法：在2 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[MD=2.63,95%CI(1.77,3.49)]；電針夾脊配合火針：在1 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[MD=1.10,95%CI(0.28,1.92)]；電針夾脊配合中藥:在1 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[MD=1.77,95%CI（1.19,2.35)]。漏斗圖顯示左右不對稱，原因在于納入的研究可能存在發表偏倚、各項文獻隨機對照的方法學質量偏低或者存在未發表的陰性結果試驗等。見圖7。

圖6 VAS 評分比較的森林圖

圖7 VAS 評分漏斗圖

2.8 臨床癥狀評分 4 項試驗[15,21,34-35]采用臨床癥狀評分為次要結果測量，通過配合不同的癥狀評分進行亞組分析,見圖8。疼痛臨床癥狀評分中:在4 個試驗中，分析顯示差異有統計學意義[MD=1.48,95%CI(1.34,1.61)]；瘙癢臨床癥狀評分:在4 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[MD=0.99,95%CI(0.90,1.08)]；燒灼感臨床癥狀評分:在4 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[MD=1.41,95%CI(1.21,1.61)]；睡眠臨床癥狀評分:在3 個試驗中，亞組分析顯示差異有統計學意義[MD=0.96,95%CI(0.78,1.14)]。納入的4 項研究，有較大的異質性，但去除其中1 篇[16]，異質性則較小，故可能與治療時長有關，使用隨機效應模型。

2.9 安全性分析 納入的23 個RCTs 中僅有1 個研究報告了電針夾脊治療帶狀皰疹病人的不良反應發生情況，其余未涉及或未報道任何特殊不適癥狀。

2.10 GRADE 證據質量評價 通過GRADE 證據評級系統對主要結局指標進行證據質量分級，對所有RCTs 證據進行深層挖掘。結局指標有總有效率、VAS 評分。通過GRADE 證據評級系統對其中所有結局指標進行質量分級。結果顯示，共有24 個結局指標為極低質量，23 個為低質量，4 個中質量，無高質量的證據。詳見表2。

3 討論

納入23 篇文獻[14-36]，共1 758 例病人，且所有研究均在中國進行。治療組干預措施為電針夾脊為主的針灸療法，對照組干預措施為常規西藥治療，主要應用鹽酸伐昔洛韋、卡馬西平、吲哚美辛、維生素B 等，結局指標包括總有效率、VAS、臨床癥狀評分。主要結論為電針夾脊穴與西藥治療帶狀皰疹比較有一定療效優勢且較為安全。通過Cochrane 手冊評價文獻質量，結果顯示文獻質量中等。綜上所述，電針夾脊穴對于帶狀皰疹及其后遺癥的療效較好且臨床醫師對于此病的治療運用更加廣泛，而近幾年電針夾脊穴治療帶狀皰疹的研究增多，雖然目前質量不高，但隨著循證醫學的不斷完善與發展，使得再評價得出的結論可信度更高、客觀性更強、偏倚性更低，對臨床的指導意義也就更大。通過GRADE 證據評級系統對其中所有結局指標進行質量分級結果顯示，24 個（47.06%）結局指標為極低質量，23 個（45.10%）的證據為低質量，4 個（7.84%）的證據為中等質量，無高質量證據，各種結局指標質量分布差異大，主要由于低等及極低質量證據，其降級原因集中在局限性、不精確性及可能的發表偏倚，尤其以局限性為主。同時電針夾脊穴治療帶狀皰疹及其后遺癥療效評判標準不一，這對客觀判斷電針夾脊穴療效存在一定的影響。本研究的局限性：①此次納入文獻的語言為中文、英文，未對日本、韓國等亞洲及其他國家數據庫進行檢索，且部分研究未報告隨機分組方法，可能存在一定的選擇性偏倚；②西藥研究因用藥劑量或劑型不同，無法采用盲法，實施、測量等偏倚無法避免，可能帶來臨床異質性；③納入研究中其他輔助穴位使用不一致，無法進行更加細致的亞組分析，可能影響結果的準確性；④納入文獻中僅3 篇[16,19,26]為電針夾脊穴為主的單純針灸療法，其余文獻均為電針夾脊穴聯合其他治療，導致電針夾脊穴為主的單純針灸療法的療效可能具有不確定性。由此可見，本研究為電針夾脊穴臨床治療帶狀皰疹及其后遺癥提供一定的依據。從目前的文獻來看，對于每個指標采用方法學與證據質量綜合分析后發現，電針夾脊穴治療帶狀皰疹及其后遺癥取得了一定的成效，但證據質量依舊很低，需通過高質量的RCT 進行驗證。故建議：①臨床研究運用電針夾脊穴治療帶狀皰疹時，推薦運用高質量的臨床試驗方法，使用臨床試驗報告的統一標準(CONSORT)和針刺臨床試驗干預措施報告標準(STRICTA)控制RCT 質量，從而達到指導臨床的作用；②做系統評價時可參考AMSTAR 清單或者OQAQ 量表控制方法學質量，如此可使電針夾脊治療帶狀皰疹及其PHN 更加具有說服力，從而能夠更廣泛地推廣；③希望研究者能夠對其研究結局指標進行GRADE 評級，這樣可提供準確的臨床決策；④對研究者應當嚴格規范方法學質量應用，以從途徑上遏制偏倚的產生，從而提高文獻及證據的質量。

圖8 臨床癥狀評分比較的森林圖

表2 納入23 篇電針夾脊治療帶狀皰疹RCTs 的GRADE 質量分級

（本研究不涉及任何利益沖突。）