運動再學習聯合雙跑帶運動平板鍛煉對腦卒中病人康復護理的影響

韓 杰

（山西省人民醫院，山西030001）

隨著腦卒中診療技術的不斷提高，急性腦卒中的死亡率大幅降低，但存活的腦卒中病人多伴有不同程度的言語障礙、感覺障礙、運動障礙及認知障礙等，其中以偏癱最為常見[1]。研究顯示，超過90%的病人遺留上下肢癱瘓，其中超過50%的病人腦卒中后6 個月仍無法恢復，約30%的病人發病5 年后會發展為嚴重癱瘓，病人的生存質量顯著降低，給病人家庭及社會帶來沉重的負擔[2]。因此，腦卒中偏癱病人早期給予有效的康復治療對于病人日常生活活動能力、勞動能力和生活質量的恢復、改善和提高具有重要意義。運動再學習方案（MRP）是國外學者于20 世紀80 年代提出的一種運動療法，其將中樞神經系統受損后的功能恢復視為一種再訓練或再學習的過程[3]。MRP 的理論基礎包括生物力學、神經生理學、行為科學、運動科學等，強調病人認知重要性和主觀的參與程度，以功能或作業為導向，采用科學的運動學習方法對病人進行再教育，旨在促進病人運動功能的恢復[4]。雙跑帶運動平板鍛煉是一種常見的偏癱康復治療訓練手段，目的是促進病人下肢運動功能和步行功能的恢復[5]。本研究主要觀察MRP 聯合雙跑帶運動平板鍛煉對腦卒中偏癱病人簡易Fugl-Meyer 運動功能量表（FMA）評分及腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）評分的影響，從而為腦卒中偏癱病人的康復治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年6 月—2019 年1 月在我院神經內科接受治療的84 例腦卒中后偏癱病人作為研究對象，按照入院先后順序將其分為對照組42 例和研究組42 例。研究對象納入標準：①符合中華醫學會第4 次腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中的診斷標準，經頭顱CT 或MRI 診斷為腦出血或腦梗死；②首次發病；③生命體征平穩；④急性期偏癱；⑤年齡40～80 歲，病程小于2 周；⑥文化程度在初中及以上；⑦病人及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①病程2 周以上者；②伴隨嚴重的情緒及心理障礙、認知或和言語功能障礙，不能正確理解和執行運動指令；③既往有可逆性缺血性神經功能缺損、短暫性腦缺血發作（TIA）病史者；④體質較差無法耐受康復訓練者；⑤依從性差者。對照組:男27 例，女15例；年齡40～80（63.10±10.39）歲；病程1～12（6.14±1.96）d；疾病性質：腦出血28 例，腦梗死14 例；偏癱側：左側22 例，右側20 例；文化程度：初中20 例，高中18例，專科及以上4 例。研究組：男30 例，女12 例；年齡40～80（63.72±9.98）歲；病程1～12（6.07±2.01）d；疾病性質：腦出血26 例，腦梗死16 例；偏癱側：左側21例，右側21 例；文化程度：初中24 例，高中15 例，專科及以上3 例。兩組病人年齡、性別、文化程度、病程、疾病性質、偏癱側等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法 首先成立課題研究小組，由1 名康復科醫生、2 名康復治療師、2 名康復專科護士組成。兩組病人均給予藥物治療和常規康復治療，藥物治療包括應用營養神經、改善腦循環、調脂、抗血小板藥物等；常規康復治療主要采用神經生理和神經發育療法，包括神經及電刺激、超短波治療、循環式氣壓治療、日常生活活動能力訓練、肢體功能訓練（床上運動、肢體關節活動、站立訓練等）等。研究組病人在此基礎上聯合MRP 訓練和模擬雙跑帶運動平板鍛煉。MRP 訓練需根據病人移動能力、肌張力、平衡功能、隨意運動情況等臨床表現制定計劃，分為功能性任務練習、缺失的運動成分練習、缺失的運動成分分析及優化技巧，不用于實際生活環境中。①軀干移動訓練：包括仰臥位至健側臥位的翻身轉移和健側臥位至床邊坐起的轉移訓練及腰腹部、軀干、腰背部等肌肉的誘發訓練。②取物及操作訓練：進行上肢取物訓練（患側上肢前屈90°，手隨康復治療師進行碰觸枕頭、額頭、床面等活動）和輔助下肩胛帶被動活動訓練（在康復治療師輔助下進行左右、上下、環轉等活動）。③行走準備訓練：下肢肌肉簡單訓練，如俯臥位屈膝和患側下肢伸髖訓練；軟組織如股直肌、腓腸肌等牽伸訓練；負重訓練。④站起和坐下訓練：包括床椅轉移訓練和高坐位時臀部抬起訓練。⑤坐位訓練：坐位時碰觸周圍物體（前方、前下方、左右兩側）、坐位轉移重心時調整姿勢、足后置訓練、比目魚肌軟組織的牽伸訓練。⑥步行訓練：站位時訓練患腿負重下平衡和站相控制過程；站位時患腿持重，健腿前后小幅度邁步訓練；擺動時，患側膝關節屈伸交替下獨立運動訓練，達到膝關節放松、不提髖、足跟著地和屈膝邁步時踝背屈的標準。上述動作訓練均在康復治療師的指導下進行，康復治療師在訓練時應充分利用指令、演示、試聽反饋等技巧令病人對各種運動技巧順利形成認知、聯想和自發進行3 個階段，由被動運動逐漸過渡至輔助運動、主動運動，訓練時避免出現病理姿勢。每天訓練45 min，每周5 d，連續訓練4 周[6-7]。模擬雙跑帶運動平板訓練內容：①病人在平板機上訓練，首次訓練應進行適應性嘗試，針對病人的個性差異，采用減重裝置減去病人體重的20%～50%，開展減重步行訓練，健側肢體綁沙袋或彈力繃帶，使其在平板機上的支撐力和速度與患側相同，即模擬雙跑帶，從而增加患側感知覺輸入，有利于腦部形成運動記憶軌跡。初始平板步行訓練的速度為每秒10 cm，以后依據病人的病情逐步調節成最適宜的步行訓練速度及強度，電動平板訓練每天30 min，每周5 d，連續訓練4 周。②分別在病人兩側外踝尖放置標記點，跑帶速度由慢開始分別記錄兩側不同長度和寬度的足印。病人步行訓練時，為了保證步行過程中踩在足印上，必須增加患側的承重時間。待病人調節能力提高后可增加跑帶速度[8-9]。

1.3 觀察指標

1.3.1 上下肢運動功能評價 分別于訓練前、訓練4周后和隨訪3 個月時應用FMA[10]評價上下肢運動功能，其中上肢評分最高分為66 分，下肢最高分為34 分，評分越高表示肢體運動功能越好。

1.3.2 步態評估 分別于訓練前、訓練4 周后和隨訪3個月時記錄步行速度和患側支撐相百分比。

1.3.3 生活質量評價 隨訪3 個月時應用SS-QOL[11]評價其生活質量水平，該量表包括語言、精力、情緒、家庭角色、工作/勞動、視力、思維、上肢功能等12 個維度，將每個維度數值進行變換，評分0～100 分，分值越高表示生活質量水平越高。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，定量資料以均數±標準差（±s）描述，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果（見表1～表3）

表1 兩組訓練前后上下肢FMA 評分比較（±s） 單位：分

表1 兩組訓練前后上下肢FMA 評分比較（±s） 單位：分

組別對照組研究組t 值P例數42 42上肢下肢訓練前12.93±2.20 13.04±1.94-0.243＞0.05訓練4 周后17.57±2.35 21.42±2.56-7.180＜0.001隨訪3 個月20.13±4.01 34.11±6.53-11.823＜0.001訓練前14.10±2.58 14.64±2.74-0.930＞0.05訓練4 周后16.13±2.71 20.06±3.03-6.265＜0.001隨訪3 個月19.64±2.93 26.72±3.15-10.666＜0.001

表2 兩組訓練前后步態參數比較（±s）

表2 兩組訓練前后步態參數比較（±s）

組別對照組研究組t 值P例數42 42步行速度（m/s）訓練前0.31±0.05 0.32±0.07-0.753＞0.05訓練4 周后0.51±0.09 0.63±0.11-5.472＜0.001隨訪3 個月0.54±0.09 0.68±0.10-6.744＜0.001患側支撐相百分比（%）訓練前74.59±3.72 74.35±3.90 0.289＞0.05訓練4 周后70.92±4.47 64.59±4.95 6.151＜0.001隨訪3 個月68.10±3.76 60.72±3.94 8.782＜0.001

表3 兩組隨訪3 個月時SS-QOL 各維度評分及總分比較（±s） 單位：分

表3 兩組隨訪3 個月時SS-QOL 各維度評分及總分比較（±s） 單位：分

組別對照組研究組t 值P組別對照組研究組t 值P例數42 42社會角色44.02±15.72 59.41±16.97-4.312＜0.01精力43.90±11.07 65.38±13.86-7.848＜0.01視力70.26±23.37 71.29±19.64-0.219＞0.05語言73.58±18.52 86.21±20.07-2.997＜0.01思維55.16±14.01 65.19±16.40-3.014＜0.01活動56.85±16.27 69.41±14.19-3.770＜0.01自理能力60.59±19.42 71.94±21.20-2.558＜0.01情緒48.53±12.89 60.15±18.26-3.369＜0.01上肢功能56.74±17.40 70.19±19.82-3.305＜0.01性格56.91±16.06 58.43±16.71-0.425＞0.05工作/勞動46.51±12.73 68.30±21.26-5.699＜0.01家庭角色46.05±12.82 60.12±19.51-3.906＜0.01總分57.30±16.20 69.74±21.35-3.008＜0.01

3 討論

3.1 基于MRP 聯合模擬雙跑帶運動平板鍛煉的可行性 MRP 是Carr 等將神經發育療法（NDT）、理療等運動控制再學習發展而提出的一種現代康復療法。MRP 目前在國外腦卒中病人的康復治療中應用廣泛，但國內尚未引起足夠的關注。MRP 與NDT 相同，都是在神經生理學基礎上發展而來的，但MRP 相比NDT 主要存在以下優勢：①理論基礎更新、更廣。②更強調作業練習及根據作業練習需要對練習進行適當的時空排序，而NDT 則傾向于各種運動程度的訓練。③更強調外界環境的重要性。MRP 認為一個適宜的環境能夠自己促進功能重組，同時保證訓練效果能真正轉移至促使病人獲得運動控制能力和社會技能的日常生活活動中。④更強調語言和視覺反饋。這有利于病人更快、更準確地學習和掌握各種有效運動，而且能有效訓練和提高病人的聽覺、視覺和認知能力[12-13]。⑤強調反復學習和訓練的重要性。MRP 認為絕大多數的運動是依靠反復學習，在腦中所形成的一種運動程度，而不是依據事先的計劃令神經對肌肉輸出模式進行選擇。⑥技巧獲得方式不同。MRP 認為病人是主動的運動施行者，作業的選擇和進行應該根據病人的功能情況進行，而NDT 則是將病人視為接受被動運動模式的人群，其學習技巧在于對特殊運動進行簡單重復[14-15]。

3.2 基于MRP 聯合模擬雙跑帶運動平板鍛煉能夠改善病人的上下肢功能 本研究結果顯示，兩組病人訓練4 周后和隨訪3 個月時上下肢FMA 評分較訓練前均明顯增加，表明康復護理能夠改善病人的肢體功能，促進腦卒中偏癱病人的功能恢復。

3.3 基于MRP 聯合模擬雙跑帶運動平板鍛煉能夠增加病人的步行速度、降低患側支撐相比例 本研究結果顯示，訓練4 周后和隨訪3 個月時研究組和對照組都有明顯進步，但研究組表現更優，步行速度達到（0.63±0.11）m/s、（0.68±0.10）m/s，患側支撐相比例達到（64.59±4.95）%、（60.72±3.94）%，提高了病人的運動能力。

3.4 基于MRP 聯合模擬雙跑帶運動平板鍛煉能夠提高病人的生活自理能力 我國每年新發腦卒中病人約200 萬例，其中70%～80%的腦卒中病人因為殘疾不能獨立生活。本研究中，將康復護理融于日常生活中并實施監督，全程注重病人的自我管理，隨訪3 個月時對照組、研究組病人SS-QOL 評分分別達（57.30±16.20）分、（69.74±21.35）分,表明研究組生活自理能力提高更明顯。腦卒中病人生活自理能力的提升，對改善病人的生活質量，減輕照顧者的身體和心理負擔有重要意義。

綜上所述，MRP 聯合雙跑帶運動平板鍛煉在腦卒中偏癱病人康復護理中起到重要的作用，促進病人康復，提高其生活質量水平。