支氣管鏡吸痰輔助治療卒中相關性肺炎的效果觀察

呼瑋

[摘要] 目的 探討支氣管鏡吸痰輔助治療卒中相關性肺炎（Stroke-associated pneumonia，SAP）的效果。 方法 選取2017年1月～2018年5月因卒中相關性肺炎于首都醫科大學附屬復興醫院住院治療患者189例，其中吸痰管吸痰169例（常規組）、支氣管鏡吸痰20例（干預組）。觀察比較兩組患者的臨床療效，抗菌藥物使用時間、強度，痰培養陽性率，住院時間、花費及不良反應發生情況。 結果 臨床總有效率干預組（100.0%）高于常規組（76.3%）（P<0.05）;抗菌藥物使用時間干預組為（8.8±2.6）d，少于常規組的（10.0±7.0）d（P<0.05）;抗菌藥物強度干預組為（12.7±4.5）DDD，低于常規組的（16.0±10.0）DDD（P<0.05）;痰培養陽性率干預組（70.0%）高于常規組（28.4%）（P<0.05）;住院時間干預組（10.2±2.2）d，短于常規組的（12.0±9.0）d（P<0.05）;住院花費干預組為（14489.5±3358.3）元，少于常規組的（18149.0±12496.5）元（P<0.05）。兩組患者治療過程中均未出現咯血，嚴重心律失常等不良反應。 結論 支氣管鏡吸痰輔助治療卒中相關性肺炎臨床療效好，痰培養陽性率高，可以減少抗生素使用時間及強度，縮短患者住院時間，減少住院費用，無嚴重不良反應。

[關鍵詞] 卒中相關性肺炎;支氣管鏡;吸痰;肺泡灌洗

[中圖分類號] R563.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）19-0017-04

Observation of the effect of bronchoscope sputum aspiration in the adjuvant treatment of stroke-associated pneumonia

HU Wei

Department of Respiratory Medicine， Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing? ?100038， China

[Abstract] Objective To explore the effect of bronchoscope sputum aspiration in the treatment of stroke-associated pneumonia（SAP）. Methods A total of 189 patients with stroke-related pneumonia who were hospitalized in the Fuxing Hospital Affiliated to Capital Medical University due to stroke-related pneumonia were enrolled from January 2017 to May 2018， including 169 cases of sputum aspiration by sputum suction tube（conventional group） and 20 cases of bronchoscopy sputum aspiration（intervention group）. The clinical efficacy，duration and intensity of antibacterial drugs， positive rate of sputum culture， hospitalization time， cost and occurrence of adverse reactions between two groups were observed and compared. Results The total clinical effective rate of intervention group（100.0%） was higher than 76.3% in the conventional group（P<0.05）.The antimicrobial use time of intervention group [（8.8±2.6）days] was less than that [（10.0±7.0）days] of the conventional group （P<0.05）. The antimicrobial intensity of the intervention group [（12.7±4.5） DDD] was lower than[（16.0±10.0）DDD] the conventional group（P<0.05）. The positive rate of sputum culture of the intervention group （70.0%） was higher than that（28.4%） of the conventional group（P<0.05）. The hospitalization time of intervention group [（10.2±2.2）days] was shorter than[（12.0±9.0）days] of the conventional group（P<0.05）. The hospitalization cost of intervention group [（14489.5±3358.3）yuan] was less than that [（18149.0±12496.5）yuan] of the conventional group（P<0.05）. No adverse reactions such as hemoptysis and severe arrhythmia occurred during the treatment in both groups. Conclusion Bronchoscopy assisted sputum aspiration for the treatment of stroke-associated pneumonia has a good clinical effect and a high sputum culture positive rate， which can reduce the time and intensity of antibiotic use， shorten the hospital stay， reduce hospital costs and has no serious adverse reactions.

[Key words] Stroke-associated pneumonia; Bronchoscope; Sputum suction; Alveolar lavage

腦卒中是一種常見疾病，我國每年新發約200萬人，卒中相關性肺炎是卒中后常見并發癥[1-3]，發生率約5%～30%。吞咽困難、嗆咳誤吸是引起卒中相關性肺炎的重要因素[4，5]。目前治療主要給予抗感染、吸痰管吸痰、營養支持等綜合治療。但因吸痰管吸痰為非直視下經驗性操作，不易通過聲門到達下氣道感染相應位置，使痰液及吸入物不能充分引流，從而影響抗炎效果，同時易污染痰液而影響痰培養的準確性。支氣管鏡是一種安全的呼吸內鏡操作技術，已廣泛應用于臨床，臨床醫師可以在直視下順利通過聲門進入下氣道，充分清理下氣道痰液及嗆咳、誤吸的食物殘渣，并可更有針對性地留取下氣道感染部位痰液培養，及時指導抗生素的應用[6]。將支氣管鏡應用于卒中相關性肺炎的常規治療中能否提高治療效果？目前尚無統一認識，本研究觀察了支氣管鏡輔助治療卒中相關性肺炎的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年5月因卒中相關性肺炎于首都醫科大學附屬復興醫院住院治療患者。所有患者經胸部電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）、頭顱CT（或頭顱核磁）掃描，符合2014年頒布的卒中并發肺炎共識（Pneumonia in stroke consensus，PISCES）中SAP診斷標準。納入標準[7]：符合卒中相關性肺炎診斷標準;患者及家屬知情同意并簽署知情同意書;經首都醫科大學附屬復興醫院倫理委員會批準許可。排除標準[7-8]：肺炎出現于腦卒中發生前的患者;合并開放性肺結核、肺部腫瘤患者;凝血功能障礙、合并嚴重心血管系統疾病（如急性心肌梗死、嚴重心律失常）而不能耐受支氣管鏡操作者。共入組患者189例。其中男96例，女93例，平均年齡（83.7±7.3）歲，平均病程（12.0±9.0）d，平均住院花費（17156.0±12037.0）元。共分為兩組，吸痰管吸痰（常規組）169例，支氣管鏡吸痰（干預組）20例。常規組中，男85例，女84例，平均年齡（83.6±7.2）歲，平均病程（12.0±9.0）d。干預組中，男11例，女9例，平均年齡（84.4±7.3）歲，平均病程（10.2±2.2）d。兩組性別、年齡等一般資料比較無統計學差異，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均按照卒中相關性肺炎診治中國專家共識[9]，給予經驗性抗感染治療，后按照痰培養結果及時調整抗生素，同時給予化痰藥物、拍背排痰等積極痰液引流措施及營養支持、吸氧等對癥支持治療。常規組在以上治療基礎上給予按需吸痰管吸痰治療，即患者主訴有痰不易咳出，或聽診肺部有大水泡音時給予吸痰。干預組在以上基礎治療、按需吸痰管吸痰基礎上給予每周1～2次支氣管鏡吸痰治療。具體方法：按照中華醫學會可彎曲支氣管鏡臨床應用指南進行氣管鏡操作。術前完善相關檢查，簽署知情同意書，給予2%利多卡因（遂成藥業股份有限公司，國藥準字：H41023668，批號：31609181，規格：5 mL：0.1 g）霧化吸入局部麻醉。采用Olympus BF-P60型支氣管鏡常規經鼻插入，經聲門進入各級支氣管，直視下充分吸引分泌物、食物殘渣，并留取肺泡灌洗液做細菌培養及藥敏實驗。檢查全程對患者進行血氧飽和度、心率、血壓、心電圖（Ⅱ導聯）等生命體征的監測。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者抗炎療效、抗生素使用時間、抗菌藥物使用強度、痰培養陽性率、住院時間、住院花費、不良反應（咯血、惡心、心律失常）等指標。以抗菌藥物臨床應用指導原則[10]判定抗炎療效（治愈：抗炎1周后，患者的臨床癥狀完全消失，實驗室檢查以及病原學檢查均顯示陰性;顯效：抗炎1周后，患者的臨床癥狀基本消失，病情顯著好轉，實驗室檢查以及病原學檢查有一項結果顯示陰性;無效：治療1周后，患者療效未達到上述標準。以治愈率+顯效率計算總有效率。

1.4 統計學方法

使用SPSS13.0統計軟件進行統計分析。計量資料均以均數±標準差（x±s）或中位數、四分位間距表示，采用t檢驗或秩和檢驗。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組抗炎療效比較

常規組治愈76例，顯效53例，無效40例，有效129例，總有效率為76.3%。干預組治愈15例，顯效5例，無效0例，有效20例，總有效率為100.0%。兩組總有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組抗生素使用時間、抗菌藥物使用強度比較

常規組抗生素使用（10.0±7.0）d，干預組抗生素使用（8.8±2.6）d，兩組抗生素使用時間比較，差異有統計學意義（Z=-2.073，P=0.038）。常規組抗菌藥物使用強度（16.0±10.0）限定日劑量（defined daily dose，DDD），干預組抗菌藥物使用強度（12.7±4.5）DDD，兩組抗菌藥物使用強度比較，差異有統計學意義（Z=-2.129，P=0.033）。見表2。

2.3 兩組痰培養陽性率比較

常規組痰培養陽性48例，陽性率為28.4%，干預組痰培養陽性14例，陽性率為70.0%，兩組痰培養陽性率比較，差異有統計學意義（χ2=14.038，P=0.000）。見表3。

2.4 兩組住院時間、住院花費比較

常規組住院（12.0±9.0）d，干預組住院（10.2±2.2）d，兩組住院時間比較，差異有統計學意義（Z=-2.722，P=0.006）。常規組住院花費（18 149.0±12 496.5）元，干預組住院花費（14 489.5±3 358.3）元，兩組住院花費比較，差異有統計學意義（Z=-2.870，P=0.004）。見表4。

2.5 兩組不良反應發生情況比較

兩組患者治療過程中均未出現咯血、惡性心律失常等嚴重不良反應。

3 討論

我國腦卒中的發病率正隨著社會人口老齡化的發展而逐年升高[11]，目前我國每年新發腦卒中患者約200萬人。前循環卒中可導致對側中樞性面癱，影響口腔咀嚼攪拌功能，引起患者吞咽困難。后循環卒中可損傷后腦神經，導致真性球麻痹，引起飲水嗆咳及吞咽困難[12]。而吞咽困難及飲水嗆咳可使食物殘渣進入氣道，導致患者卒中相關性肺炎[13-16]。目前臨床中主要采取抗感染、吸痰管吸痰、營養支持等綜合治療手段。但因吸痰管吸痰是非直視下操作，吸痰者僅憑臨床經驗有時無法順利將吸痰管通過聲門送至下氣道感染嚴重或痰液濃稠處，無法充分引流痰液及食物殘渣，從而影響抗感染效果。且經吸痰管收集的痰液易受到口咽、氣道常駐菌污染，影響痰培養及藥敏的準確性，無法及時、有針對性地調整抗感染藥物，影響抗感染效果。另外，吸痰管吸痰易刺激口咽及聲門周圍組織，引起患者反射性嘔吐，黏膜損傷、出血、甚至聲門水腫。所以，選擇一種能更加充分有效引流下氣道病變部位痰液的方法對于治療卒中相關性肺炎患者具有非常重要的臨床意義。

本研究發現在卒中相關性肺炎的治療中，常規組總有效率為76.3%，而干預組總有效率達到100.0%，明顯高于常規組。干預組患者抗菌藥物使用時間、強度明顯低于常規組。兩組患者痰培養陽性率比較中，常規組為28.4%，干預組為70.0%，明顯高于常規組。干預組平均病程（10.2±2.2）d，較常規組（12.0±9.0）d更短（P<0.05），干預組平均住院花費（14 489.5±3358.3）元，較常規組（18 149.0±12 496.5）元更少（P<0.05），分析原因為治療過程中，氣管鏡吸痰有利患者于痰液的及時清除及減少局部細菌的負荷，有利于感染病原學的明確以及更有針對性的調整抗生素，故縮短了患者的病程及住院花費。干預組住院時間、花費也明顯低于常規組。兩組均未出現嚴重的不良反應。這可能是因為在卒中相關性肺炎的發生、發展中，吞咽困難和嗆咳誤吸充當著非常重要的因素，患者氣道中吸入了較多食物殘渣，對氣道黏膜產生了物理、化學性刺激，并使外界細菌入侵，為細菌提供了良好的培養基[17]。而傳統吸痰管吸痰時，操作者僅憑經驗，無法在直視下控制吸痰管到達需要位置，吸痰管往往不能順利通過聲門到達下氣道感染嚴重或痰多黏稠處，導致下氣道痰液及食物殘渣無法充分引流，同時不能獲得準確的病原學結果，影響對感染的控制。而支氣管鏡是一種成熟、安全的呼吸內鏡技術，可以在直視下輕松經過聲門，進入下氣道遠端亞段、支氣管病變嚴重及痰液膿稠位置，可以充分吸引、引流痰液及食物殘渣。如遇痰液黏稠、不易排出時，可以給予局部沖洗以利痰液排出，利于對感染的控制。另外可在直視下對感染嚴重處進行肺泡灌洗及刷片，以進行對痰液的培養及檢查。避免了痰培養時上氣道常駐菌對培養結果的影響，可以及時、有針對性地調整抗菌藥物的使用，利于對感染的控制[18]。此外支氣管鏡吸痰時常規給予利多卡因局部麻醉，減少了吸痰管吸痰時對口咽及聲門周圍組織的刺激，減少了嘔吐，黏膜損傷、出血、聲門水腫等不良反應，提高了患者的舒適度。所以與傳統吸痰管吸痰相比，支氣管鏡治療可更有效地促進患者病情的恢復，提高痰培養陽性率，更好地指導抗菌藥物的使用，利于減少抗菌藥物使用時間、強度，有利于縮短住院時間，減輕患者經濟負擔。隨著支氣管鏡技術的完善及材料的改進，患者的舒適度及安全性也越來越高。另外，支氣管鏡圖像清晰，可以在直視下充分引流痰栓，解除氣道梗阻，糾正缺氧狀態，避免痰堵窒息的發生，同時可及時發現氣道內其他病變，通過刷片、灌洗、活檢等方法進一步明確病變性質[19-22]。

可見，支氣管鏡吸痰輔助治療卒中相關性肺炎具有顯著的療效，可以明顯提高痰培養陽性率，指導抗菌藥物的使用，明顯減少抗菌藥物使用時間及強度，縮短住院時間，減少花費，且無嚴重不良反應，值得在臨床中推廣應用。

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（收稿日期：2020-03-19）