腹腔鏡膽總管探查術對膽囊切除術后膽總管結石患者康復和療效的影響

陳芳英 林莉 張鳴杰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管探查術對膽囊切除術后膽總管結石患者康復和療效的影響。 方法 收集我院2016年3月～2018年3膽囊切除術后膽總管結石患者97例進行研究，其中采用腹腔鏡膽總管探查術治療的51例患者設為觀察組，采用開腹膽總管探查術治療的46例患者設為對照組，比較兩組患者的圍術期指標，治療前、治療4周后血清γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）水平變化，術后并發癥發生情況及手術療效。 結果 與對照組比較，觀察組的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后禁食時間及住院時間均明顯減少，兩組的血清GGT及ALP水平均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組總并發癥發生率為23.53%，明顯低于對照組的65.22%，觀察組的手術成功率94.12%，高于對照組的71.74，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 與開腹膽總管探查術比較，腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊切除術后膽總管結石患者可有效減少術中出血量，縮短手術時間、術后排氣時間、術后禁食時間及住院時間，減少并發癥的發生，提高手術成功率，相對減少結石殘留及結石復發，進而改善患者預后。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽總管探查術;開腹膽總管探查術;膽囊切除術后膽總管結石患者;療效;預后

[中圖分類號] R657.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）19-0050-04

Effects of laparoscopic common bile duct exploration on the recovery and efficacy of patients with common bile duct stones after cholecystectomy

CHEN Fangying? ?LIN Li? ?ZHANG Mingjie

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of laparoscopic common bile duct exploration on the recovery and efficacy of patients with common bile duct stones after cholecystectomy. Methods 97 patients with common bile duct stones after cholecystectomy treated in our hospital from March 2016 to March 2018 were collected. Among them， 51 patients treated with laparoscopic common bile duct exploration were set as observation group， and 46 patients treated with open common bile duct exploration were set as control group. The perioperative indicators of the two groups， changes in serum γ-glutamyl transpeptidase（GGT） and alkaline phosphatase（ALP） levels before and after 4 weeks of treatment， postoperative complications， and surgical efficacy were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the operation time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， postoperative fasting time and length of hospital stay were significantly reduced in the observation group. Serum GGT and ALP levels were significantly reduced in the two groups， and the observation group was lower， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The total complication rate in the observation group was 23.53%， which was significantly lower than 65.22% in the control group; the operation success rate in the observation group was 94.12%， which was higher than 71.74% in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with open common bile duct exploration， laparoscopic common bile duct exploration can effectively reduce the amount of intraoperative bleeding， shorten the operation time， postoperative exhaustion time， postoperative fasting time and hospital stay for patients with common bile duct stones after cholecystectomy. It can also reduce the occurrence of complications， improve the success rate of surgery， relatively reduce the residual stones and recurrence of stones， and thus improve the prognosis of patients.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration; Open common bile duct exploration; Patients with common bile duct stones after cholecystectomy; Efficacy; Prognosis

膽囊炎膽囊結石合并膽總管結石為我院常見病、多發病，且發病率呈逐年上升趨勢[1]。膽囊切除術后膽總管結石是臨床上的常見病，發病率約占膽囊切除術患者的14%左右[2]。目前，膽總管結石的治療主要采用手術取出結石，以緩解患者臨床癥狀。而有膽囊切除術史者，存在腹腔解剖位置改變、腹腔粘連等問題，給膽總管結石的治療增加了難度[3]。隨著微創外科技術的發展和微創理念的深入人心，腔鏡技術在各種外科領域的應用已有近10余年[4]。本研究結合我院實際，回顧性比較了腹腔鏡膽總管探查術和開腹膽總管探查術對膽囊切除術后膽總管結石患者康復和療效的影響。為轄區下醫院的臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年3月～2018年3膽囊切除術后膽總管結石患者97例進行研究，其中采用腹腔鏡膽總管探查術治療的患者51例設為觀察組，采用開腹膽總管探查術治療的患者46例設為對照組。觀察組中，男18例，女28例，平均年齡（41.38±10.18）歲，結石直徑（1.28±0.19）cm，數量（1.97±0.03）枚;對照組中，男20例，女31例，平均年齡（41.77±9.68）歲，結石直徑（1.31±0.20）cm，數量（1.99±0.02）枚。納入標準[5]：①術前經B超或MRCP檢查確診膽總管結石者;②無肝硬化、肝內膽管狹窄者;③術前無明顯腹腔鏡手術禁忌證者。本研究經患者簽署知情同意書，并得到我院倫理委員會核準后進行。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全麻，觀察組行腹腔鏡膽總管探查術，麻醉后取左傾斜頭高腳底位，采用4孔法建立人工CO2氣腹，并置入視鞘管，用超聲刀及電凝勾鈍、銳性結合方法分離組織，直至顯露膽總管，細針穿刺并回抽膽汁確認為膽總管后，與上端前壁切開膽總管，置入膽道鏡依次或交替使用下列方法取石：行網籃取石、間接擠壓、生理鹽水加壓沖洗，確認膽總管通暢無明顯結石后，常規留置T型管引流。對照組行常規開腹膽總管探查術。兩組均與術后6～8周造影檢查有無結石殘留，有殘留者經T型管膽道鏡取石后拔管，無結石殘留者直接拔管。

1.3 觀察指標

比較兩組的圍術期各指標（包括：手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后禁食時間及住院時間）、術后并發癥發生情況（包括：嘔心嘔吐、腹腔感染、急性膽管炎、膽漏）、手術療效（包括：手術成功率、結石殘留率、結石復發率）。于治療前、治療4周后分別于外周靜脈采集血液標本3 mL，醫用離心機3000 r/min離心10 min分裂血清，應用全自動生化分析儀檢測血清γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）及堿性磷酸酶（ALP）表達水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期各指標比較

與對照組比較，觀察組的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后禁食時間及住院時間均明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后血清GGT及ALP水平變化情況比較

治療前，兩組的血清GGT及ALP水平比較無明顯差異（P>0.05）;治療后，兩組的血清GGT及ALP水平均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

術后，觀察組總并發癥發生率為23.53%，明顯低于對照組的65.22%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者手術療效比較

觀察組的手術成功率為94.12%，高于對照組的71.74%，差異有統計學意義（P<0.05）;但兩組結石殘留及結石復發率無明顯差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

在我國膽囊結石發病率約為15%，其中合并膽總管結石發生率約為10%～30%[6-8]。在膽總管結石治療方面，傳統的開腹手術方式效果確切，術后并發癥及結石殘留率低，但是存在創傷較大、術后恢復慢的缺點，正逐漸被微創手術所代替[9]。微創手術是一種全新人性化的先進手術方式，能有效的減少或避免傳統開腹手術給患者帶來的醫源性創傷及降低并發癥發生率[10-11]。

本研究結果顯示，腹腔鏡膽總管探查術相對傳統開腹膽總管探查術，可明顯減少患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后禁食時間及住院時間。分析原因可能與腹腔鏡膽總管探查術對機體創傷小，手術時間短、可減少術中出血量、降低全身應激反應，促進術后患者恢復相關。而傳統開腹手術較為復雜、對機體創傷大，加之存在膽囊切除術史，患者腹腔解剖位置改變、腹腔粘連等問題增加了手術難度，是導致患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后禁食時間及住院時間增加的主要原因[12-13]。GGT廣泛分布于人體組織中，腎內最多，其次為胰和肝，正常人血清中GGT主要來自肝臟。研究表明，血清GGT多分布于膽管上，若膽管阻塞，其活性可顯著增高，可達正常水平的5～30倍[14-16]。ALP主要來源于肝臟，膽道梗阻早期其水平即可明顯升高[17-18]。因此，血清GGT及ALP水平可一定程度反映結石殘留情況[19]。楊海軍等[20]研究也表明，對于膽囊結石患者，若影像學檢查未探查膽總管結石，而血清GGT及ALP水平顯著升高時，應考慮膽總管內可能存在細小結石，應進一步對膽總管進行檢查，以防細小結石殘留。在本研究中，發現術前兩組的血清GGT及ALP水平均較高，而治療后均顯著降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。術后觀察組并發癥發生率為23.53%，明顯低于對照組的65.22%，手術成功率為94.12%，高于對照組的71.74%（P<0.05），且結石殘留及結石復發率較對照組低。分析原因，腹腔鏡膽總管探查術手術創傷小，對膽總管損傷較輕，可有效減少切口感染等并發癥發生率，降低術后因膽總管壞死導致的膽漏，可避免術后膽總管狹窄的發生。這提示，腹腔鏡膽總管探查術相對于開腹膽總管探查術治療膽囊切除術后膽總管結石患者療效更確切，且并發癥發生率低，有利于患者康復。筆者認為目前由于LCBDE術需要放置T管并延遲拔除的問題，降低了LCBDE術的微創意義，但是選擇性的行膽總管一期縫合術式可減少這種負面影響。在實際操作中，應根據具體情況選擇合適治療方式，使患者獲得最大治療收益。

綜上所述，與開腹膽總管探查術比較，腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊切除術后膽總管結石患者可有效減少術中出血量、縮短手術時間、術后排氣時間、術后禁食時間及住院時間，減少并發癥的發生，提高手術成功率，相對減少結石殘留及結石復發，進而改善患者預后。

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（收稿日期：2019-12-18）