NIPPV和NCPAP作為早產兒拔管后無創呼吸支持模式的臨床應用療效對比

朱藝芳 汪勇芬 陳永存 張佳妮

[摘要] 目的 探討經鼻間歇正壓通氣（NIPPV）和經鼻持續氣道正壓通氣（NCPAP）作為早產兒氣管插管拔管后無創呼吸支持模式的臨床應用療效對比。 方法 選取2016年1月～2017年6月在我院治療的新生兒呼吸窘迫綜合征65例，采用隨機數字表法將患兒隨機分為NIPPV組（n=32）和NCPAP組（n=33），觀察兩組撤機失敗率、無創呼吸支持時間、無創后吸氧時間及總用氧時間，同時檢測治療前后二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）和氧合指數（OI），兩組并發癥的發生情況。 結果 NIPPV組和NCPAP組撤機失敗率、無創后吸氧時間和總用氧時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;NIPPV組無創呼吸支持時間為2（1，3）d，明顯短于NCPAP組（P<0.05）;NIPPV組和NCPAP組治療前后PaO2、PaCO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）;NIPPV組治療后12 h、24 h OI分別為（240.100±31.140）%和（260.040±38.890）%，明顯高于NCPAP組（P<0.05）;NIPPV組和NCPAP組支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病、新生兒壞死性小腸結腸炎和總發生率的比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 相比較NCPAP，早產兒氣管插管拔管后應用NIPPV可縮短無創呼吸支持時間，值得臨床使用。

[關鍵詞] 經鼻間歇正壓通氣;經鼻持續氣道正壓通氣;氣管插管;呼吸窘迫綜合征;早產兒

[中圖分類號] R722.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）19-0054-04

Efficacy comparison of clinical application of NIPPV and NCPAP as a noninvasive respiratory support model for preterm infants after extubation

ZHU Yifang? ?WANG Yongfen? ?CHEN Yongcun? ?ZHANG Jia'ni

Department of Pediatrics， the Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Quanzhou? ?362000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between nasal intermittent positive pressure ventilation（NIPPV） and continuous nasal continuous positive airway pressure（NCPAP） as a noninvasive respiratory support model after tracheal intubation in preterm infants. Methods A total of 65 neonates with respiratory distress syndrome treated in our hospital from January 2016 to June 2017 were selected. The children were randomly divided into NIPPV group（n=32） and NCPAP group（n=33） by random number table method. The machine withdrawal failure rate， noninvasive respiratory support time， oxygen inhalation time after noninvasive mechanical ventilation and the total oxygen time between the two groups were observed. At the same time， the carbon dioxide partial pressure（PaCO2）， oxygen partial pressure（PaO2） and oxygenation index（OI） before and after treatment， and the occurrence of complications in the two groups was detected. Results There was no statistically significant difference in the machine withdrawal failure rate， oxygen inhalation time after noninvasive mechanical ventilation and total oxygen time between the NIPPV group and the NCPAP group（P>0.05）. The noninvasive respiratory support time in the NIPPV group was 2 （1， 3） days， which was significantly shorter than that in the NCPAP group（P<0.05）. There was no significant difference in PaO2 and PaCO2 between the NIPPV group and the NCPAP group before and after treatment（P>0.05）. The OI at the 12 h and 24 h after treatment in the NIPPV group was （240.100±31.140）% and （260.040±38.890）%， significantly higher than that in the NCPAP group（P<0.05）. There were no statistically significant differences in bronchopulmonary dysplasia， retinopathy of premature infants， neonatal necrotizing enterocolitis and total incidence between the NIPPV group and the NCPAP group（P>0.05）. Conclusion Compared with NCPAP， the application of NIPPV after tracheal extubation in preterm infants can shorten the noninvasive respiratory support time and is worthy of clinical use.

[Key words] Internasal intermittent positive pressure ventilation; Continuous nasal continuous positive airway pressure; Tracheal intubation; Respiratory distress syndrome; Premature infants

新生兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）是導致早產兒死亡的重要原因之一，隨著近年治療手段的不斷成熟，早產兒存活率逐漸增高，但是支氣管肺發育不良（bronchopulmonory dysplasia，BPD）發病率仍然較高[1]。目前臨床上部分早產兒RDS仍需通過氣管插管機械通氣治療，但相關研究[2]提示機械通氣后患兒常伴有容積傷、氣壓傷及肺損傷等多種并發癥。因而，對RDS患兒盡早撤機并采用何種通氣模式已成為現臨床研究的重要方向。現階段國內的無創呼吸支持模式主要分為經鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）和經鼻持續氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）兩種方法，但具體療效仍存在分歧。本研究探討了NIPPV和NCPAP在早產兒氣管插管拔管后無創呼吸支持中的應用及其差異，以期為臨床科學選取更合理有效的治療方法提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年6月在我院治療的新生兒呼吸窘迫綜合征65例，納入標準[3]：（1）胎齡<37周;（2）需要有創呼吸支持，并在生后4周內撤機;（3）診斷符合《實用新生兒學》中的標準[4]，胸片提示Ⅲ～Ⅳ級病變;（4）患兒監護人知情同意。排除標準[5]：（1）先天性呼吸道畸形;（2）嚴重先天性心臟病;（3）先天性膈疝、氣管食管瘺、食道閉鎖;（4）染色體異常;（5）未能完成治療自動出院。本研究經本院倫理委員會審批，入選患兒家屬均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患兒隨機分為NIPPV組（n=32）和NCPAP組（n=33），兩組患兒的性別、胎齡、有創通氣時間等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

65例早產兒生后24 h內均需氣管插管和機械通氣，同時給予心電監護、補液、保溫、維持酸堿及電解質平衡等相關輔助治療。當早產兒達到機械通氣拔管的標準[6]，即通氣參數：PIP（吸氣峰壓）≤16 cmH2O;PEEP（呼氣末正壓）≤4 cmH2O;RR（呼吸頻率）≤30次/min;FiO2（吸入氧濃度）≤40%;血氣分析：pH≥7.25;PaO2≥50 mmHg;PaCO2≤60 mmHg;進行拔管后，由專人查閱隨機數字表，隨機分為NIPPV組或NCPAP組予無創呼吸支持。

NIPPV組進行經鼻間歇正壓通氣，使用呼吸機為LeoniPlus（德國），采用鼻罩連接方式，初始參數為：PIP 16 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，RR 30次/min，FiO2 35%;NCPAP組進行經鼻持續氣道正壓通氣，采用與NIPPV組相同的呼吸機及連接方式，初始參數為：PEEP 6 cmH2O，FiO2 35%。

1.3 觀察指標

1.3.1 評價標準[7]? （1）治療成功：使用NIPPV或NCPAP后病情改善，無需再行氣管插管。（2）治療失敗：使用NIPPV或NCPAP后72 h內病情無改善或加重，并伴隨以下情況至少一項者：①PaCO2≥60 mmHg;②FiO2為0.6，PaO2仍<50 mmHg或SpO2仍<88%;③頻繁呼吸暫停：呼吸暫停發作>2次/h。此時需改用氣管插管機械通氣（MVET）。

1.3.2 其他指標? （1）觀察并記錄兩組撤機失敗率、無創呼吸支持時間、無創后吸氧時間及總用氧時間;（2）采用美國BD公司生產的血氣分析儀檢測治療前，治療后12 h和24 h pH、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）和氧合指數（OI）;（3）觀察兩組患兒發生支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病、新生兒壞死性小腸結腸炎等并發癥的情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計分析，符合正態分布計量資料以（x±s）表示，組間比較使用t檢驗或重復測量方差分析，非正態分布計量資料用M（Q25，Q75）表示，組間比較使用秩和檢驗;計數資料比較使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組撤機失敗率等比較

NIPPV組和NCPAP組撤機失敗率、無創后吸氧時間和總用氧時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;NIPPV組無創呼吸支持時間明顯短于NCPAP組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組血氣指標比較

NIPPV組和NCPAP組治療前后PaO2、PaCO2比較，差異無統計學意義（P>0.05）;NIPPV組治療后12 h、24 h OI明顯高于NCPAP組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組并發癥發生情況比較

NIPPV組和NCPAP組支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病和新生兒壞死性小腸結腸炎、總發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3討論

近年來，隨著早產兒數量的逐漸增加，早產兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的患病率一直居高不下，支氣管肺發育不良（BPD）的發生率仍然較高，如何更好的給予呼吸支持，減少機械通氣，減少用氧時間，是早產兒救治過程中面臨的重要問題[8]。盡管有創通氣對提高早產兒的生存率有好處，但會增加BPD的發生率，導致長期的呼吸系統和神經系統疾病，降低生活質量，增加病死率，所以有創通氣治療的不良后果引起學者對無創通氣模式更深入的研究[9]。NCPAP是新生兒重癥監護病房中應用最廣泛的無創通氣方式[10]，其作用是保持氣道通暢和維持功能殘氣量[11]。目前新生兒機械通氣撤機后使用NCPAP作為過渡，療效已被認可[3]。但近十幾年來，隨著傳感技術和人機連接界面裝置的不斷改進，NIPPV在國外兒科界被重新提出并受到重視。NIPPV的應用是將NCPAP與高于基線的額外間歇呼吸相結合，周期性的呼吸增加了潮氣量，從而增強了CO2的清除，在呼吸暫停期間維持肺泡通氣，增加功能殘氣量[12，13]。NIPPV作為拔管后的治療也日益廣泛，多項 RCT 研究提示使用NIPPV可能也會對肺損傷起保護作用，從而減少BPD的發生，但將NIPPV作為氣管插管機械通氣拔管后的呼吸支持模式的 RCT 研究較少[14]。

目前的文獻[15，16]提示無創呼吸支持模式能夠有效降低總用氧時間和氣管插管率并最大限度減輕呼吸機對肺部的損傷。與NCPAP相比，NIPPV在呼吸衰竭、再插管率和拔管失敗方面均有顯著下降，因此NIPPV 受歡迎程度正在上升[17]。但對于拔管后使用兩種無創模式進行呼吸支持的時間比較研究較少。本研究結果顯示NIPPV組和NCPAP組撤機失敗率、無創后吸氧時間和總用氧時間比較差異無統計學意義。Komatsu等[6]研究也顯示兩種無創通氣支持方法在拔管后的失敗率方面無顯著差異，與本研究結果大致相同。但NIPPV組無創呼吸支持時間為2（1，3）d，明顯短于NCPAP組5（3，6）d。這可能由于早產兒自主呼吸較弱，僅采用NCPAP輔助通氣支持力度不夠，而NIPPV是于持續低壓通氣基礎上每分鐘給予固定次數的高壓通氣，該壓力被傳輸至下呼吸道，可增加潮氣量，提高肺容量，能及時對出現呼吸暫停患兒進行通氣并幫助早產兒增加通氣量，較NCPAP具有更強的呼吸支持作用，進而提高治療效果[9，18]。血氣指標結果顯示NIPPV組和NCPAP組治療前后PaO2、PaCO2比較，差異無統計學意義;但NIPPV組治療后12 h、24 h OI均明顯高于NCPAP組，提示NIPPV更有利于改善氧合，與多篇文獻報道一致[6，19]。兩組PaO2、PaCO2無顯著差異，可能與治療過程中呼吸支持的規范使用有關。由于兩組患兒撤機失敗率、無創后吸氧時間和總用氧時間無顯著差異，而保證了肺部氧合功能的恒定，避免血氣指標的較大起伏，進而兩組患兒的PaO2、PaCO2水平無顯著的差異;且兩組治療后PaCO2的改善無明顯差異，也提示了NIPPV與NCPAP相比并沒有增加每分鐘通氣量;而NIPPV組OI均明顯高于NCPAP組，可能與正壓通氣在持續呼氣末正壓通氣（PEEP）基礎上增加間斷呼吸正壓通氣進而增加潮氣量、平均氣道壓有關，使患兒能夠在相對較高的吸氧濃度下達到良好的氧合作用。并發癥發病率結果顯示，NIPPV組和NCPAP組支氣管肺發育不良、早產兒視網膜病、新生兒壞死性小腸結腸炎和總發生率的比較，差異無統計學意義。雖然有研究認為與nCPAP相比，NIPPV 能夠改善新生兒的預后[20]。但大多數文獻報道并未發現兩者在并發癥發生率方面有顯著差異[21]。上述結果提示兩種無創呼吸支持方式均具有較好的臨床效果。

綜上所述，NIPPV作為一種新的非侵入性呼吸支持技術，在拔管后作為過渡性輔助通氣方面具有較好的應用前景，越來越被大家所接受。早產兒氣管插管拔管后應用NIPPV比應用NCPAP更能縮短無創呼吸支持時間，值得臨床使用，但仍需進一步更大樣本量多中心的隨機對照研究證實。

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（收稿日期：2019-12-04）