非高血壓左心室肥厚與腦微出血的相關研究

鐘琳 陳榮華 吳培福

[摘要] 目的 探討非高血壓左心室肥厚與腦微出血的相關性。 方法 納入177例自2014年8月～2016年1月在福建醫科大學附屬協和醫院神經內科住院的非高血壓缺血性腦血管病患者。根據是否患有左心室肥厚分為左心室肥厚組與非左心室肥厚組，比較兩組腦微出血的嚴重程度、分布情況;分析不同心室構型對心律失常和腦微出血的影響。 結果 1.左心室肥厚組腦微出血數量較非左心室肥厚組多，且差異有統計學意義（P=0.012）。2.左心室肥厚組腦微出血多分布于基底節-丘腦區，且較非左心室肥厚組多，差異有統計學意義（P=0.045）。3.左心室肥厚組中、重度的腦微出血比例較高，非左心室肥厚組中無和輕度的腦微出血比例比較高，左心室肥厚影響腦微出血的嚴重程度。4.向心性與離心性肥厚組腦微出血和心律失常的發生率較其他心室構型組高，但差異均無統計學意義（P=0.105、0.062）。 結論 左心室肥厚與腦微出血發生、分布及嚴重程度具有一定相關性。

[關鍵詞] 左心室肥厚;腦微出血;非高血壓人群;相關性分析

[中圖分類號] R544.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）19-0110-05

Study on the correlation between non-hypertensive left ventricular hypertrophy and cerebral microbleeds

ZHONG Lin1? ?CHEN Ronghua2? ?WU Peifu3

1.Department of Imaging， the Fifth Hospital of Xiamen， Xiamen 361101， China; 2.Department of Neurology， Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fuzhou 350001， China; 3.Department of Cardiology， The Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College， Xiamen 361021， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between non-hypertensive left ventricular hypertrophy and cerebral microbleeds. Methods 177 patients with non-hypertensive ischemic cerebrovascular disease who were hospitalized at the Department of Neurology of Union Hospital Affiliated to Fujian Medical University from August 2014 to January 2016 were selected. Patients were divided into the left ventricular hypertrophy group and the non-left ventricular hypertrophy group according to whether they had left ventricular hypertrophy. The severity and distribution of cerebral microbleeds were compared between the two groups. The effects of different ventricular configurations on arrhythmia and cerebral microbleeds were analyzed. Results 1.The amount of cerebral microbleeds in the left ventricular hypertrophy group was higher than that in the non-left ventricular hypertrophy group， with statistically significant difference（P=0.012）. 2.Cerebral microbleeds was mainly distributed in the basal ganglia-thalamus region in the left ventricular hypertrophy group， which more than in the non-left ventricular hypertrophy group， with statistically significant difference（P=0.045）. 3.The proportion of moderate and severe cerebral microbleeds was higher in the left ventricular hypertrophy group， while the proportion of non and mild cerebral microbleeds was higher in the non-left ventricular hypertrophy group. Left ventricular hypertrophy affected the severity of cerebral microbleeds. 4.The incidence of cerebral microbleeds and arrhythmia in the concentric and eccentric hypertrophy groups was higher than that in the other ventricular configuration groups， but the difference was not statistically significant（P=0.105， 0.062， respectively）. Conclusion Left ventricular hypertrophy is correlated with the occurrence， distribution and severity of cerebral microbleeds.

[Key words] Left ventricular hypertrophy; Cerebral microbleeds; Non-hypertensive population; Correlation analysis

腦微出血是一種與腦卒中密切相關并且可以被磁共振GRE-T2*序列和SWI序列檢出的腦部病變。有較多的證據證明腦微出血與缺血性卒中患者死亡率相關[1]。研究表明，腦微出血不僅可發生于腦卒中及腦卒中高風險患者中（6%～80%），普通人群中亦有3%～27%的患病率[2]。左心室肥厚可引起左心功能不全，即使在早期，亦可引起血流動力學改變，局部產生異常血流小漩渦，微血栓形成，進而形成腦微出血[3]。左心室肥厚常出現于高血壓患者，但沒有患高血壓的正常人群亦有24.52%的發生率[4]。左心室肥厚是否與腦微出血相關，關系著左心室肥厚人群在進行抗血小板藥物、抗凝治療甚至溶栓治療時是否需要進一步改進方案，以盡可能減少腦出血等嚴重并發癥的發生。目前國內很少有左心室肥厚與腦微出血的相關研究，本文旨在探討兩者之間的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年8月～2016年1月福建醫科大學附屬協和醫院神經內科符合標準的177例住院患者，根據左心室肥厚的有無分為左心室肥厚組（n=64）和非左心室肥厚組（n=113），左心室肥厚組中，男44例、女20例，平均（65.00±13.47）歲;非左心室肥厚組中，男74例、女39例，平均（62.07±11.94）歲。納入標準：符合缺血性腦血管病診斷標準[5]并且完善了頭顱磁共振、心臟超聲及凝血功能、生化等實驗室檢查者。排除標準：為避免高血壓級別、波動程度、患病年限、服藥過程對本研究造成的影響，本研究對象選擇排除高血壓人群;磁共振檢查前已行溶栓治療者。本研究經醫院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、飲酒吸煙史等一般資料比較，差異無統計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 一般資料? 收集患者基本信息包括性別、年齡、既往病史、藥物服用史等。

1.2.2 檢驗及檢查資料? （1）抽取晨起空腹肘靜脈血進行凝血功能、生化等檢驗分析。（2）采用彩色多普勒超聲診斷儀（Vivid7 Dimension）測量左室舒張末期容積、左室收縮末期容積、主動脈內徑、左室后壁厚度、室間隔厚度、左房內徑，并生成左室重量、左室重量指數、相對室壁厚度等結果，而后根據LVMI標準[6]及Ganau分類[7]得出心室肥厚及左室構型的診斷。（3）利用德國西門子公司1.5 T超導型磁共振進行頭顱磁共振檢查（序列需包括GRE-T2*），根據Greenberg等[8]總結的腦微出血診斷標準分別讓2名影像科診斷醫生進行閱片、評估磁共振成像結果，按分布部位進行腦微出血的鑒別與統計，根據腦微出血的嚴重程度分為無、輕度（腦微出血數為1～2個）、中度（腦微出血數為3～10個）、重度（腦微出血數多于10個）四個等級[9]，按腦微出血的分布分為基底節-丘腦、皮質-皮質下、幕下和混合組[10]，當結果不一致時由上級診斷醫師進行審核、判斷。

1.3 統計學方法

以SPSS19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料中符合正態分布、方差齊的以“均數±標準差”表示，采用t檢驗，對于不符合正態分布的數據采用“中位數（四分位數范圍）”表示，采用Mann-Whitney U檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法;二分類分組變量與有序指標變量間比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者檢驗、檢查結果比較

左心室肥厚組心律失常（包括心房顫動）的發生率、室間隔厚度、左室舒張末期容積、左房內徑、腦微出血發生率較非左心室肥厚組高，差異有統計學差異（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組腦微出血分布區域比較

左心室肥厚患者中基底節-丘腦組的腦微出血占比最大，而非左心室肥厚患者中皮質-皮質下組的腦微出血占比最大。左心室肥厚組分布在基底節-丘腦區的腦微出血較非左心室肥厚組多，兩組差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組腦微出血嚴重程度比較

左心室肥厚組腦微出血程度較重（中、重度比例較高），非左心室肥厚組腦微出血程度較輕（無和輕度比例較高），且左心室肥厚影響腦微出血嚴重程度（U=2947.500，P=0.006）。見圖1。

2.4 心律失常、腦微出血與心室構型的關系

異常心室構型中向心性與離心性肥厚組腦微出血和心律失常的發生率較其他心室構型組高，但差異均無統計學意義（χ2分別等于6.138、7.350，P分別等于0.105、0.062）。見圖2。

3 討論

腦微出血是一種與顱內出血相關的腦小血管疾病，是一種潛在的神經影像標記。對于急性腦梗死患者，在黃金時間內進行溶栓治療是目前公認的阻止缺血半暗帶內腦組織死亡、形成不可逆腦梗死的有效方法，但溶栓后出血轉化是其常見的嚴重并發癥。研究表明，腦微出血的數量越多，出血轉化風險越大，并且腦微出血位置與出血位置高度契合[11]。除了溶栓治療，抗凝及抗血小板治療亦增加了腦微出血發展為腦內出血的風險[12-13]。由于腦微出血一般無明顯的癥狀和體征，常規CT平掃及磁共振檢查又無法檢出，因此，應重視腦微出血高風險患者的篩選，以指導治療方案的制定，權衡利弊，以最大程度減少腦微出血嚴重并發癥的發生。

本研究結果顯示，左心室肥厚組腦微出血檢出率明顯高于非左心室肥厚組（34.38%比17.70%，P<0.05），基底節-丘腦區的腦微出血亦有這種關系，這與Lee SH等[14]研究結果相符。本研究還顯示，左心室肥厚組腦微出血分級多為中重度，而非左心室肥厚組腦微出血分級多為輕度或無腦微出血，提示左心室肥厚可能導致腦微出血數量增多，說明左心室肥厚與腦微出血密切相關，但是關于左心室肥厚與腦微出血之間的內在聯系機制還不明確。

有研究表明左心室肥厚尤其是向心性左室肥厚是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，動脈粥樣硬化因子可誘發腦微出血的產生[15-16]。本研究各心室構型中向心性肥厚組腦微出血的發生率最高，亦支持了這一觀點。左心室肥厚與動脈粥樣硬化密切相關可能是因為其都有血管緊張素Ⅱ和炎癥激活等相似的病理生理基礎。血管緊張素Ⅱ有著正性肌力作用，并促進血管收縮使心臟負荷加重，且其生長因子樣作用還可促進成纖維細胞的增殖，改變Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原的比例，導致心室重構，使心臟擴大和左心室質量增加，進而導致左室肥厚[17]。而腎素-血管緊張素系統是動脈粥樣硬化起始和進展的核心，其中血管緊張素Ⅱ是腎素-血管緊張素系統的主要效應分子，它可引起血管細胞功能障礙，進而導致動脈粥樣硬化。左心室肥厚的低度炎癥狀態可使血管內皮的擴展區域受到低振蕩剪切應力的誘導，導致動脈壁重塑，內皮功能障礙和黏附分子過度表達，最終促進動脈粥樣硬化斑塊的形成[15，18-19]。動脈粥樣硬化一方面可引起顱內血管中膜萎縮、彈性下降，在壓力增加的情況下易形成局限性擴張（即微動脈瘤），進而形成腦微出血[20];另一方面，動脈粥樣硬化斑塊可造成內皮損傷、潰瘍使膠原纖維暴露，血小板易聚集而形成小血栓，進而導致腦微出血形成。相關研究發現不同部位腦微出血發病機制存在明顯差異，超過87%的腦葉處的腦微出血可能是由腦淀粉樣血管病引起，皮質-皮層下的腦微出血則更可能與阿爾茲海默病相關，此外，基底神經節、丘腦等位于腦深部的腦微出血更多被認為是與動脈硬化以及血壓升高相關[11，21]。本研究發現，左心室肥厚組腦微出血多發生于基底節-丘腦，且明顯高于非左室肥厚組。綜上，推測左心室肥厚導致腦微出血的內在機制與動脈粥樣硬化有關。

除了上述機制，左心室肥厚與腦微出血之間的內在聯系可能與房顫等心律失常導致的血流動力學改變相關。相關研究指出，合并有左心室肥厚的患者心房顫動等心律失常的發生率較非左心室肥厚患者明顯增高，左心室肥厚與房顫獨立相關且可以預測房顫的發生[22]。一方面，左心室肥厚患者左心室負荷逐漸加重，左室舒張收縮功能下降，左心房負荷增加、左心擴大，導致心房傳導功能紊亂甚至心房顫動等導致心律失常的發生，另一方面，隨著左心室肥厚病程進展，心室易發生重構，向心性、離心性肥厚易導致心律失常的發生[23]。心律失常導致心臟收縮與舒張功能失常、血流動力學改變，局部產生異常血流小漩渦，微血栓形成。微血栓機制即吞噬清除微血管栓子機制（Angiophagy，AP）目前被研究認為是腦微出血形成的重要機制之一[3]，進入顱內血管中的微血栓若沒有得到清除，附近的血管內皮細胞就會將微栓子吞噬并排出，使其在血管周圍聚集，由于含鐵血黃素等順磁性物質的磁化作用，在影像學上表現為腦微出血;部分微血栓堵塞顱內分支小血管使局部管壁缺血、壞死、管壁通透性增高，而后微血栓逐漸溶解、血管再通，再通的血流沖擊薄弱血管導致局部血液滲漏亦形成腦微出血。相關研究提示左室功能低下患者腦微出血的發生率增加，也是基于以上理論[24]。由此可見，左心室肥厚患者房顫等心律失常患病率較高，易引發血流動力學改變、微血栓形成，這可能是左心室肥厚與腦微出血的內在聯系機制之一。本研究中，左心室肥厚組房顫等心律失常、左室舒張末期容積、左房內徑較非左心室肥厚均明顯高，兩組差異有統計學意義，符合以上推斷。本研究顯示向心性肥厚和離心性肥厚組心律失常和腦微出血的發生率較高，但無統計學差異，原因可能是本文研究對象僅為非高血壓的缺血性腦血管病患者，且沒有多中心收集資料，結論有一定局限性。

本研究尚存在不足：1.本研究樣本來源較為局限，均為福建醫科大學附屬協和醫院神經內科住院患者，且樣本量較少，可能存在一定的選擇性偏倚;2.本研究屬于回顧性研究，不能明確腦微出血與左室肥厚及左室重量指數等的因果關系，且缺乏動態觀察，因此，仍需要進行多中心的試驗以及大型前瞻性研究等來進一步闡明腦微出血與左心室肥厚的關系，為腦微出血的預防和治療提供更大的幫助。

綜上，左心室肥厚與腦微出血發生、分布及嚴重程度具有一定相關性，左心室肥厚可能影響腦微出血的發生，且可能影響腦微出血的嚴重程度及分布，早期逆轉左心室肥厚可能為防治心腦血管事件提供幫助[25]。對于急性腦梗死或其他缺血性腦血管病患者的治療，為盡量避免腦出血發生，是否合并左心室肥厚應該成為其溶栓治療或抗血小板、抗凝等治療方案制訂的重要參考因素。

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（收稿日期：2019-12-18）