TACE術后肝細胞癌患者功能磁共振成像參數變化研究*

周彬彬，孫姚晨，黃海帆，鮑 健

肝細胞癌(HCC)在我國是較為常見的惡性腫瘤類型之一。近年來，HCC的發病率逐年上升，而很多HCC患者在被發現時已進入中晚期，失去了手術根治的時機[1-3]。對于這些患者，非手術治療往往作為首選方案，其中以肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)最常用。目前，臨床上常用于評估TACE治療效果的影像學檢查方法包括超聲、CT、MRI和DSA檢查，每種檢查技術均各具優勢和局限性[4-8]。近年來，具備更多功能的MRI新技術不斷地被應用于臨床。除了具有無創、無輻射、較高的時間和空間分辨率等優點外，功能MRI還能應用彌散加權成像(DWI)和動態增強掃描(DCE)等技術，對TACE術后HCC患者肝內病灶進行定量檢測，作為臨床評價療效的依據[9-11]。本研究的目的是應用功能MRI評估了接受TACE治療的HCC患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年6月～2019年6月我院收治的HCC患者76例，男性50例，女性26例；年齡為(58.7±9.6)歲。診斷符合2011年版原發性肝癌診療規范，肝功能Child-Pugh分級為A級或B級，病灶為單發或多發，伴或不伴有門靜脈侵犯和區域淋巴結轉移。排除標準包括：(1)存在凝血功能障礙、頑固性腹水或上消化道出血病史；(2)伴有膽管癌、肝外轉移；(3)門靜脈主干完全阻塞。研究遵循赫爾辛基宣言的原則，并經我院醫學倫理委員會批準通過，患者簽署知情同意書。

1.2 TACE方法 在DSA下，經股動脈穿刺置管至肝固有動脈，造影了解肝內腫瘤及血供情況。超選擇插管至供血動脈，給予碘化油(山東煙臺魯銀藥業公司)5～10 ml與絲裂霉素(浙江海正藥業公司)2 mg、卡鉑(百時美施貴寶公司，美國)300 mg和表阿霉素(輝瑞制藥公司，美國)50 mg混合后，注入行血管栓塞。

1.3 MRI檢查及圖像處理 使用德國西門子公司3.0 T超導型MRI掃描儀進行檢查。MRI功能成像包括DWI和DCE。DWI檢查方法如下：采用自旋回波平面回波序列，b值=0 mm2/s、 500 mm2/s和1000 mm2/s。具體參數包括TR 1900 ms，TE 73 ms，層厚 6 mm，層間距 1.2 mm，矩陣 112×128，FOV 330～380 mm。對于每個定量MR序列，在多個解剖水平上通過肝臟最寬部分進行軸向成像。選擇肝臟感興趣區(ROI)，在右肝和左葉實質內最大限度地擴大ROI大小，同時避免可見的血管、膽管、壞死囊性變和偽影區域。通過后處理工作站測定TACE治療前后HCC病灶大小、病灶壞死率、正常肝臟平均表觀擴散系數(ADC)值和病灶平均ADC值。DCE檢查方法如下：采用屏氣同性各向容積式插入法檢查序列，具體參數包括TR 3.30 ms，TE 1.15 ms，層厚 2.5 mm，層間距 0.5 mm，矩陣 288×164，FOV 370 mm。應用高壓注射器經肘靜脈注射對比劑釓雙胺注射液(歐乃影，GE公司)，注射速率為2 ml/s，注射劑量為0.1 mmol.kg-1。在注射對比劑完畢后，予以生理鹽水沖洗。病灶ROI選擇參考DWI檢查方法，記錄容積轉移常數(Ktrans)和組織間隙-血漿速率常數(Kep)。

2 結果

2.1 TACE治療前后DWI表現 在TACE治療前，病灶平ADC值小于TACE治療后，且差異具有統計學意義(P<0.05)，而正常肝臟平均ADC值并無明顯變化(P>0.05)；TACE治療后，HCC病灶出現壞死，但病灶并無顯著縮小(P>0.05)。在76例經TACE治療的HCC患者中，應答59例(77.6%)，治療無效17例；在TACE治療前，治療有效與無效患者HCC病灶大小并無顯著統計學差異(P>0.05)，病灶平均ADC值之間也不存在顯著差異(P>0.05)，而在TACE治療后，治療有效患者病灶平均ADC值明顯高于治療無效患者，且差異具有統計學意義(P<0.05，圖1～3)。

圖1 肝細胞癌患者腹部MRI表現 男性58歲，肝右后葉占位性病變，DWI呈高信號

圖2 肝細胞癌患者腹部MRI表現 TACE術后碘油沉積

圖3 肝細胞癌患者腹部MRI表現 在TACE術后1年，病灶強化范圍明顯縮小，DWI未見明顯高信號

2.2 TACE治療前后腫瘤動態增強掃描參數變化 在TACE 治療后，腫瘤Ktrans值和Kep值較治療前顯著下降(P<0.05，表1)；治療有效患者Ktrans值顯著低于治療無效患者，且差異具有統計學意義(P<0.05)，而Kep值在兩組之間并無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表1 TACE治療前后功能磁共振成像參數變化比較

與TACE治療前比，①P<0.05

表2 治療應答與未應答患者磁共振成像參數比較

3 討論

TACE是不可手術切除治療的中晚期HCC患者有效的治療方法，經動脈注入或栓塞化療藥物使得HCC病灶發生壞死，達到抑制腫瘤進展、延長患者總體生存的目的。臨床觀察表明，TACE治療后有相當一部分患者腫瘤病灶并未完全發生壞死，存在疾病復發的可能。所以，及時準確地評估TACE治療后病灶是否殘存腫瘤具有重要的臨床意義。磁共振檢查是一項無創、且不受碘油造影影響的成像方式，同時還具有軟組織識別率高等特點，其在TACE術后療效評估中的應用越來越廣泛。本研究的目的是應用磁共振彌散加權成像和動態增強掃描對HCC患者在TACE治療后腫瘤變化參數進行了評價。

DWI被廣泛應用在腫瘤的診斷及療效評估方面，能夠反映組織結構中水分子擴散運動的情況，應用定量指標ADC值來表現存活與壞死組織之間的差異。根據現有的研究結果可知，增殖期腫瘤細胞壁完整，其水分子活動受到限制，直觀體現為ADC值較低，而當HCC患者經過TACE治療后，發生壞死的腫瘤細胞膜受到破壞，繼而細胞通透性增加，水分子擴散不受到限制，此時測得的ADC值會較高[12-15]。本研究表明，HCC患者在TACE治療前病灶平均ADC值小于TACE治療后，且差異具有統計學意義。通過對患者療效進行分層研究發現，對治療應答患者TACE治療后病灶平均ADC值明顯高于治療不應答患者，且差異具有統計學意義。這些結果與先前的研究結論相似。有些研究同時報道稱ADC值的差異與TACE治療后腫瘤病灶壞死程度存在正相關，即ADC值越大，那么該患者腫瘤壞死程度也越徹底，提示ADC是預測腫瘤組織存活狀況的有效指標[16，17]。我們的研究通過比較TACE治療前后HCC病灶大小、病灶壞死率發現，治療后HCC病灶大小并無明顯的變化，但腫瘤病灶壞死明顯，表明TACE治療的有效性。

動態增強磁共振成像是一種通過觀察對比劑在患者體內的藥代動力學表現而獲取腫瘤定量血流動力學指標的技術，在分子功能層面上反映腫瘤組織的血容量、血流量和微血管表面通透性[18]。本研究主要應用兩種動態增強指標，即Ktrans值和Kep值，進行TACE治療定量的評估。Ktrans和Kep值的變化表明HCC患者腫瘤組織經過TACE治療后瘤體供血血管減少，血流量下降，微血管表面通透性降低，提示TACE對腫瘤組織細胞起到了殺滅作用。本研究結果表明治療后腫瘤Ktrans和Kep值均出現了明顯降低，進一步比較治療應答與未應答患者發現，兩組Ktrans值存在顯著性差異，但Kep值并無顯著性差異，這些結果提示Ktrans值具備很好地評價HCC患者TACE治療療效的價值。除了本研究中所提及到的動態增強定量指標外，其他研究也作了其他定量指標的觀察，認為在進行TACE治療后，血管外細胞外間隙容積分數(Ve)值應當降低，原因是HCC組織細胞經過化療藥物治療后會出現不同程度的壞死，此時整體組織微環境中的細胞外間隙出現增大[19]。通過隨訪TACE治療后一段時間內HCC患者Ve值的變化發現Ve值的穩定性逐漸變差[20]。通過這些研究，可知動態增強磁共振成像參數對TACE治療的HCC患者腫瘤病灶效果評估具有可行性，但目前其臨床應用還處在探索過程中。