磁共振成像與彩色多普勒超聲診斷膽道結石臨床價值比較*

張 杰，張寧英，馬淑梅

膽道結石是膽道系統(tǒng)中較為常見的疾病，包括膽囊結石、膽總管結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石[1]。一般與膽道感染有關，尤其是寄生蟲感染[2]。主要臨床表現為上腹部脹痛或絞痛、膽汁排泄不暢、膽管內壓升高，常伴有惡心嘔吐、寒戰(zhàn)高熱、黃疸等癥狀，嚴重者可發(fā)生結石堵塞膽道，從而引發(fā)急性化膿性膽管炎[3]，威脅患者的生命安全。膽汁的淤積及膽固醇代謝失調為結石的主要原因，且往往是多種原因綜合形成結石[4]。近年來，臨床用于診斷膽道疾病最多的影像學檢查方法包括彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound, CDUS)、磁共振成像(MRI)、內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)和經皮肝穿刺膽道造影(PCT)等。其中ERCP是診斷膽管疾病的“金標準”，結合手術病理學檢查結果可對膽道結石進行準確的診斷，但其屬于侵入性操作，且費用較高[5，6]。因此，MRI和CDUS等無創(chuàng)性檢查方法應用日益廣泛[7，8]。由于膽道系統(tǒng)復雜而具有特殊的生理解剖結構，結石容易對各種成像造成影響，導致影像學檢查方法都存在一定的局限性[9]。本文對136例膽道結石患者的影像學和臨床資料進行回顧性分析，比較了MRI與CDUS檢查的優(yōu)缺點，為臨床提供一定的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年11月～2018年11月我院收治的膽道結石患者136例，男64例，女72例；年齡為26～75歲，平均年齡為55.33±9.27歲。主要臨床癥狀有上腹痛，常向肩部或兩側腰背部放射，惡心嘔吐，伴有寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀。納入標準：年齡18周歲以上，經MRI和CDUS檢查診斷，影像學檢查顯示膽總管直徑≥ 7.0 mm，接受手術或內鏡下ERCP檢查。排除標準：心、肝、腎功能嚴重障礙；(2)有精神性疾病，無法配合研究，存在MRI檢查禁忌證，妊娠或哺乳期婦女，合并膽囊炎。患者簽署知情同意書，本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 MRI檢查 所有患者均接受常規(guī)MRI平掃、增強掃描和磁共振胰膽管成像，使用GE MR750 3.0T磁共振掃描儀和腹部專用八通道體部相控陣線圈。所有患者均行斜冠狀位FIESTA、軸位T1WI、T2WI 和3D MRCP 掃描。經肘靜脈注入增強造影劑馬根維顯0.1 mmol.kg-1，注射速率為2～3 ml/s，采用3D-LAVA序列掃描。

1.3 CDUS檢查 在檢查前，禁食禁水8小時以上。使用Phlips IU ELITE或EPIQ?偅i5多普勒超聲檢查儀，超寬頻凸陣探頭，頻率為1～5 MHz。患者采取仰臥位、左側臥位、右側臥位等常規(guī)體位，必要時采用半臥位或胸膝臥位。將超聲探頭沿右肋緣下縱斷面、橫斷面、右肋間隙斜斷面、劍突下橫斷面等多切面掃查，仔細尋找膽道是否存在結石，并進行詳細記錄。

1.4 ERCP治療 患者取左側臥位，插入十二指腸鏡和導管，依次檢查胃和十二指腸，并尋找十二指腸乳頭，通過調整十二指腸鏡方向和患者體位，將導管和導絲通過乳頭進入膽總管，經導管緩慢注入30%膽影葡胺10～20 ml，行造影檢查，使膽管充盈，充分顯示膽道系統(tǒng)，采取不同體位攝片，觀察膽總管內結石大小、位置和數量。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計數資料以百分比(%)表示，采用x2檢驗。當P<0.05時，被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI和CDUS圖像分析 在136例患者，經ERCP檢查證實，115例患者存在膽道結石。在115例膽道結石患者中，術前MRI診斷，存在膽道結石108例(79.4%)，分別為膽總管結石37例，肝外膽管結石28例，肝內膽管結石24例，膽囊結石19例。膽管內結石表現為不規(guī)則形、圓形或類圓形低信號影，周圍膽汁呈高信號。膽總管上段結石在梗阻端呈現倒“杯口”狀充盈缺損；術前CDUS檢查存在膽道結石78例(57.4%)，分別為肝外膽管結石25例，肝內膽管結石21例，膽囊結石17例，膽總管結石15例。超聲表現為管腔內高回聲團塊伴后方聲影，常伴有遠端膽管不同程度的擴張(圖1)。

圖1 膽道結石患者CDUS和MRCP表現 A：CDUS圖像示肝內膽管可見點狀強回聲團，后方伴聲影；B：3D-MRCP示膽總管下段見卵圓形充盈缺損，梗阻端呈倒“杯口”樣改變，梗阻水平以上膽管不同程度擴張；C：CDUS圖像示膽囊腔內可見多發(fā)高回聲團塊，后方伴聲影；D：MRCP示膽總管下段不規(guī)則低信號影，梗阻水平以上膽管不同程度擴張

2.2 MRI與CDUS對單發(fā)或多發(fā)膽道結石檢出率比較 MRI對膽道單發(fā)結石和多發(fā)結石檢出率均顯著高于CDUS，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

2.3 MRI與CDUS對不同直徑的膽道結石檢出率比較 MRI 對不同直徑的膽道結石檢出率均顯著高于CDUS檢查，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

2.4 MRI與CDUS對不同部位膽系結石檢出率比較 除了膽囊外，MRI檢查對不同部位的膽系結石檢出率顯著高于CDUS，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 MRI與CDUS檢查對不同部位膽道結石檢出率[ n(%)]比較

2.5 MRI和CDUS檢查診斷膽道結石的準確性比較 在136例患者中，經ERCP診斷115例存在膽道系統(tǒng)結石。術前，MRI診斷檢出率顯著高于CDUS檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

表4 MRI與CDUS診斷膽道結石效能[n(%)]比較

3 討論

膽道結石是膽道外科中發(fā)病率較高的急性疾病，其病因復雜，大部分是由于膽汁淤積所致[10]。由于膽道系統(tǒng)結構較為特殊和復雜，不僅會引起膽道疾病，還會引起急性胰腺炎、感染性休克等嚴重疾病。因此，早期診斷和治療對改善預后具有積極的臨床意義。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，ERCP已成為一種診斷和治療相結合的綜合性技術，在膽道、胰腺疾病中具有很高的應用價值，也是膽管疾病診斷的“金標準”，但其仍具有一定的局限性，如侵入性較強，費用較高[11]。因此，隨著影像學技術的發(fā)展，MRI和CDUS等非侵入性檢查在臨床上得到了廣泛的應用。本研究經過手術或內鏡下ERCP檢查發(fā)現，在136例患者中有115例確診為膽道結石。

MRI是一種無放射性且分辨率較高的非侵入性影像學檢查技術，可以從多個方位觀察和顯示膽道系統(tǒng)的結構，且對膽道結石的成像效果較好，表現為膽囊、肝內膽管或膽總管內可見結節(jié)狀、點狀、圓形、類圓形和泥沙樣異常信號[12，13]。MRCP是一種先進的觀察胰膽管系統(tǒng)解剖和病理形態(tài)的技術，主要通過水成像技術清晰顯示膽道系統(tǒng)的形態(tài)結構，進而仔細觀察膽管擴張的程度和結石的位置、數量、大小、形狀[14，15]。MRCP顯示的圖像中結石主要表現為不規(guī)則形、圓形或類圓形低信號影，伴充盈缺損，而膽汁作為膽汁系統(tǒng)中相對靜止的液體，其信號較高，膽管系統(tǒng)表現出擴張狀態(tài)[16]。但MRCP在膽道、胰腺疾病中應用仍具有一定的局限性，如易受呼吸運動引起的偽影的影響，不能對膽道系統(tǒng)進行動態(tài)成像，對直徑<0.5 cm的膽道結石檢出率低等[17]。因此，容易發(fā)生漏診、誤診。

CDUS是一種便利、便宜、安全、可重復的非侵入性影像學檢查技術，是膽道疾病患者首選的篩查和診斷方法[18]。CDUS圖像中的膽道結石主要表現為高或稍高回聲團塊伴后方聲影，其中少數較小的結石或泥沙樣結石呈中等、較弱回聲不伴聲影，常伴有膽管輕、中度擴張，膽囊頸部結石可見強回聲團伴聲影，隨體位改變移動，膽囊增大[19]。然而，CDUS受操作者主觀影響較大，且易受腸道氣體、膽總管結石彎曲小、膽管充盈差等因素的影響，結石檢出率較低，容易造成漏診和誤診。

在MRI和CDUS定位及定性診斷膽道結石的臨床價值對比研究中發(fā)現無論MRI和CDUS檢查均可用于膽道結石的診斷，但MRI定性定位診斷準確性更高，與本研究結果顯示的MRI診斷膽道結石的檢出率顯著高于CDUS相符。MRI主要對膽總管結石有一定的漏診或誤診，有2例為膽總管下段小結石，因3D MRCP顯示膽總管末端局部管腔欠光整，誤診為膽總管下段炎性狹窄，另外一些漏診的原因可能為MRCP受空間分辨率的影響，無法清晰地顯示出末段和分支胰管及遠端肝膽管，而小結石又常被高信號的膽液覆蓋，很難被檢查到。CDUS主要對一些膽總管結石漏診或誤診，有一些肝總管上段結石未被明確診斷，原因可能為部分膽總管上段因胃腸氣體干擾未顯示完整。有一些肝總管下段結石被漏診或誤診，原因可能為患者體型肥胖、受胃腸氣體的干擾、機器分辨率不高、膽管擴張不明顯等。有一些患者是膽總管多發(fā)結石，只檢出膽總管上段結石，未檢出膽總管下段結石，原因可能為CDUS顯示出了膽總管上段結石及肝內膽管擴張，從而忽略了對膽總管下段的探查。

綜上所述，MRI和CDUS均可用于膽道結石的診斷，但相比CDUS檢查，MRI的診斷準確性更高，具有更高的診斷價值。MRI安全性較高，可替代部分有創(chuàng)性檢查，但其不具備治療作用，臨床治療需根據患者的病情選擇合適的方法。