創建MAFLD防治新模式，合力推進分層全程管理

張 偉，施軍平

代謝相關脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)又稱非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)，是遺傳易感和營養過剩個體發生的與代謝功能障礙相關的脂肪性肝病[1]。隨著肥胖和代謝綜合征的流行，MAFLD現已取代慢性乙型肝炎成為我國最常見的慢性肝病[2]。亞洲地區的總體患病率為29.6%，其中我國大陸普通人群患病率為29.8%[3]。臨床上，絕大多數MAFLD患者為肝病進展緩慢，10～30%患者為脂肪性肝炎，后者若不及時干預可以進展至肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。此外，MAFLD還與2型糖尿病(T2DM)、動脈硬化性心腦腎血管疾病以及肝外惡性腫瘤的高發密切相關。及時有效治療MAFLD則可以阻止肝病進展并兼顧防治代謝和心血管危險因素及其并發癥，從而降低疾病負擔和改善患者的生活質量。MAFLD的防治涉及消化、內分泌、心血管、營養、運動等多個學科，如何整合醫院、社區各自優勢，對MAFLD的篩查評估、診療方案制定、隨訪復診、監測、科普教育進行全程管理，將是未來MAFLD的一種新的診療模式。

1 開展分層全程管理的必要性

1.1 社區防控不夠重視 國內外至今仍然缺乏治療MAFLD和脂肪性肝炎的特效藥物，代謝手術作為補救措施現僅用于少數合并肥胖的患者，即使成功減肥也難以逆轉進展期肝纖維化和肝硬化。因此，改變不良生活方式，減少體質量和腰圍是防治MAFLD及其合并癥最為重要的治療措施，肝纖維化程度是決定預后的重要因素。盡早識別篩查和監測MAFLD纖維化進展，進行生活方式干預，是阻止疾病進展，改善患者預后的最有效方法。歐美發達國家已在社區利用基于4因子指數(FIB-4)、增強肝纖維化組合分數(ELF)和FibroScan進行肝纖維化無創風險分層評估，以便早期發現進展性肝纖維化，減少輕癥患者不必要的轉診，并已證明具有經濟學效益[4，5]。我國因脂肪肝尚未被納入慢病防控管理范圍，社區簽約醫生對脂肪肝防控重視不夠。①未對高危人群進行系統篩查。目前社區醫療機構主要采用腹部B超對脂肪肝進行初篩，由于缺乏FibroScan設備，以及對無創診斷模型的認知不足，未能系統性對年齡超過50歲、伴有糖尿病、高血壓病等代謝性疾病的高危人群進行肝纖維化評估；②對MAFLD患者的生活方式干預指導和隨訪不夠規范。主要因為簽約醫生對疾病的系統性危害認知不足，對生活方式干預指導專業能力不足[6]；③分層分級管理體制不夠健全。由于缺乏社區MAFLD診療指南、風險分層及雙向轉診標準[7]，社區首診意愿低[8]，簽約醫生未能根據風險分層真正落實雙向轉診。

1.2 三級醫院MAFLD診療管理面臨挑戰 由于三級醫院專業分工越來越細化，而MAFLD是一個多系統疾病，完善的診斷、風險評估、治療方案的制定和隨訪管理需要多學科醫生的協作，且各學科對MAFLD的認知度相差巨大，導致相關學科間的合作意愿不強，對診療指南依從性不高，極大地影響了MAFLD診療的規范性。同時，由于三級醫院與社區之間存在信息孤島，醫療信息缺乏互聯互通，MAFLD患者回社區隨訪的用藥和生活方式干預等管理缺乏連續性，導致患者復診、生活方式改善依從性差。三級醫院如何與基層醫療機構密切合作進行延續管理，對脂肪肝的診治進行全程管理是當前治療脂肪肝的關鍵。

2 MAFLD分層全程管理實施路徑

分級診療是緩解患者巨大醫療需求的有效方法。充分利用和整合醫療資源，發揮多學科團隊的技術優勢和協同作用，積極探索全-專科簽約醫生團隊的分層全程管理模式，對MAFLD分級診療，減少醫療費用的浪費具有重要意義。應借鑒國外的經驗[9，10]，比如高血壓、糖尿病等慢病管理經驗[11]，在國家大力推行家庭醫生簽約服務背景下，專科醫生參與簽約醫生團隊，根據心血管和肝纖維化風險進行分層，共同管理MAFLD患者，構建“家庭-社區-醫院”無縫隙分層全程管理模式，打造從健康體檢到多學科診療，再到社區隨訪管理之間的閉環。

2.1 強化全-專科簽約醫生管理團隊建設 目前，“家庭醫生團隊至少配備1名家庭醫生、1名護理人員。家庭醫生負責簽約居民的全周期健康管理，提供常見病、多發病的中西醫診治和基本公共衛生服務，給予就醫指導及向上級醫院的精準轉診等服務。護理人員或助手負責協助家庭醫生開展門診預約、診前健康管理、轉診及出入院追蹤、居家護理服務、慢病隨訪、健康教育等工作。醫共體(醫聯體)內家庭醫生團隊至少配備一名上級醫院的專科醫生。專科醫生負責為團隊提供技術支持和業務指導，開展人員培訓帶教、雙向轉診銜接、對疑難疾病給予診療意見等。由于MAFLD是一個多系統的疾病，合并高血壓、糖尿病等代謝性疾病比例非常高(分別為39.3%、22.5%)[12]，飲食和運動的指導專業性極強，往往需要多學科的專科醫生共同參與管理。因此，有必要強化全-專科簽約醫生管理團隊，充實家庭醫生簽約團隊的力量，可通過開展遠程診療、接受轉診、業務指導、參加全專科聯合門診、專科帶教等形式，實現提供“基層首診、初級篩查、分層轉診、便捷隨診”的全程化、連續性的疾病健康管理服務。

2.2 社區MAFLD的篩查、風險分層評估、干預隨訪路徑 針對MAFLD的防治，重在預防。家庭醫生是最貼近城鄉居民的“健康衛士”，應真正發揮守門人作用。承擔高危人群的早期篩查和基礎治療任務。根據人群特征開展有針對性的、分層次的生活方式干預，降低發病風險[13]。篩查環節：篩查對象主要來源于社區全專科聯合門診和簽約居民。對血清 ALT 和GGT增高者、肥胖癥、高甘油三酯(TG)血癥、T2DM、高尿酸血癥和長期飲酒者，通過B超和肝臟生物化學檢測進行MAFLD初篩。有條件的社區進行FibroScan檢測，建立18歲以下兒童脂肪性肝病的篩查。風險分層評估：根據初篩患者的病史、生化指標、BMI、年齡、心血管病風險評估、肝纖維化風險評估、FibroScan檢測結果等進行高、低風險分層。心血管病風險評估可采用Framingham心血管病風險評估模型或我國動脈粥樣硬化性心血管疾病風險預測(Prediction for ASCVD Risk in China，China-PAR)模型評估心血管病10年風險和終生風險。NFS及FIB-4是唯一兩個被臨床指南推薦用于進展期肝纖維化或肝硬化監測的無創診斷模型，對于基層醫院篩查肝纖維化高危人群、評估疾病的進展、療效和預后是合適的選擇。干預隨訪：根據風險分層評估結果制定個體化防治方案。將低風險患者留在社區，由家庭醫生指導進行健康管理。對于達到轉診標準的高風險人群轉至三級醫院脂肪肝診治中心或相關專科，待多學科診療后患者各項指標達標，病情平穩，再轉診至社區。家庭醫生定期監測患者心血管病及肝纖維化風險及病情變化，必要時為患者提供精準轉診，具體流程見圖1。

今后，可采取以下措施助推社區防控管理路徑落地。①加大政府的防控投入。購買專業診斷設備，豐富服務內容，為脂肪肝社區管理提供軟硬件條件；②加強社區專病人才建設，開展中西醫結合的MAFLD防治工作。定期對基層全科醫生進行規范化培訓，提升全科醫生知識水平、服務技能，提升居民對家庭醫生的信任度，為高危人群篩查、風險評估和監測提供可行的基礎；③制定MAFLD風險分層及雙向轉診標準，為全科醫生分層管理和轉診提供依據。

2.3 三級醫院MAFLD分層診治策略 三級醫院接診社區轉診患者和主動就醫的患者。首先，通過詢問病史，調查患者飲食結構、運動、飲酒情況初步評估患者，建立健康檔案。其次，進行FibroScan、人體成分分析、磁共振波譜(1H-MRS)和MRI質子密度脂肪分數(MRI-PDFF)檢測，定量檢測肝臟脂肪含量。最后，通過血清學指標等評估代謝因素。若為單純脂肪變患者，進行健康教育和生活方式指導，直接轉診至社區，進行隨訪。若確診為MAFLD，需與相關專科醫生配合進行多學科診療，進一步評估心血管病和肝纖維化風險，并進行分層管理。對于肝纖維化低中危患者，根據病情進行肝穿等檢查。對于高危患者進行肝癌篩查。因MAFLD顯著增加急性心肌梗死和腦卒中的發生風險，初診高血壓病患者需評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及心血管病風險。對低中危患者進行生活方式干預，對高危患者進行降壓治療，所有患者均積極防治心血管病的危險因素。每一個額外的代謝特征都會增加MAFLD患者肝硬化和肝癌的風險，T2DM影響最為顯著。合并空腹血糖受損、糖耐量異常、T2DM的MAFLD患者，經二甲雙胍和吡格列酮等胰島素增敏劑治療，血糖控制不達標，請內分泌科會診或直接轉診。

2.4 信息化手段在MAFLD全程管理中的作用 信息化建設是未來發展趨勢。三級醫院應依托醫聯體，利用自身優勢，在發展脂肪肝診治中心的基礎上，與醫聯體內社區衛生服務中心密切合作，組建基于“互聯網+”的覆蓋本省、引領區域、輻射全國的遠程協作診療系統[14]，助力脂肪性肝病診治水平的提升，讓更多患者獲益。建立臨床患者信息化管理系統，與現有HIS系統和家庭醫生工作平臺有效銜接，通過人工智能語音隨訪、患者全息檔案管理、患者教育、用藥/復診提醒，幫助患者進行疾病管理。患者主動參與疾病管理對MAFLD防治至關重要。激勵患者自發上傳診療及自我管理數據(報告、用藥、飲食、運動記錄等)，運用可穿戴設備，測量血壓、心率、運動情況等，通過與醫生的手機App相連，了解患者實時病情，為患者提供咨詢、管理和服務，幫助患者實現良好的家庭康復。

3 小結與展望

MAFLD的防治是醫療機構和衛生行政主管部門共同面臨的重大課題，任重而道遠，分層全程管理模式需在各級政府支持和醫藥、科技企業的參與下合力推進。分層全程管理可推進醫療資源下沉、提升基層服務能力，對高危人群篩查、風險分層、多學科診療、連續性隨訪四個階段具有重要而深遠的影響。患者可獲得個體化、標準化、全方位全程跟蹤服務。進一步探索分層全程管理長期療效評價和衛生經濟學評價，可為脂肪肝納入慢病管理、脂肪肝疾病管理納入社會醫療保險體系、醫療保險政策制定提供參考，將對合理利用醫療衛生資源、控制醫療保險費用支出起到重大作用。