重組改構人腫瘤壞死因子霧化吸入聯合化療治療非小細胞肺癌的療效研究

江瀧，何健行

廣州醫科大學附屬第一醫院胸外科，廣州 510120

原發性肺癌是臨床最常見的胸部惡性腫瘤之一，據2018年的統計資料顯示，中國2014年肺癌新發病例和死亡病例分別高達78.2萬、62.6萬，在發病率方面，居惡性腫瘤前位（男性首位，女性第二位，僅次于乳腺癌），而不論男性還是女性，病死率均居首位[1]。根據病理類型，肺癌可分為小細胞肺癌（small cell lung cance，SCLC）與非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），其 中 以NSCLC最常見，占80%～85%。由于肺癌早期癥狀不明顯且無特異性，故而在初診時大多數患者已進展至中晚期，化療作為全身治療手段是此類患者的主要治療選擇。在中國，一線化療方案以吉西他濱、紫杉醇等聯合鉑類的含鉑雙藥方案最常見[2]。重組改構人腫瘤壞死因子（recombinant mutant human tumor necrosis factor，rmhTNF）屬廣譜抗腫瘤藥物，自2004年獲批在中國上市，單藥或聯合化療治療NSCLC[3]。Kuehl等[4]報道顯示，霧化吸入是一種低不良反應、高效、無創的給藥方式，在肺癌治療中的應用效果優于靜脈給藥，可作為肺癌靶向給藥的重要方式。為此本研究以NSCLC患者為研究對象，探討NSCLC應用rmhTNF霧化吸入聯合一線化療方案治療的臨床效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2018年5月廣州醫科大學附屬第一醫院收治的118例NSCLC患者為研究對象。納入標準：①符合NSCLC診斷標準[5]，TNM分期為ⅢB、Ⅳ期；②年齡18～75歲；③無藥物過敏史；④具有一定文化程度，能獨立完成癌癥治療性功能評價量表-肺癌（FACT-L）調查；⑤預期生存期＞3個月；⑥無第二原發腫瘤；⑦入組前未經任何抗癌治療或距上次放化療、抗血管生成藥物等相關抗癌治療結束＞3個月。排除標準：①卡氏功能狀態（Karnofsky performance status，KPS）評分＜60分；②過敏體質；③無法耐受全身化療；④孕婦或哺乳期婦女；⑤伴有感染、帶狀皰疹等其他不宜使用卡鉑治療的疾??；⑥合并惡病質、骨髓抑制、肝腎功能不全或心肺功能異常；⑦有智力或意識障礙；⑧有胃腸道出血傾向或穿孔傾向；⑨合并惡性胸腹腔積液。118例NSCLC患者中，男77例，女41例；年齡28～75歲，平均（58.65±7.57）歲；組織學分型：大細胞癌15例，鱗狀細胞癌37例，腺癌66例；體表面積1.3～2.1 m2，平均（1.68±0.17）m2。采用隨機數字表法將118例NSCLC患者分為觀察組（n=59）和對照組（n=59）。觀察組中，男37例，女22例；年齡29～75歲，平均（59.32±7.64）歲；組織學分型：大細胞癌6例，鱗狀細胞癌17例，腺癌36例；體表面積1.3～2.1 m2，平均（1.64±0.18）m2。對照組中，男 40例，女19例；年齡28～75歲，平均（58.10±7.22）歲；組織學分型：大細胞癌9例，鱗狀細胞癌20例，腺癌30例；體表面積1.3～2.0 m2，平均（1.69±0.15）m2。兩組患者基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法

對照組采取吉西他濱+卡鉑（GP）化療方案治療；鹽酸吉西他濱1000 mg/m2靜脈滴注0.5 h，d 1、d 8；卡鉑400 mg靜脈滴注1 h，d 1；每21天為一個療程，共進行4個療程。觀察組在對照組基礎上聯合rmhTNF霧化吸入治療，每次將100萬U rmhTNF+20 ml生理鹽水均勻混合后，采取醫用超聲霧化器霧化吸入給藥，每天2次，d 3～7；每21天為一個療程，共進行4個療程。每次霧化吸入后均應立即漱口、洗臉。連用4個化療周期后觀察兩組療效。圍治療期常規監測患者的生命體征，并采取相同的化療不良反應防治、營養支持、重要臟器保護及健康教育（如飲食指導、生活方式調整）等基礎治療。

1.3 觀察指標

①療效評價標準[6]：完全緩解（CR），連續4周無任何可見腫瘤病灶；部分緩解（PR），全部腫瘤病灶連續4周縮小≥30%，但無新病灶產生；疾病穩定（SD），非PR/疾病進展（PD）；PD，有新病灶，或原腫瘤病灶增大≥20%?？陀^緩解率（objective response rate，ORR）=（CR+PR）例數/總例數×100%，臨床獲益率（clinical benefit rate，CBR）=（CR+PR+SD）例數/總例數×100%。②腫瘤標志物水平測定：分別于治療前及治療4個周期后采取患者兩管靜脈血，每管3 ml，其中一管血液樣本用于制備血清標本，以檢測相關腫瘤標志物[糖類抗原15-3（car-bohydrate antigen 15-3，CA15-3）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）]血清濃度，另一管血液樣本用于分析調節性T細胞（regulatory T cell，Treg）和輔助性T細胞（helper T cell，Th）17的表達情況；CA15-3、CEA、CA125均使用化學發光法測定，儀器為化學發光免疫分析儀，操作按說明書進行。③Treg、Th17水平檢測：將收集的靜脈血樣本用于常規制備外周血單個核細胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）標本，經洗滌后再用RPMI1640培養液將PBMC濃度調整為2×106/ml，流式細胞儀檢測，利用配套軟件NovoExpress對實驗數據進行分析，外周血中Treg（即CD4+CD25+Foxp3+細胞占CD4+細胞的百分比）、Th17（即CD3+CD8-IL-17A+細胞占CD3+CD8-細胞的百分比）的檢測結果由數據分析軟件自動生成，最后計算Treg/Th17比值。④癌癥治療性功能評價量表-肺癌（functional assessment of cancer therapy-lung cancer，FACT-L）[7]：本量表共包括5個領域（36個條目），即生理狀況（7個條目）、情感狀況（6個條目）、社會/家庭狀況（7個條目）、功能狀況（7個條目）、肺癌附加的關注（9個條目），每個條目均采用5級評分（0～4分），得分越高說明患者此方面的狀況越佳，FACT-L總分為各領域評分之和。⑤不良反應評價[8]：根據國立癌癥研究所通用毒性標準3.0版（the National Cancer Institute’s-the common toxicity criteria 3.0，NCICTC 3.0）對患者用藥期間產生的不良反應（消化道反應、骨髓抑制、肝腎功能損害等）進行詳細評估與記錄。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的ORR、CBR分別為52.5%（31/59）、81.4%（48/59），均高于對照組的 33.9%（20/59）、64.4%（38/59），差異均有統計學意義（χ2=4.179、4.288，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效

2.2 腫瘤標志物水平的比較

治療前，兩組患者CA15-3、CEA、CA125水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CA15-3、CEA、CA125水平均較治療前明顯下降，且觀察組患者CA15-3、CEA、CA125水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者腫瘤標志物水平的比較

2.3 外周血中Th17和Treg 細胞水平的比較

治療前，兩組患者Treg、Th17、Treg/Th17水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Treg、Th17、Treg/Th17水平均較治療前下降，且觀察組患者Treg、Th17、Treg/Th17水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者外周血中Treg和Th17細胞水平的比較

2.4 FACT-L評分的比較

治療前，兩組患者FACT-L中各領域（生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況、肺癌附加的關注）評分及總分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況、功能狀況、肺癌附加的關注評分及總分均較治療前上升，且觀察組患者均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者FACT-L評分的比較

2.5 不良反應發生情況的比較

兩組患者消化道反應、骨髓抑制、肝腎功能損害、過敏反應、口腔潰瘍不良反應發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表5）

3 討論

肺癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，其病因較多，現代醫學認為肺癌的發生與吸煙、電離輻射、驅動基因[間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因、表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變基因等]、職業和環境接觸、既往肺部慢性感染、大氣污染等有關。其中NSCLC是肺癌最常見的病理類型，本病早期一般無明顯癥狀，隨病情逐漸發展，患者可出現刺激性干咳、胸痛、氣促、痰中帶血或血痰、骨痛等癥狀[9]?；熞殉蔀镹SCLC臨床治療的重要選擇，其應用的基本共識為早期NSCLC可考慮輔助化療，局部晚期NSCLC宜采取輔助化療、新輔助化療或同步放化療，而晚期NSCLC可采取姑息化療。吉西他濱聯合卡鉑作為標準雙藥聯合含鉑方案現已普遍應用于治療NSCLC，前者屬細胞周期特異性抗腫瘤藥，能通過阻斷脫氧核糖核酸（DNA）合成的G1期向S期過渡進程、殺傷處于S期的細胞等多種途徑，發揮細胞毒活性作用；后者為周期非特異性抗腫瘤藥，主要可通過直接作用于DNA，對分裂旺盛的腫瘤細胞進行抑制[10]。

rmhTNF為腫瘤生物免疫治療藥物，其抗腫瘤作用機制主要有：①與受體TNF-R結合，從而可誘導并加速腫瘤細胞凋亡；②通過增強機體免疫功能（包括體液免疫及細胞免疫等），促進自然殺傷（natural killer，NK）細胞、T細胞等免疫效應細胞對腫瘤細胞的殺傷；③可逆轉腫瘤細胞多藥耐藥，使其化療敏感性增加；④能特異性地直接抑制腫瘤細胞增殖或將其殺死；⑤抗腫瘤血管生成；⑥通過作用于腫瘤血管內皮細胞（vascular endothelial cell，VEC），引起VEC損傷，并可造成血管功能紊亂，進而破壞腫瘤血管，誘導血栓形成，最終使腫瘤組織因局部血流障礙而發生缺氧、出血壞死[11]。目前rmhTNF在臨床上主要是采用單藥或聯合化療的方案用于治療晚期NSCLC，且以靜脈滴注和肌內注射給藥為主。而患者即使短療程靜脈滴注或肌內注射rmhTNF，近期不良反應仍較多，主要表現為發熱、注射局部疼痛、骨肌肉樣疼痛、感冒樣癥狀、局部紅腫硬結等。一項系統評價顯示晚期NSCLC應用rmhTNF聯合常規化療治療有利于改善患者生活質量及一般狀況，在療效方面是值得肯定的[12]。既往研究證實霧化吸入給藥方式具有用藥劑量少、全身藥物濃度低但病灶局部濃度高（符合精準醫療的理念）、作用直接、起效快及不良反應少且輕微等諸多優勢[13]。為此本研究考慮通過超聲霧化吸入法將rmhTNF與一線化療方案聯合用于治療NSCLC，以期盡可能提高治療效果，并最大限度地減輕藥物不良反應。

CA15-3、CA125均屬于糖類抗原，廣泛存在于肺癌、肝癌等各類腫瘤組織中；CEA屬非器官特異性腫瘤相關抗原，是一種來源于胚胎黏膜和結腸、直腸癌細胞膜上的廣譜腫瘤標志物，約45%的中晚期肺癌患者血中CEA會明顯升高。因此CA15-3、CA125、CEA可作為監測NSCLC治療反應的重要輔助指標，其聯合檢測有助于提高患者預后評估的特異度及靈敏度[14]。隨著醫學模式的轉變、健康觀念的更新及疾病譜的改變，近年來，對腫瘤患者生活質量的評估已成為醫學界的焦點，能否提高腫瘤患者的生活質量是其治療方案選擇須重點考慮的因素之一。FACT-L是一個自評式量表，潘雁等[7]研究表明FACT-L中文版具有較好的重測信度（γ＞0.8）、反應度、內部一致性（Cronbach’s α系數＞0.6）與結構效度，能較為準確地反映中國肺癌患者放化療前后的生活質量狀況變化。本研究中觀察組治療后ORR（52.5%）、CBR（81.4%）均明顯高于對照組（33.9%、64.4%），且治療后血清相關腫瘤標志物水平較對照組同期均顯著更低，而FACT-L中各領域評分及總分均顯著更高；提示NSCLC采取rmhTNF霧化吸入輔助治療能明顯控制患者病情，提高治療效果。從用藥安全性的角度分析，本研究中兩組患者各項藥物不良反應在分級上差異不明顯，rmhTNF霧化吸入相關的不良反應主要表現為口腔潰瘍，且僅有3例患者（5.1%），皆為Ⅰ級，無需特殊處理，亦不影響化療進度。說明霧化吸入rmhTNF在增效的同時，并不明顯增加NSCLC患者治療的不良反應，是一種安全、有效的輔助治療手段。

Treg、Th17細胞是一對在功能上相互制衡的免疫細胞，正常生理狀態下，兩者以一定的比例動態維持著機體免疫穩態，而在NSCLC腫瘤微環境下這種平衡被打破，患者呈現出外周血中Treg、Th17細胞水平雖均上升，但以Treg細胞更占優勢，從而造成體內免疫耐受增強，營造出利于腫瘤生長、侵襲及轉移的免疫微環境，可見Treg/Th17失衡可能是NSCLC重要的發病機制之一[15]。本研究中觀察組患者治療后外周血Treg和Th17細胞比例及Treg/Th17比值較對照組同期均顯著更優，提示加用rmhTNF霧化吸入治療NSCLC在調控機體免疫穩態方面優勢突出。分析原因可能與rmhTNF具有誘導樹突狀細胞成熟、激活T細胞等免疫調節作用有關，但其具體作用機制有待進一步探討。

綜上所述，NSCLC應用rmhTNF霧化吸入輔助治療可明顯控制患者病情，糾正體內Treg/Th17免疫失衡，提高生活質量，效果切實，且患者耐受性好，值得臨床推廣應用。