醫療保險基金監管思考

孫茂升

[提要] 醫療保險制度改革是從民眾基礎權益為出發點，國家為補償公民因疾病風險產生的經濟負擔而逐步建立并完善的一系列方法制度，通過一定的資金扶持，形成科學有效的社會保障制度。顯著特點是國家通過立法保障實施。基于此，本文通過對醫療保險基金監管的理論支持進行分析論證，指出現階段醫療保險基金監管中存在的問題，并對相關完善對策進行研究。

關鍵詞：社會保障事業;醫療保險;基金監管

中圖分類號：F84 文獻標識碼：A

收錄日期：2020年6月9日

一、醫療保險基金監管的理論支持

從經濟學、市場學角度來看，社會體系是在宏觀調控下實現規范化運營的，主導市場運營與發展方向，以此來建構多元化的社會市場競爭機制。市場經濟的宏觀調控載體是政府職能部門，通過相關政策制度的調整，對市場經濟行為進行干預。從總體上說，醫保基金的運營，不是靠市場配置，但鑒于市場運行的靈活性以及國家政策不能解決的某些特定人群的特殊要求，要使醫療保險基金的運營，在社會體系中發揮充分的作用，可以由地方政府加以政策干預，在基本醫療保險之外，根據地方經濟水平及群眾需求，設立商業健康保險、職工互助醫療等醫療補充保險種類，以實現從中央到地方整體的醫療保障政策的布局規劃。

從行政組織理論與信息不對稱理論來看，可以將醫療保險基金監管看成是社會民生事業的一種供需平衡體，通過資源的合理配置，強化整體監管力度，以保證基金導出行為沿著既定的社會發展目標來執行，進而為醫療保險基金的輸入與輸出提供實現載體，發揮出應用的社會價值。

二、醫療保險基金監管中存在的問題

（一）法律規范制度不健全，無法深度落實管理計劃。法律規范制度的不健全，是我國醫療保險基金監管中的一個主要問題點。如果法律本身無法深度落實到與醫療保險基金相關的社會保險服務機制中，則必然造成立法與執法之間存在脫節現象，進而造成資金的輸入與輸出無法維系在一個穩定的范疇內。以《社會保險法》為例，經由2018年12月修訂與完善，對原有的保險種類進行重新制定，但并未能針對部分基金違用環節進行全過程監管，做出相應規定，間接降低了違法成本。極易形成一種利益鏈，破壞運營規則，造成基金嚴重流失。例如，醫保醫院與服務人員相勾結，偽造假病歷、假證明等騙取醫保資金。

（二）中央與地方執行不同步，統籌層次低，呈現出“碎片化”管理。目前，我國醫療保險基金統籌等級相對較低，在實際管理中以中央立法為主導，以地方施行的形式，為社會提供相應的扶持。這樣以來，就會造成上層與下層無法實現精準的信息交流與基金調劑，甚至部分區縣城市的資金體系出現虧損現象，無疑加大醫保基金的運營風險，社會保障水平不平衡。

（三）公眾參與力度不足，加大醫療保險基金的權重失衡現象。公眾參與力度不足主要體現為民眾對醫療保險基金的運營模式不具備知情權。目前，大多數醫保資金體系屬于封閉式運營，基金體系建構、管理、結余等模式的最終呈現結果是掌握在部門機構之中的。在網站平臺中進行查詢時，存在部分關鍵性資料缺失，亦或是信息長時間不更新的情況，這就造成普通民眾根本無法參與到基金監管之中，對整體運營造成一定阻礙。

（四）團隊專業水平相對較低，定點醫療機構基金結余與超支核算不夠精準。從目前人員分配機制來看，崗位人員的專業技能、職業素養等并不能有效地進行處方監管、治療監管、財務測算等，且不同醫院本身的運營體制不同，工作人員對就醫信息與基金支付因果關系了解不深入。上述問題的出現，易造成基金分配不科學，使資金輸入與社會效益的產出并不能維系在一個穩定值內，使監管工作無法發揮應有價值。

三、醫療保險基金監管對策

（一）完善規章制度，為醫保基金監管提供法律支持。從國外醫療保險體制改革來看，大部分是從民眾的人權角度為核心，然后依據醫保政策在社會領域中的價值屬性，建立與之對接的基金監管方案，以保證每一項監管行為可起到一定的實效性。我國在完善各類規章制度時，應盡量避免以往的低層次立法格局，加大對《社會保險法》的細節審核，設立具體分支法，并針對條例施行過程中存在的問題以及形成的干預機制制定完善的解決對策，以此來實現對法律條例的補充。同時，應多方位擴大對社保基金監管的立法，針對各類資金行為產生的聯動影響，建立主管部門、審計部門、輿論媒體以及科學的預決算等多維度的監管機制，以對基金的耗用情況進行核定，避免出現盜用的現象。

法治管理與協議管理互為補充，從而減少基金監管盲區。法律規范制度的不健全，是一個長期問題。為彌補這一問題的不足，可在法律的規范下，就法律沒有做出具體規定的許多問題，由監管部門和定點醫療機構根據實際情況，簽訂執行協議書。通過執行協議，達到合理使用醫保基金的目的。近幾年，山東濰坊市基金監管部門一直執行協議管理，堅持以行政執法為統領，行政執法與協議管理互相補充，互相促進，較好地實現了基金監管的目的。

（二）完善統籌式基金管理方案，界定實際管理職能。統籌式基金管理方案主要是指提高地方與中央的契合度，通過相關政策制度的干預，來加強地方醫保基金的管理，以提高醫療保險基金的實際效用。從機構職能定位來看，醫保基金監管的實際執行范疇是由機構本身在社會體系中的作用來決定的，為進一步縮減地方經濟利益的集中性，應對原有的基金分割制度取消，提高統籌層次，加大機構內部的調劑力度，令基金結余部分可滿足上級醫療財政的供需需求。

（三）提高基金監管機構的組織協調性。首先，應針對現行的工作機制將各類工作權限進行準確定位，相關職能部門在履行監督職責時，必須進行全過程參與，同時應加強部門審計工作的核查，保證各項管理工作與服務工作可有機串聯到一起。其次，應針對不同管制部門建設相關的組織協調機制，保證各類文件的下達與執行可在極短的時間內執行，進而提高監管工作的有效性。

（四）建設透明化信息傳輸機制，提高公眾參與度。透明化信息傳輸機制是公眾參與的一種實現載體。醫保基金的主要受益人是民眾，民眾本身對此類信息具有一定的知情權。為此，在建立信息披露制度時，必須將基金在醫保以及社保之中起到的效用進行分析，然后正確界定出制度本身存在的合理性與實施有效性，進而使基金的各項導出行為呈現出一個固定特性。此外，醫保機構必須對國家出臺的相關政策進行開放公布，讓民眾及時了解到與自身生活息息相關的政策，同時在民眾的積極參與下，對醫療保險機構的運行行為進行有效監督，進一步約束崗位人員的工作行為。

（五）加強團隊專業化建設，提供精準的人才扶持導向。團隊專業化建設的首要任務是對原有的人員分配機制、崗位工作屬性等進行重新界定，并制定出符合當前民生發展、社會發展需求的一系列培訓內容。其次，應提高行業錄用門檻，對應聘人員的專業技能、職業素養進行考核，確保人員具備較高的崗位工作與服務意識。最后，應針對醫療保險的實際應用范疇，將各類專業信息進行有效整合，如法律信息、審計信息、醫療信息等，并制定多元化的培訓內容，提高崗位人員尤其是醫療機構基金管理人員的知識儲備，進一步為人才供應結構的調整奠定堅實基礎。

四、結語

綜上所述，醫療保險基金監管的主要職能是針對各類資金的輸出進行全過程分析，保證每一項資金流都可切實作用到基層民眾中，為民眾健康做出一定貢獻，以此來推動我國民生事業的發展。在完善醫療保險基金監管體系時，應從管理機制、職能定位、團隊建設等方面為出發點，以彌補現階段我國醫保基金監管中存在的不足，進而提高我國醫保基金監管質量，在民生事業中發揮內驅作用。

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