子宮下段環形蝶式縫扎術治療前置胎盤產后出血的療效觀察*

羅定市婦幼保健院產科 （廣東 云浮 527200）

區 潔 林妙飛 劉秀珍 李淑云 吳素晶 覃妙燕

近年來，我國大多數地區醫院剖宮產率達40%以上，個別地區已經達80%以上[1]。雖然剖宮產術的安全性逐漸提高，近年來許多女性因不愿忍受疼痛而選擇剖宮產，但剖宮產能夠引起一系列的近期及遠期并發癥，甚至可能導致殘疾或死亡[2-3]。兇險性前置胎盤是妊娠晚期的嚴重并發癥之一，是指曾有剖宮產史的經產婦再次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原瘢痕部位，將導致產前產后難以控制的大出血。隨著剖宮產率逐漸上升及全國二胎政策的全面開放，致使前置胎盤剖宮產產后出血的發生率居高不下，產婦生命安全會受到直接威脅。近年來剖宮產手術是終止兇險性前置胎盤的重要方式[4-6]，本課題研究通過子宮下段環形蝶式縫扎術(Lower uterine segmental butterfly suture，LUSBS)治療前置胎盤剖宮產產后出血(Placenta previa, cesarean section, postpartum hemorrhage，PPCSPH)患者49例，取得滿意的療效，現將總結分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年2月期間羅定市婦幼保健院產科收治的前置胎盤剖宮產產后出血(PPCSPH)患者86例。納入標準[7]：①經B超檢查確診為前置胎盤；②患者具有急性大出血、貧血等癥狀；③妊娠晚期均出現無誘因無痛性陰道出血；④本次研究的患者手術治療無禁忌證；⑤均經本院倫理委員會研究批準，產婦均簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重心、肺、肝、腎功能不全及惡性腫瘤的產婦；②伴有結核、梅毒和艾滋病等傳染疾病的產婦；③有凝血功能障礙的產婦；④有精神疾病、聽力障礙和語言障礙的產婦。將所有的產婦按照數字表法隨機分為兩組：對照組43例給予傳統“8”字縫合與宮腔球囊壓迫法治療，其中年齡27～36歲，平均(33.05±2.98)歲，平均孕次(3.41±1.36)次，平均產次(2.01±0.39)次，平均孕周(38.18±2.97)周，前置胎盤類型：21例中央性，10例部分性，12例邊緣性。胎盤植入面積≥50%的產婦18例；觀察組43例給予子宮下段環形蝶式縫扎術治療，其中年齡26～37歲，平均(32.85±3.17)歲，平均孕次(3.28±1.25)次，平均產次(1.89±0.47)次，平均孕周(37.61±3.12)周，前置胎盤類型：20例中央性，10例部分性，13例邊緣性。胎盤植入面積≥50%的產婦17例。兩組產婦的年齡、前置胎盤類型、胎盤植入面積等差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 對照組：給予傳統“8”字縫合與宮腔球囊壓迫法治療，胎兒取出后選取益母草2mL宮體注射，以及卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛：常州四藥制藥有限公司，國藥準字：H20094183)250μg注射在子宮肌層以增強宮縮。對剝離胎盤后出現活動性出血點的產婦則給予止血帶將子宮下段環扎，采用“8”字縫合法實施縫合止血。倘若產婦的止血效果不佳，則立即給予宮腔內球囊壓迫止血，同時在子宮動脈上行支結扎止血。

1.2.2 觀察組：給予子宮下段環形蝶式縫扎術治療，胎兒取出后選取益母草2mL宮體注射，以及卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛：常州四藥制藥有限公司，國藥準字：H20094183)250μg注射在子宮肌層以增強宮縮。判斷胎盤不能夠進行自主剝離或部分剝離伴出血時，應立即上提子宮、下推膀胱，使膀胱距子宮切口大概在3cm處，以止血帶由后向前包繞子宮，將骨盆漏斗韌帶、子宮血管等捆綁于子宮切口下方，子宮血供暫時能夠徹底阻斷。當血量減少后，可以馬上處理胎盤，倘若進行胎盤植入膀胱，將植入的胎盤保留，術后仔細觀察產婦出血情況。胎盤處理結束時，實施環形蝶式縫扎術，按照產婦自己的情況，將子宮托出腹腔外，雙手壓迫子宮下段，于子宮下段宮腔內或于子宮前壁外側進行自右后向前貫穿進針反折加固，在進針處均選擇肌層相對較厚處，出針均跨過薄弱處，下一次進針選擇之前處且后退到與出針點相距一半距離。反復反折進出針且跨過薄弱肌層的地方，當前壁重疊較為理想時，在子宮后壁處進行打結，打結時可在宮頸內口放置閉合血管鉗以防打結過緊?？p扎滿意后，可以立即松開止血帶。倘若發現再次出血，應該立即進行縫扎，子宮出血停止后，馬上送回子宮體，助產人員觀察15～20min后，無發現滲血及陰道出血情況，常規逐層關腹縫合傷口。

1.3 觀察指標(1)觀察記錄兩組產婦的手術時間、術中出血量及紅細胞輸注量；(2)觀察記錄兩組產婦輸注紅細胞例數、住院時間及子宮切除率、子宮復舊率、子宮并發癥發生率的情況。

1.4 統計學分析采用SPSS23.0軟件包計算分析，計量資料以(±s)表示，兩組手術時間、術中出血量及紅細胞輸注量、住院時間采用t檢驗，兩組輸注紅細胞例數及子宮相關指標采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組產婦手術時間、術中出血量及紅細胞輸注量比較觀察組手術時間明顯短于對照組 (t=41.913，P＜0.05)，而術中出血量及紅細胞輸注量均顯著少于對照組 (分別為t=76.844、37.215，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組產婦輸注紅細胞例數、住院時間及子宮相關指標對比情況觀察組輸注紅細胞、子宮切除率、子宮并發癥及住院時間均明顯少于對照組(分別為χ2=33.644、10.617、10.805，t=11.027，P＜0.05)，而子宮復舊率顯著高于對照組(χ2=17.124，P＜0.05)，見表2。

表1 兩組產婦手術時間、術中出血量及紅細胞輸注量比較[n(±s)]

表1 兩組產婦手術時間、術中出血量及紅細胞輸注量比較[n(±s)]

組別 n 手術時間(min) 術中出血量(mL) 紅細胞輸注量(mL)觀察組 43 31.98±2.76 512.35±50.49 448.53±67.51對照組 43 64.83±4.72 935.37±53.26 752.84±99.64 t值 41.913 76.844 37.215 P值 0.001 0.003 0.002

表2 兩組產婦輸注紅細胞、住院時間及子宮相關指標對比情況[n(%)(±s)]

表2 兩組產婦輸注紅細胞、住院時間及子宮相關指標對比情況[n(%)(±s)]

組別 n 輸注紅細胞(n) 住院時間(d) 子宮切除率 子宮復舊率 子宮并發癥觀察組 43 14(32.56) 6.57±0.58 0(0.00) 34(79.07) 6(13.95)對照組 43 40(93.02) 8.62±0.98 5(11.63) 15(34.88) 20(46.51)χ2/t值 33.645 11.0273 10.617 17.124 10.805 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討 論

產后出血為前置胎盤剖宮產產婦的常見并發癥，剖宮產術后子宮內膜受損，胎盤極易侵入肌層導致兇險性前置胎盤及胎盤植入，前置胎盤的產生同宮腔內操作、子宮內膜炎、多次刮宮、多次妊娠、人工流產、孕婦高齡等均有關聯性，從而引起產后出血，造成彌漫性血管內凝血障礙，嚴重威脅母嬰安全，甚至導致產婦死亡，需立即采取多種措施進行止血。出血狀況是術后需要控制和治療的重要課題[8-10]。前置胎盤伴胎盤植入的病例日益增多，對于前置胎盤伴胎盤植入的手術處理，一直是產科領域的焦點。近年來，臨床治療剖宮產產后出血的方法子宮切除術、子宮動脈結扎術、B-Lynch縫合術、子宮局部壓迫縫合術、宮腔球囊壓迫法、宮腔紗布填塞、“8”字縫合法、“一”字壓迫縫合法、血管介入栓塞、按摩子宮及藥物止血(縮宮素、欣母沛)等預防產后出血，所以，有效的止血方式在前置胎盤剖宮產術中顯得尤為重要[11-13]。

王仁存[14]研究結果表明，運用子宮下段橫形環狀壓迫縫合術(TACS)治療前置胎盤剖宮產產后出血患者具有效果顯著，有效縮短手術時間，減少產后出血量，恢復快，預后較為理想。TACS 是通過運用環狀縫合方式機械性壓迫子宮肌壁間的弓狀血管，從而引起壓迫血竇，促進血竇閉合，增強子宮收縮，有效降低子宮血流，形成局部血栓達到顯著的止血目的，提高產婦的子宮保留率及治療滿意度。這為子宮下段環形蝶式縫扎術(LUSBS)治療前置胎盤剖宮產產后出血提供了可靠的理論依據。

止血帶止血有一定解剖學基礎，止血帶阻斷子宮血流，孕期子宮韌帶松弛、宮頸軟化成熟、子宮峽部伸展，且保證術野清晰，為捆綁止血帶提供了良好的條件，而止血帶軟而粗，不會損傷血管，可以立即控制出血，同時術中捆綁時間少于15min較短，爭取了時間。當松弛后，卵巢及子宮血運能夠立即恢復，不會導致引起缺血性壞死，并且將為后續快速縫合創面止血創造了有利的條件[15]。在此基礎上，采取子宮下段環形蝶式縫扎術(LUSBS)可以往復縫扎。劉麗娟等[16]研究結果表明，止血帶捆綁下子宮下段環形蝶式縫扎術對兇險性前置胎盤伴胎盤植入具有較為滿意的止血效果，術后修正Hb值升高，能夠顯著地降低子宮切除率。孫敏等[17]研究結果表明，止血帶捆綁下子宮下段環形蝶式縫扎術有效減少出血，顯著地降低子宮切除率，應用效果更佳。羅定市婦幼保健院產科引進了一種新型的處理前置胎盤伴胎盤植入的手術方法——止血帶捆綁下子宮下段環形蝶式縫扎術(LUSBS)，能夠顯著地減少術中出血，且能保留生育功能，為臨床前置胎盤伴胎盤植入提供了一種新方法。LUSBS技術術中操作步驟簡單，應用止血帶捆綁全盆血管，不需血管介入，即可早期阻斷子宮血流，同時對縫扎方案進行一定改進，通過蝶式反復縫扎，使子宮前后壁重疊縫合，有一定加固效果，能夠顯著地壓迫開放的動靜脈血竇，減少輸血率，手術時間短，患者術后恢復好，保留患者生育功能，提高了前置胎盤伴胎盤植入的保守手術治療成功率，有廣闊的推廣前景。

本研究結果表明，觀察組手術時間明顯短于對照組(t=41.913，P＜0.05)，而術中出血量及紅細胞輸注量均顯著地少于對照組 (分別為t=76.844、37.215，P＜0.05)，觀察組輸注紅細胞、子宮切除率、子宮并發癥及住院時間均明顯少于對照組(分別為χ2=33.645、10.617、10.805，t=11.027，P ＜0.0 5)，而子宮復舊率顯著地高于對照組(χ2=17.124，P＜0.05)。綜上所述，運用子宮下段環形蝶式縫扎術治療前置胎盤剖宮產產后出血，止血效果顯著，手術時間短，術后恢復好，操作簡單、安全有效、收費低廉，減輕病人的經濟負擔，值得產科大力推廣應用。