HFNC聯(lián)合側(cè)臥位通氣治療危重型COVID-19 2例

秦婭藍(lán) 向建華 胡明冬 童 瑾

冠狀病毒病(corona virus disease 2019, COVID-19)是由新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)引起的傳染性疾病，存在人傳人特性，基本傳染系數(shù)高達(dá)3.77，具有傳染性強(qiáng)、病死率高等特點(diǎn)[1-5]。高流量鼻導(dǎo)管氧療(high-flow nasal cannula, HFNC)常用于治療輕-中度急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，具有無創(chuàng)、舒適、依從性好等特點(diǎn)。俯臥位通氣可改善ARDS重力依賴區(qū)肺泡通氣血流比例，改變局部區(qū)域的跨肺壓，幫助肺內(nèi)分泌物引流[6]。側(cè)臥位通氣與其具有相似原理，清醒患者依從性更好。對于不能耐受無創(chuàng)通氣(non-invasive ventilation, NIV)的COVID-19患者，若可采用HFNC聯(lián)合側(cè)臥位通氣幫助患者度過急性呼吸衰竭期，將減少患者插管率，同時降低醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險。

本文回顧性描述兩例不能耐受無創(chuàng)通氣的危重型COVID-19患者的臨床特點(diǎn)、呼吸支持方法及結(jié)局，探討HFNC聯(lián)合側(cè)臥位通氣對COVID-19危重癥患者的治療效果及意義。

病例資料

病例1 患者男性，44歲，2020年1月25日因“發(fā)熱、咳嗽、活動后氣促5天”由忠縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入三峽中心醫(yī)院就診。既往發(fā)現(xiàn)血糖升高，并未明確診斷糖尿病。2020年1月17號到訪武漢，無華南海鮮市場接觸史；無煙酒史。入院生命體征：T 37.3 ℃，R 36次/min，P 70次/min，BP 97/60 mmHg，SpO292%(鼻導(dǎo)管吸氧FiO2：4 L/min)。輔助檢查：2020年1月25日查鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢查陽性。入院診斷：1.新冠肺炎 核酸 咽拭子陽性 危重型；2.ARDS 中度；3.2型糖尿病？

治療方案：診斷符合《急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)2012柏林標(biāo)準(zhǔn)》[7]：COVID-19(危重型)和中-重度ARDS。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(以下簡稱《診療方案》)[8]進(jìn)行治療，主要治療措施包括：隔離，重癥監(jiān)護(hù)；一般治療；呼吸支持：根據(jù)患者病情先后選擇鼻導(dǎo)管吸氧、HFNC及NIV；抗病毒治療：α-干擾素500萬單位 霧化吸入 Bid，洛匹那韋/利托那韋(200 mg/50 mg)口服 Bid；抗生素方案：哌拉西林他唑巴坦4.5 g 靜滴 q 8 h；免疫調(diào)節(jié)：胸腺五肽 10 mg 肌肉 qd；以及合并癥治療。

治療經(jīng)過：患者入院當(dāng)天予以鼻導(dǎo)管吸氧(FiO2：4～5 L/min)，SpO2維持90%左右，生化檢查提示W(wǎng)BC、CRP、PCT異常升高，為住院期間最高水平(WBC:13.8×109/L，CRP：193.8 mg/L，PCT：0.19 ng/ml)，CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞下降為住院期間最低水平(CD4+：49/mm3，CD8+：126/mm3)，入院后胸部CT檢查提示雙肺散在云霧狀斑片影，以雙下肺為重；入院第2天，患者P/F下降至120 mmHg，呼吸淺快，更改鼻導(dǎo)管吸氧為NIV(設(shè)置參數(shù)：S/T模式，IPAP 12 cmH2O， EPAP 8 cmH2O，F(xiàn)iO2：50%)后患者氧合逐漸改善，R降至25～30次/min。入院第3天(使用NIV12 h后)患者不能耐受NIV，R再次升高至40次/min。此時患者具備氣管插管指征，考慮到SARS-CoV-2通過飛沫、氣溶膠傳播，若沒有負(fù)壓病房或正壓頭盔等防護(hù)，氣管插管將增加醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險，于是在嚴(yán)密監(jiān)測下更換為HFNC(Flow 50 L/min，F(xiàn)iO2100%，T 34 ℃)。患者氣促逐漸緩解，R降至30次/分左右，F(xiàn)iO2逐漸由100%降至70%。入院第3至9天，患者持續(xù)予以HFNC，并間斷聯(lián)合側(cè)臥位通氣(每天不同方位側(cè)臥位時間各4 h，共計(jì)約48 h)，氣促逐漸緩解，R由34～36次/min降至22～24次/min，P/F從100 mmHg逐漸上升至170～250 mmHg，F(xiàn)iO2從70%逐漸下調(diào)至45%，生命體征逐漸穩(wěn)定，復(fù)查生化指標(biāo)：淋巴細(xì)胞逐漸升高，WBC、CRP、PCT恢復(fù)正常，多次隨訪細(xì)胞因子均為陰性；分別于入院第4、7、10天復(fù)查胸部CT，雙肺病灶逐漸吸收，具體結(jié)果如圖，見圖1～4。入院第10天患者病情好轉(zhuǎn)，HFNC(FiO245%)支持下P/F可達(dá)254 mmHg，改為鼻導(dǎo)管吸氧(FiO2：4～5 L/min)。

圖1 病例1疾病發(fā)展及治療進(jìn)程圖

入院第14天，患者鼻導(dǎo)管吸氧(FiO2：3 L/min)可維持P/F：220 mmHg以上，復(fù)查胸部CT示雙肺病灶基本吸收，連續(xù)兩次(間隔時間大于24 h)鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢查陰性，好轉(zhuǎn)出院。

病例2 患者，女性，56歲。因“發(fā)熱、咳嗽、氣促伴全身酸痛16 d”于2020年2月3日入三峽中心醫(yī)院。患者自發(fā)病在奉節(jié)縣多個醫(yī)院就診，治療后體溫恢復(fù)正常，氣促癥狀無明顯緩解。既往史：有高血壓、糖尿病病史，未規(guī)律治療。個人否認(rèn)疫區(qū)接觸史；無煙酒史。輔助檢查：2020年2月1日查鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸陽性。入院生命體征：T 36.5 ℃，R 31次/min，P 81次/min，BP 130/78 mmHg，鼻導(dǎo)管吸氧(FiO2：5 L/min)，SpO294%。入院診斷：1.新冠肺炎 核酸 咽拭子陽性 危重型；2.ARDS 中度；3.原發(fā)性高血壓；4.2型糖尿病。

圖2 病例1 生命體征圖

圖3 病例1 生化指標(biāo)圖

圖4 病例1影像學(xué)檢查；注：A：入院第2天胸部CT：雙肺散在斑片狀磨玻璃影；B：入院第4天胸部CT：雙肺散在云霧狀斑片影，較前吸收，伴少許條索影；C：入院第7天胸部CT：雙肺病灶較前吸收；D：入院第10天胸部CT：雙肺病灶較前吸收；E：入院第13天胸部CT：雙肺病灶較前吸收，以纖維條索影為主

治療方案：同病例1。

治療經(jīng)過：患者于入院后6 h，出現(xiàn)呼吸困難加重，R增快至38次/min，予以NIV(CPAP模式，PEEP 5 cmH2O，F(xiàn)iO2：70%)，SpO2維持98%左右，R降至24次/min；入院生化檢查提示W(wǎng)BC(11.1×109/L)、PCT(0.263 ng/ml)輕度異常升高，CD4+(282/mm3)、CD8+(210/mm3)淋巴細(xì)胞輕度下降，淋巴細(xì)胞、CRP及細(xì)胞因子正常；胸部CT檢查提示雙肺多發(fā)磨玻璃影。入院第2天(使用NIV 11 h后)患者不能耐受NIV，R加快至33次/min，改為HFNC(Flow 45 L/min，F(xiàn)iO270%～90%，T 34 ℃)后，R逐漸降至26～28次/min，P/F維持100 mmHg左右。入院第4天，患者呼吸困難明顯，再次嘗試NIV(S/T模式IPAP 16 cmH2O， EPAP 4 cmH2O，F(xiàn)iO2：60%)，3 h后患者仍不能耐受，R高達(dá)34～36次/min，改為HFNC(Flow 50 L/min，F(xiàn)iO270%～90%，T 34 ℃)。患者自覺可配合HFNC，R降至30次/min左右。住院第5～10 d，患者持續(xù)予HFNC，于第6天FiO2最高調(diào)至95%，P/F降至住院期間最低(70 mmHg)，復(fù)查生化指標(biāo)提示W(wǎng)BC有升高趨勢，淋巴細(xì)胞0.46×109/L，CD4+(245/mm3)、CD8+細(xì)胞(191/mm3)，細(xì)胞因子正常，胸片示雙肺散在斑片影，較前稍有吸收。期間曾具備氣管插管指針，但考慮患者可配合HFNC，且有創(chuàng)通氣可增加醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險及炎癥風(fēng)暴發(fā)生，故維持HFNC治療。患者神志清楚，入院開始就間斷予以側(cè)臥位通氣(每天不同方位側(cè)臥位通氣時間各4 h，共計(jì)約56 h)。第7～8天，患者R逐漸下降至21～22次/min，P/F逐漸上升至162 mmHg，逐步下調(diào)流量及吸氧濃度參數(shù)，入院第9天，F(xiàn)iO2<50%；入院第10天改為鼻導(dǎo)管吸氧(FiO2：5 L/min)，P/F維持在160～200 mmHg；復(fù)查WBC、淋巴細(xì)胞、CD4+淋巴細(xì)胞、PCT均恢復(fù)正常水平，CD8+淋巴細(xì)胞較入院明顯升高，胸部CT示雙肺病灶明顯吸收。患者轉(zhuǎn)為普通型COVID-19，轉(zhuǎn)出ICU，見圖5～8。

圖5 病例2疾病發(fā)展及治療進(jìn)程圖

圖6 病例2 生命體征圖

圖7 病例2 生化指標(biāo)

討 論

根據(jù)《診療方案》[8]，兩例患者均診斷為“危重型COVID-19”，住院期間短時間內(nèi)(1～2 h)HFNC或NIV改善氧合不理想，有指征行氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣。但在實(shí)際治療中，這兩例患者合并基礎(chǔ)疾病不重，均無多器官功能損害，細(xì)胞因子正常。且所在醫(yī)院無負(fù)壓病房及正壓頭盔等防護(hù)措施，考慮到SARS-CoV-2傳染性極強(qiáng)，主要通過飛沫傳播、高濃度氣溶膠[9]和接觸傳播[10]，氣管插管和氣管鏡等有創(chuàng)操作可增加醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險。故在患者不能耐受NIV時，我們嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，選擇先試行HFNC，在患者耐受度較好的情況下同時聯(lián)合間斷側(cè)臥位通氣，最終患者氧合明顯改善，順利度過急性呼吸衰竭期而避免氣管插管。

COVID-19通常并發(fā)ARDS，最終發(fā)展為呼吸衰竭甚至多器官功能衰竭[11-12]。Xu等[13]臨床研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者早期發(fā)病并不十分兇險，甚至癥狀輕微，但后期會有加速，患者很快進(jìn)展為多臟器功能衰竭，其原因可能與炎癥風(fēng)暴相關(guān)。氣管插管可能增加繼發(fā)性細(xì)菌感染的風(fēng)險，誘發(fā)免疫細(xì)胞進(jìn)一步分泌炎癥因子，形成炎癥風(fēng)暴導(dǎo)致多器官功能衰竭。HFNC為非侵入性輔助通氣方式，感染風(fēng)險低，極少誘發(fā)炎癥風(fēng)暴。既往多個研究表明HFNC可減緩ARDS患者的肺泡塌陷，增加呼氣末肺容積并改善氧合，降低插管率[14-16]，并且可在一定程度上降低病死率[17-18]。另外，相比NIV，HFNC還具有良好的舒適度及耐受性[19-20]。有研究表明在輕-中度ARDS患者，HFNC治療組病死率與NIV組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[21]。

但在臨床工作中使用HFNC仍需注意以下幾點(diǎn)：第一，HFNC平均產(chǎn)生4 cmH2O的氣道末正壓[22]，但其依賴于正常的鼻部結(jié)構(gòu)及良好的口唇閉合性，對于鼻部結(jié)構(gòu)異常或口唇不能閉合的患者，使用HFNC效果不佳[23]；第二，本報告中病例均為Ⅰ型呼吸衰竭，對于改善CO2潴留HFNC的效果還有待驗(yàn)證；第三，本報告中病例均在使用HFNC 24 h內(nèi)氧合有所改善，且患者意識清楚，若使用HFNC 24 h氧合持續(xù)下降且伴意識障礙，則應(yīng)立即行氣管插管。

Gattinoni等[24]發(fā)現(xiàn)COVID-19并發(fā)“非典型ARDS”，即該類患者均保留相對良好的肺力學(xué)，肺可復(fù)張性較差，機(jī)械通氣可帶來的高PEEP可能更易導(dǎo)致血流動力學(xué)損害和液體滯留，而俯臥位通氣可帶來一定程度獲益。俯臥位通氣不僅可使ARDS背側(cè)萎陷的肺泡復(fù)張[25]，改善重力依賴區(qū)肺組織的氧合[26]，還可以幫助肺內(nèi)分泌物引流[27]，進(jìn)而有效改善通氣灌注比及患者氧和狀態(tài)[28-29]。但俯臥位通氣依賴于鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者的絕對配合[30-31]。而本文的兩例患者均為清醒患者，俯臥位實(shí)施難度較大、依從性差，故改良為側(cè)臥位通氣。

圖8 病例2影像學(xué)檢查；注：A：入院第1天胸部CT：雙肺散在斑片狀磨玻璃影；B：入院第3天胸部胸片：雙肺散在云霧狀斑片影；C：入院第4天胸部CT：雙肺病灶較前似有增加；D：入院第5天胸部胸片：雙肺散在斑片影，較前吸收；E：入院第8天胸部CT：雙肺病灶較前吸收，伴纖維條索影

本文中HFNC聯(lián)合側(cè)臥位通氣，可改善氧合，幫助患者度過急性呼吸衰竭期，積累了HFNC救治危重型COVID-19患者的成功經(jīng)驗(yàn)。本文提出運(yùn)用HFNC聯(lián)合側(cè)臥位通氣治療危重型COVID-19患者，這對降低危重型COVID-19患者的插管率及醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險將有重大意義，同時可能減少氣管插管繼發(fā)感染帶來的炎癥風(fēng)暴。

但本文報告的病例數(shù)有限，且為單中心病例，存在一定偏倚。在以后的臨床工作中，將擴(kuò)大病例研究范圍，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。