鞏膜潛池式小梁切除聯合新鮮羊膜移植術治療閉角型青光眼的臨床觀察

馮建輝，韓延燕，黃珍珍，程寶璐

青光眼是以視網膜神經節細胞及其軸突進行性損傷甚至死亡為主的神經退行性疾病[1]，其特點是視神經的損傷和視野的缺損，最終導致視功能的損害，嚴重致盲，致盲率高達50%[2]。目前，臨床上青光眼的治療仍以手術及藥物為主，小梁切除術為抗青光眼手術的首選，但術后濾過道的瘢痕增生、纖維化是導致手術失敗的重要因素[3-5]，這是由于濾過道的成纖維細胞增殖與凋亡抑制、細胞外基質中膠原合成與降解失衡，導致產生的部分細胞因子形成病理性瘢痕[6]，從而導致濾過道阻塞。因此，為了減少術后并發癥的發生，提高手術的成功率，筆者采用潛池式小梁切除聯合新鮮羊膜植入術治療閉角型青光眼進行研究，該手術在傳統的小梁切除術基礎上加以改進，是在鞏膜床上切除部分深層鞏膜，使淺層鞏膜瓣反向重疊后形成一個潛池，房水在潛池內蓄積，起到隔離和抑制成纖維母細胞的增殖作用，而新鮮羊膜的植入可以分隔鞏膜瓣和鞏膜床，減少鞏膜組織的粘連和再生，有效防止房水外流太過通暢從而引起的淺前房、低眼壓性綜合征等并發癥，而且新鮮羊膜還具有抗炎、抗纖維化的作用，有效防止濾過道瘢痕化，有利于功能性濾過泡的形成。現將臨床療效進行分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011 年6 月—2017 年6 月在山東省東營市利津縣中心醫院眼科首次接受抗青光眼手術治療的患者106 例（128 只眼），按照隨機數字表法分為對照組53 例（64 只眼）和治療組53 例（64 只眼）。其中，治療組男性19 例（22 只眼），女性34 例（42 只眼），平均年齡（66.60±8.41）歲，平均眼壓（27.20±3.56）mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），急性閉角型青光眼40 例（49 只眼），慢性閉角型青光眼13 例（15 只眼）；對照組男性15 例（19 只眼），女性38 例（45 只眼），平均年齡（68.60±10.60）歲，平均眼壓（27.00±4.18）mm Hg，急性閉角型青光眼39 例（44 只眼），慢性閉角型青光眼14 例（20 只眼）。2 組資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

1.2.1 閉角型青光眼診斷標準[7]（1）高眼壓伴頭暈、惡心等癥狀或者無癥狀；（2） 眼壓高時，房角關閉；（3）晚期可見視乳頭杯盤比增大、視野缺損；（4）眼前節無急性高眼壓造成的缺血損傷體征。

1.2.2 納入標準 （1）符合閉角型青光眼的診斷標準；（2）不伴有其他眼部疾病及手術史；（3）全身無占位性病變，能夠耐受手術；（4）本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準（1）有眼部手術史者；（2）患血液系統疾病、免疫系統疾病者；（3）合并其他眼部嚴重疾病等；（4）晚期管狀視野者；（5）不能正常溝通者，患有精神類疾病；（6）不配合隨訪觀察者。

1.3 治療方法

同一患者的雙眼采取同一種手術方式。2 組術前均予鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥(中國)有限公司生產，批號：B2049）表面麻醉，2%利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司生產，批號：國藥準字H37022147）加0.75%布比卡因注射液（山東華魯制藥有限公司生產，批號：國藥準字H37022107）混合液作常規局部麻醉，上直肌縫線牽引固定。

對照組：行常規小梁切除術。以穹窿為基底做一結膜瓣，分離球筋膜，充分暴露鞏膜，鞏膜表面燒灼止血。以角鞏膜緣為基底，做一大小為5 mm×5 mm正方形鞏膜瓣，厚約為鞏膜的1/3，剝離止于透明角膜內1 mm。切除小梁3 mm×1 mm，虹膜根部周切2 mm。鞏膜瓣復位，10-0 尼龍線縫合固定2 針，嚴密縫合球結膜瓣，9 點角鞏膜緣處注入生理鹽水，確保前房深度。觀察前房深度滿意后結束手術。

治療組： 行鞏膜潛池式小梁切除聯合新鮮羊膜移植術[8]。鞏膜瓣制作同常規小梁切除術，在淺層鞏膜瓣內0.5 mm 做以角鞏膜緣為基底的深層梯形鞏膜瓣，約3/4 厚度，向前分離達后彈力膜前，即基底進入角膜內0.5～1.0 mm，切除包含Schlemm 管外壁的3 mm×2 mm 鞏膜瓣，深度為僅能透見黑色睫狀體。切除小梁3 mm×1 mm，虹膜根部周切2 mm。將備用新鮮羊膜取塊并修剪成3 mm× 3 mm 小方塊狀，將羊膜凸面向下置于深層鞏膜床中央，10-0 尼龍線單針將羊膜縫合于深層鞏膜上，松緊適中。淺層鞏膜瓣復位，10-0 尼龍線縫合固定2 針，嚴密縫合球結膜瓣，9 點角鞏膜緣處注入生理鹽水，確保前房深度。觀察前房深度滿意后結束手術。

術后，2 組均予妥布霉素地塞米松滴眼液（美國愛爾康公司，批號：19J25CA）點眼，每日4 次，持續1 周。

1.4 觀察指標

1.4.1 視力 分別于治療前及治療后3 個月、6 個月檢查最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），采用國際標準視力表，記錄時換算為LogMAR視力。所有患者視力均由同一名醫生完成。

1.4.2 眼壓 使用Nidek NK-2000 非接觸式眼壓計測量，測3 次取平均值。

1.4.3 濾過泡形態[9]（1）功能性濾過泡Ⅰ型：濾過泡彌漫，呈多囊狀。Ⅱ型：濾過泡呈扁平狀，結膜蒼白。（2）非功能性濾過泡Ⅲ型：無濾過泡，結膜下可見纖維組織增生、瘢痕性粘連。Ⅳ型：假性濾泡形成，呈囊樣增生。

1.5 療效評價標準[7]

（1）手術完全成功：手術完成后，無需任何降眼壓藥物的輔助，眼壓控制在6～21 mm Hg；（2）手術條件成功：手術完成后，需要降眼壓藥物的輔助，眼壓控制在6～21 mm Hg；（3）手術失敗：手術完成后，眼壓持續＜6 mm Hg，或者在輔助降眼壓藥物眼壓持續＞21 mm Hg，需要再次行手術治療。總有效率=（完全成功數+條件成功數）/本組總病例數×100%。

1.6 統計學分析方法

應用SPSS22.0 系統軟件包進行統計學分析，計量資料符合正態分布以平均數±標準差（）表示，采用兩獨立樣本t 檢驗，計數資料數據用率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組BCVA 比較

治療后3 個月，2 組比較差異有統計學意義（t=3.333，P=0.002）。治療前后比較，治療組有統計學意義（t=5.517，P=0.000），對照組無統計學意義（t=1.111，P=0.298）。

治療后6 個月，2 組比較差異均有統計學意義（t=2.258，P=0.023）。治療前后比較，治療組（t=7.931，P=0.000）和對照組（t=3.871，P=0.000），差異均有統計學意義（表1）。

表1 2 組治療前后BCVA 視力比較（，n＝64）

表1 2 組治療前后BCVA 視力比較（，n＝64）

注：* 與對照組比較，P＜0.05；# 與同組治療前比較，P＜0.05

2.2 眼壓比較

治療后3 個月，2 組比較差異有統計學意義（t=9.184，P=0.000）。治療前后比較，治療組（t=40.281，P=0.000）和對照組（t=15.718，P=0.000）均有統計學意義。

治療后6 個月，2 組比較差異有統計學意義（t=5.517，P=0.000）。治療前后比較，治療組（t=39.494，P=0.000）和對照組（t=18.804，P=0.000），差異均有統計學意義（表2）。

2.3 濾過泡形態比較

治療后3 個月，2 組比較，χ2=2.712，P＝0.092，差異無統計學意義。治療后6 個月，2 組比較，χ2＝4.341，P＝0.041，差異有統計學意義（表3）。

2.4 總有效率比較

治療后6 個月，2 組比較，χ2＝4.195，P＝0.043，差異有統計學意義（表4）。

表2 2 組治療前后眼壓變化情況（，n＝64）

表2 2 組治療前后眼壓變化情況（，n＝64）

注：* 與對照組比較，P＜0.05；# 與同組治療前比較，P＜0.05

表3 2 組治療后濾過泡形態比較[眼只數（%），n=64]

表4 2 組治療6 個月后總有效率比較[眼只數（%），n=64]

3 討論

目前，青光眼濾過減壓手術是治療藥物控制欠佳青光眼患者的主要治療手段，此類手術對切口的愈合具有特殊的要求，即在球結膜切口完全愈合的狀況下，鞏膜瓣以及濾過內口要求不全閉合，這樣才能保證濾過泡是有功能的[10]。由于術后組織的纖維化、瘢痕化，以及濾過泡的側漏，導致濾過手術在2年內，失敗率高達15%～30%[11]。為了避免或減少抗青光眼術后并發癥的發生，提高手術的成功率，國內外學者[12]提出，將膠原植入物放于鞏膜切口內，達到減少術后切口瘢痕化，確保濾過泡的濾過功能的目的，此手術的原理是通過解除schlemm 管以及管內壁平齊的深層鞏膜組織的阻礙，達到降低眼壓的效果，從而將非穿透性小梁手術推向了新的里程碑。目前，粘彈劑Schlemm 管切開術、深層鞏膜切除聯合膠原植入術等[13]是目前非穿透性濾過手術的主要手術方式。

本研究采用鞏膜潛池式小梁切除聯合新鮮羊膜移植術，此手術方式的原理是通過鞏膜潛池式小梁切除使前房與脈絡膜上腔建立直接通道，使房水通過小梁切口在鞏膜潛池內蓄積，再通過淺層鞏膜瓣向結膜瓣下滲漏，使房水排除通道更接近生理狀態[14]。此手術方式還可以將淺層鞏膜瓣與深層鞏膜隔離，從而降低鞏膜組織的粘連和再生。但術后容易出現前房消失、低眼壓綜合癥等并發癥，為解決此類問題出現，本研究選用新鮮羊膜植入，將羊膜放置于鞏膜潛池內，可預防手術后淺前房的發生概率。羊膜還可通過下調轉化生長因子-β（TGF-β），抑制成纖維細胞的增殖，從而有效抑制濾過道纖維增生以及瘢痕的形成，從而保證濾過道的濾過功能[15]。羊膜組織還具有消炎抗菌、保護創面、促進上皮修復的特性[16]，能夠減輕術后炎癥反應。研究[17]證實，羊膜缺乏免疫原性，具有抗原性低的優點，可以減少術中的排斥反應。通過對術后隨訪發現，治療組患者術后功能性濾過泡多于對照組，且治療組濾過泡以Ⅱ型為主，對照組以Ⅰ型為主，治療組術后眼壓更為穩定，且術后低眼壓、前房消失等并發癥發生率降低，手術成功率得以提高。

本研究發現，術后3 個月和6 個月，治療組視力提高優于對照組，眼壓低于對照組，且穩定性好，2組差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療后6 個月，治療組濾過泡功能優于對照組；術后3 個月和6 個月，手術成功率治療組高于對照組，差異均有統計學意義。由此可見，術后效果優于單純小梁切除手術效果，術后眼壓較穩定，且有效控制術后低眼壓，淺前房等并發癥的發生。本臨床研究使用新鮮羊膜，羊膜溶解時間與青光眼術后炎癥時間較為吻合[13]，有效的減少手術后炎癥反應，羊膜位于鞏膜潛池內可減少術后淺前房的發生，后期羊膜通過抑制瘢痕組織的形成，從而使手術后眼壓較為平穩。

綜上所述，鞏膜潛池式小梁切除聯合新鮮羊膜移植術，可以有效的控制濾過道瘢痕化，減少術后淺前房、低眼壓等并發癥的發生，提高手術成功率，為青光眼的治療提供新的治療方法。