全調節縫線小梁切除術治療原發性開角型青光眼的臨床觀察

陳杰,馮俊,王瑋

青光眼是全球第一大不可逆性致盲性眼病,如果不及時的有效治療，視神經持續性損傷,最終可致失明。1968 年經典小梁切除術首次應用于眼科臨床治療青光眼,之后經過不斷的發展改良，通過該手術曾經把全世界無數青光眼患者從失明的進程中挽救回來。小梁切除手術通過在角鞏膜緣后建立人工的的濾過通道,從而顯著的降低眼內壓力，保護視功能,至今該手術依然是手術治療青光眼的主要方式[1],根據統計，常規小梁切除手術的成功率是11%～52%,術后遠期效果因人工濾過通道內細胞的過度增殖粘連，造成濾過通道的功能減弱甚至喪失,這是手術效果最終消失的主要原因[2]。但小梁切除手術,有時又會因為手術后早期的濾過通道功能太強，過多的房水外流,從而導致發生低眼壓、淺前房，發生率約4.8%～7%，如果手術中聯合應用絲裂霉素，組織閉合生長延遲，發生率可升到32%[3]。術后濾過功能過強可造成出現淺前房、低眼壓、脈絡膜淺脫離等術后并發癥,如處理不到位,可造成虹膜前后粘連、角膜內皮失代償、并發性白內障、虹膜睫狀體炎、惡性青光眼、睫狀體脈絡膜脫離等并發癥。本研究對符合手術適應癥的原發開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG） 患者行全調節縫線小梁切除術，目的為有效控制術后的濾過強度，探索其療效，為青光眼手術治療提供依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集從2016 年1 月—2018 年12 月，在中國中醫科學院眼科醫院目系眼病科住院治療，符合手術適應癥的POAG 患者55 例（61 只眼），其中,男性28 人（30 只眼）,女性27 人（31 只眼）。其中試驗組26 例（31 只眼）,男14 例，女12 例，平均年齡（52.3±8.2）歲；對照組29 例（30 只眼），男14 例，女15 例，平均年齡（51.6±6.1）歲。組間性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準與排除標準

診斷標準[1，4]：(1)具備發生原發性開角型青光眼的眼部解剖特征；(2)有反復輕度至中度眼壓升高的癥狀或無癥狀；(3) 房角開放；(4) 進展期至晚期可見視乳頭及視野損害；(5)眼前段不存在急性高眼壓造成的缺血性損害體征。

納入標準：（1）年齡在45～68 歲范圍之內；（2）眼壓＞21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）有青光眼眼底視神經損傷表現：視盤杯盤比（C/D）＞0.6；（4）視野檢查符合青光眼視神經損傷表現。

排除標準：（1） 排除眼軸的長度＜21 mm 的和需聯合白內障手術摘除的患者；（2）有嚴重的全身系統性疾病，隨訪困難者；（3）不愿參加本研究的患者[5]。

1.3 方法

根據隨機數字表將患者分入兩組： 全調節縫線小梁切除術組（試驗組）和部分調節縫線小梁切除術組（對照組）。

對照組：手術中首先0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液（日本，參天制藥公司）滴術眼表面麻醉3 次，消毒、鋪巾、貼膜，用開瞼器打開瞼裂,用2%利多卡因注射液1 ml 上方結膜下局部麻醉。用5-0 縫線做角膜緣懸吊線,牽引眼球下轉，將其固定在下方手術單上。于上穹隆11:00～1:00 點方向，以穹窿為基底做結膜瓣，充分分離結膜下組織，用電凝燒灼止血。之后以角膜緣為基底做鞏膜瓣，大小約4 mm×3 mm，厚度約1/3～1/2 鞏膜厚度,于角膜緣9:00 處做前房穿刺,放出房水調節眼壓降至約T-1,靠近鞏膜瓣根部切除約1 mm×3 mm 范圍的小梁組織,牽拉切除濾過口附近虹膜組織。鞏膜瓣上方兩游離角做兩根固定縫線，鞏膜瓣兩側緣腰部做兩根可調節縫線（方法為自角膜緣進針潛行至鞏膜瓣一側，縫線縫合鞏膜瓣后自鞏膜瓣一側潛行至角膜緣穿出并打結）。前房沖洗并觀察鞏膜瓣下液體的流出速度和前房情況。對位間斷縫合結膜瓣。于下方球結膜下注射地塞米松注射液3 mg，結膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏（美國，Alcon 公司）,敷料遮蓋包裹術眼[6-8]。

試驗組：手術基本操作步驟大致同對照組，但在手術中鞏膜瓣縫合步驟中不同于對照組，需要鞏膜瓣上方兩游離角及鞏膜瓣兩側緣腰部的4 根縫線全部都做可調節縫線（方法為自結膜瓣遠端穹窿部進針至結膜下，之后于相應部位做可拆縫線縫合鞏膜瓣，穹窿部游離端縫線打結防止脫落），調整縫線縫合鞏膜瓣時，可盡量收緊線結，使鞏膜瓣濾過減弱，維持良好的前房形態。

1.4 術后治療及隨訪

術后次日局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液，每日點術眼4 次，復方托吡卡胺滴眼液（日本，參天制藥）每日點術眼3 次，需連續局部應用1 個月以上。手術后每日觀察濾過泡形態、前房形態及測量眼壓。如果手術后術眼眼壓＞10 mm Hg，或者濾光泡形態扁平，在確認結膜瓣閉合良好的情況下，可以拆除可調節縫線1 根,如濾過泡無明顯隆起，可以逐步拆除剩下調節縫線。手術后10 d 左右，可常規拆除所有的調節縫線。

1.5 觀察指標

1.5.1 眼壓 采用非接觸眼壓測量,監測時點為術后1 d、7 d、1 個月、3 個月、6 個月。

1.5.2 前房形態 根據Spaeth 分型[9]，可以把淺前房分成3 個類型。淺前房Ⅰ型： 角膜內皮和周邊虹膜接觸，中周部前房尚存在，或表現為中央前房深度比手術前前房深度淺1/2 左右；淺前房Ⅱ型：除去瞳孔區的晶狀體前表面或玻璃體的前表面(無晶狀體眼者) 與角膜之間可見裂隙狀前房外，其余區域的虹膜表面與角膜內皮相接觸；淺前房Ⅲ型：虹膜及晶狀體前表面或玻璃體前表面或人工晶體前表面與角膜內皮全部緊密接觸，前房全部消失。

1.5.3 濾過泡的形態 依據Kronfeld 的濾過泡分級方法[9]：可把濾過的泡形態分成四個類型。Ⅰ型：表現為微小囊泡狀的濾過泡；Ⅱ型：濾過泡表現扁平彌散；Ⅲ型：濾過泡形態不可見；Ⅳ型：濾過泡形態呈包局限裹狀態。其中Ⅰ型濾泡、Ⅱ型濾泡為有治療意義的功能性濾泡，Ⅲ型濾泡、Ⅳ型濾泡為失去治療意義的非功能性濾泡。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本成組t 檢驗；計數資料用率（%）表示，組間比較采用檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

試驗組26 例(31 只眼) 進行全調節縫線小梁切除術,對照組29 人(30 只眼)進行部分調節縫線小梁切除術,手術順利，術后患者均無明顯不適感。

2.1 術后眼壓

試驗組和對照組患者在術后7 d、3 個月及6 個月的眼壓比較，均有統計學意義（P＜0.05）（表1、圖1）。

圖1 兩組不同時間點眼壓趨勢圖

表1 兩組不同時間點的眼壓比較（，mm Hg）

表1 兩組不同時間點的眼壓比較（，mm Hg）

注：*2 組在同一時間段比較，P＜0.05

2.2 并發癥的比較

試驗組和對照組患者術后初期的淺前房發生率，試驗組（淺I 級2 例（6.45%），淺II 級1 例（3.23%）低于對照組（淺I 級4 例（13.33%），淺II 級3 例（10.00%），但組間差異無統計學意義（P＞0.05）。2 組患者均未發生淺Ⅲ級、淺Ⅳ級前房及脈絡膜脫離等并發癥。

2.3 術后6 個月的濾過泡形態

患者術后6 個月試驗組患者濾過泡形態，Ⅰ、Ⅱ型合計27 只眼（87.10%），Ⅲ、Ⅳ型4 只眼（12.90%）。對照組Ⅰ、Ⅱ型濾泡合計22 只眼（73.33%），Ⅲ、Ⅳ型8 只眼 （26.67%）。試驗組I 型濾泡的比例更高（64.52%＞33.33%，χ2=5.931，P=0.015）。但是，總體上看，試驗組功能性濾泡（I 型+Ⅱ型）的比例與對照組比較，無統計學意義（χ2=1.828，P=0.176）（表2）。

表2 兩組術后術后6 個月濾過泡形態比較[眼只數(%)]

2.4 術后6 個月成功率

術后6 個月試驗組總成功率30 例 （96.77%），而對照組總成功率26 例（86.67%）。但是2 組比較，無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術后6 個月成功率比較[眼只數(%)]

2.5 術后使用降眼壓藥情況

試驗組中3 例在隨訪中加用抗青光眼藥物，均加1 種藥物；對照組在隨訪中有4 例加用抗青光眼藥物，其中2 例加1 種藥物，2 例加2 種藥物，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.6 再次手術情況

試驗組有1 例在術后3 個月發生濾過泡局限、眼壓升高，予進行濾過泡分離術，術后2 個月眼壓又一次升高，眼壓控制不佳。對照組在術后2～4 個月有4 例發生眼壓控制不良情況，均予進行濾過泡分離術，其中1 例術后6 個月隨訪眼壓控制良好，其余3 例眼壓最終控制不佳。2 組間再次手術率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

青光眼是全世界第一大不可逆的致盲性眼病,而且在我國人群中的致盲率接近白內障，在我國原發性青光眼發病率為0.52%,繼發性和先天性青光眼的發病率為0.06%和0.02%,40 歲以上人群中原發性青光眼的發病率高達1%～2%。預計至2020 年中國將有近2000 萬青光眼患者，患者群中致盲率有10%～30%,當藥物不能很好的控制眼壓時，通過小梁切除手術治療來控制眼壓，是在臨床中的常規治療方法[10]。經典的青光眼小梁切除手術，通過建立人工濾過通有效地增強房水的外濾過，從而顯著地降低眼壓，是手術治療青光眼的常規方法。但小梁切除手術若術后早期的外濾過效果太強，過多的房水通過人工濾過通道外流,從而導致低眼壓、淺前房，甚至出現脈絡膜滲漏、前房出血、視網膜下滲出等各種術后并發癥[11]。常規小梁切除術治療青光眼，在術后并發癥的發生和遠期眼壓控制方面仍有待改進的問題，通過廣泛研究國內外各種青光眼手術方式，進行大量的臨床實踐后馮俊教授提出全調節縫線小梁切除術的手術方式，通過手術中應用全調節縫線，可有效的控制青光眼手術后的人工濾過通道功能的強弱,避免房水過度外流，從而可以有效地避免術后早期各種并發癥的出現，進一步提高手術的成功率，保證了手術的安全性。青光眼術后1～3 d 內如果前房的形態表現略淺一般屬于正常情況,術后隨著結膜瓣和鞏膜瓣的切口逐漸愈合，人工濾過通道的功能逐漸穩定,前房的形態也會跟著逐漸穩定下來[12]。全調節縫線式小梁切除手術是可通過加強早期人工濾過通道密閉性,最大程度的減少房水外流,從而使前房形態在術后早期更為穩定,減少術后并發癥[13]。所以應用全調節縫線的小梁切除手術后,手術的安全性可以得到有效地保證。

本研究過程中，通過兩組患者術后6 個月的對比，試驗組的完全成功率和總成功率高于對照組，術后并發癥發生率試驗組略低于對照組；術后6 個月觀察濾過泡的形態，試驗組功能性濾過泡的發生率高于對照組，統計學分析未見低于檢驗水準的結果，考慮可能與樣本量較小有關。從現有數據上看，應用全調節縫線技術的小梁切除術，在提高手術成功率、減少術后并發癥、形成功能性濾過泡、達到遠期靶眼壓等方面均具有一定的優勢。

通過在臨床中對全調節縫線小梁切除術的觀察,總結出以下經驗：（1） 由于鞏膜瓣縫線全部為可調節縫線，術中可盡量扎緊鞏膜瓣縫線，保持較好的密閉性，很大程度上減少了術后淺前房的發生比率。（2）術后可根據眼壓、前房形態及切口愈合情況，靈活的掌握拆除縫線的時機，一般在術后7～9 d 開始逐步拆除所有調節縫線，保證術后近期情況的穩定及遠期目標眼壓的實現。（3）鞏膜瓣越薄濾過越強，由于全調節縫線可以保持良好的密閉性，因此術中鞏膜瓣厚度一般選擇小于1/2。

綜上所述，應用全調節縫線的小梁切除手術可以更好的控制術后早期濾過通道的強弱狀態,從而減少手術后并發癥的發生,保證手術的成功率，實現遠期靶眼壓。該改良技術不需要特殊的設備和器材,可以很好的在各級醫院開展,擁有良好的社會效益。