改良式提上瞼肌延長術對中重度TAO 上瞼退縮的臨床療效評價

張雪，閆歡歡，艾華，李春花

上瞼退縮是甲狀腺相關眼病(thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)的所有體征表現中是最突出體征之一，且常為TAO 的首發表現[1-2]。上瞼退縮主要特征是角結膜過多的露于外面，不僅影響患者容貌，還會造成患者眼部不適，如眼干澀、不自主流淚、結膜充血等，隨著病情進展還有可能發展為角膜潰瘍，導致患者視力低下，生存質量降低。根據國際臨床活動性評價標準(Clinical Activity Score，CAS)[3]及患病時間，TAO 可分為兩類，即活動期和靜止期。其中手術是治療靜止期上瞼退縮的主要手段，西安市第四醫院眼科對上瞼退縮具有豐富的治療經驗，多年來一直致力于上眼瞼退縮的手術治療，現將采用改良式提上瞼肌延長術對中重度上瞼退縮患者進行治療的100 例患者臨床觀察報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2016 年8 月—2018 年3 月西安市第四醫院眼科收治的100 例中重度靜止期TAO 上瞼退縮患者，隨機分為改良組和對照組，各50 例(50 只眼)。對照組： 男性20 例，女性30 例，患者年齡19～69歲，平均（52.35±4.76）歲，病程（0.25±0.06）年。改良組：男性18 例，女性32 例，年齡18～69 歲，平均（51.79±5.65）歲，病程（0.27±0.04）年。兩組患者平均年齡、性別等比較均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準、納入標準和排除標準

診斷標準[4]：有眼瞼退縮，只要合并下列體征或檢查證據之一即可做出診斷確診。（1）甲狀腺功能異常或調節異常；（2） 眼球突出，其突出度≥20 mm；（3）視神經功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺、視野異常，無法用其他病解釋；（4）眼外肌受累，眼球活動受限，影像學發現眼外肌增粗。

納入標準：（1） 診斷為上瞼退縮，上方鞏膜暴露≥3 mm；（3）眼眶CT 表現為眼球突出，眼眶脂肪增多，眼外肌無肥大或肌腹輕度肥大；（3）甲狀腺功能正常者；（4）CAS＜4 分；⑤首次發病，病程≤6 個月。

排除標準：（1）其他誘因導致的上瞼退縮假性發作；（2）既往有上瞼外傷及手術治療史；（3）伴有惡性腫瘤、內分泌系統、代謝系統疾病或嚴重臟器功能障礙；（4）拒絕參與本研究。

1.3 手術方法

對照組：采用提上瞼肌中央腱膜切斷術治療，首先常規分離提上瞼肌，然后在切斷提上瞼肌的中心位置，注意斷腱時要對兩側角進行完整保留，最后間斷縫合切口，紗布縫包。

改良組：雙眼結膜囊應用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液（日本，參天制藥公司）行表面麻醉，根據重瞼高度應用美蘭筆畫劃線，于患者瞼緣上方6～8 mm 處平行于瞼緣做一切口，行浸潤麻醉(2%利多卡因、0.25%丁哌卡因各5 ml 混合液)。待麻醉成功后將皮膚和眼輪匝肌切開，從眼輪匝肌下間隙處向下分開，剪開一條切口。打開眶隔，使瞼板及提上瞼肌腱膜充份暴露于外，分離粘連。臺式拉鉤將上瞼翻轉，于穹窿結膜下行浸潤麻醉，將結膜與米勒肌進行水分離。并將瞼板上緣提上瞼肌腱膜寬度分成3 組6 等份，中央、鼻側、顳側分別占3/6、1/6、2/6。按照術前上瞼退縮量值×2，確定中心位置提上瞼肌延長高度，用美蘭筆標記梯形切斷線（圖1）。

沿切斷線切斷提上瞼肌和瞼肌腱膜，并沿結膜表面向上分離至節制韌帶，并將提上瞼肌的內外側角結構徹底切斷，使瞼肌腱膜從瞼板向上方收縮，最后縫合切口并固定。根據患者坐位雙眼平視前方的上瞼位置及弧度形狀，以切斷中央部分提上瞼肌腱膜的方法將上瞼瞼緣高度調至過矯1 mm。酌情切除眶隔脂肪，隨后間斷縫合。依照皮膚-瞼板上緣-皮膚的順序逐步縫合，形成重瞼。上瞼靠近瞼緣中心位置處縫牽引線固定于面部，加壓包扎1 d，術后1周拆線（圖1），術后上瞼退縮明顯改善（圖2）。

圖1 提上瞼肌延長術操作流程圖

1.4 觀察指標

1.4.1 療效 以術前及術后6 個月為觀察點評價術后效果。（1）完全矯正：上方瞼緣遮蓋上方角膜＞0.5 mm，＜1.5 mm，且雙眼瞼裂高度相差≤1 mm。（2）明顯改善：上方瞼緣距離上方角膜緣<0.5 mm，且雙側眼瞼裂高度距離<2mm。（3）無效：術后瞼裂縮小<2 mm，或上方瞼緣距離上方角膜緣>1mm，或雙眼瞼裂高度相差>2mm[5]。

1.4.2 生活質量 采用甲狀腺相關眼病生活質量問卷 （thyroid-associated ophthalmopathy quality of life questionnaire，TAO-QOL） 對患者的視功能及社會心理適應進行評價。TAO-QOL 量表包括視功能和社會心理適應兩個部分。第一部分8 個問題，評估視功能受損情況，如視力降低，視疲勞和（或）復視對生活的影響，要求患者敘述TAO 對其日常生活的影響。第二部分8 個問題，主要是關于容貌外觀變化對患者精神、心理、社會行為的影響，讓患者描述是否感覺到疾病帶給自己外觀的變化、別人對自身外觀變化的反應是否讓你不開心、外觀變化是否影響到了你自信心及是否影響到你與他人交往等[6]。

1.5 統計學方法

所有數據均采用使用SPSS v25.0 進行統計。計量數據采用均數±標準差（）表示，所有數據進行正態性檢驗。兩樣本均數比較采用成組t 檢驗。計數資料用率（%）表示，采用檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后容貌外觀相關指標變化

術前兩組患者瞼裂高度、上瞼緣角膜映光距離及眼瞼閉合時露白均較高，但兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者瞼裂高度、上瞼緣角膜映光距離及眼瞼閉合時露白程度均較術前明顯改善，且改良組改善程度優于對照組（P＜0.05），術后患者容貌外觀明顯改善，有統計學意義（表1，圖2）。

2.2 兩組患者治療效果比較

改良組術后患者癥狀改善率高于對照組（χ2=4.891，P=0.027），有統計學意義（表2）。

表1 兩組治療后容貌外觀相關指標變化比較（，n=50，單位：mm）

表1 兩組治療后容貌外觀相關指標變化比較（，n=50，單位：mm）

注：* 同組同指標治療前后比較，P＜0.05

表2 兩組患者治療效果比較[例數（%），n=50]

2.3 兩組患者生活質量比較

術前兩組患者視功能、社會心理比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者視功能、社會心理評分均較術前明顯改善，且改良組改善程度優于對照組（P＜0.05），有統計學意義（表3）。

表3 兩組患者生活質量比較（，n=50，單位：分）

表3 兩組患者生活質量比較（，n=50，單位：分）

注：* 同組同指標治療前后比較，P＜0.05

3 討論

圖2 患者手術前后雙眼外觀照片。2A 術前照片，患者左眼上瞼退縮，上瞼內翻倒睫；2B 術后6 個月時的照片，患者左眼上瞼位置正常，弧度自然

TAO 屬于自身免疫性的眼病，表現為眼眶炎性改變，誘發患者雙眼/單眼突出，其主要病理過程為眼眶脂肪增生、炎性反應以及糖胺聚糖(GAG)沉積[7-8]。目前，對于TAO 上瞼退縮的發生機制尚無統一的說明，但其發生與交感神經過度刺激誘發的甲狀腺相關眼肌收縮，而后炎性因子爆發，導致提上瞼肌纖維化增厚以及強直收縮，從而引起提上瞼肌與周圍組粘連，而眼球突出還會誘發退縮癥狀加重[9-11]。為此，早期的上瞼退縮以炎性因子浸潤為主[12-13]，可采用糖皮質激素治療，能夠發揮較佳的效果，常規應用糖皮質激素聯合A 型肉毒桿菌毒素能緩解米勒肌和提上瞼肌的收縮。但若患者已發展為靜止期，則需行手術治療[14-15]。為此，上瞼退縮的手術最佳時機為患者甲狀腺功能正常半年以上者，且CAS 評分不足4分，并穩定超過6 個月者[16]。

以往上瞼退縮矯正手術其主要目的是為了改善眼部的不適癥狀，避免角膜潰瘍等的發生。然而，現今隨著人們生活水平及醫療技術水平的進步，越來越多的患者為外觀美觀正常而要求手術，對于手術的美觀度及精度提出了更嚴格的要求。除此之外，若患者有眼球外轉、限制性斜視表現，則需在眶減壓術和斜視手術后超過半年后再采用眼瞼退縮矯正術治療。糾其原因主要是由于眼球回退后眼瞼退縮程度通常情況下會改善，而垂直性限制性斜視與上瞼退縮密切相關，同時眼位異常也增加了眼瞼退縮術中、術后的評估難度，因此傳統的上瞼退縮矯正術仍存在一定的不足。

本研究采用改良式提上瞼肌延長術進行治療，與傳統提上瞼肌中央腱膜切斷術比較，改良組患者術后，瞼裂高度、上瞼緣角膜映光距離及眼瞼閉合時露白程度均較對照組明顯縮短，患者容貌外觀明顯改善。同時改良組術后患者癥狀改善率高于對照組；術后患者視功能及社會心理評分改善程度優于對照組（P＜0.05）。表明改良式提上瞼肌延長術有助于改善中重度甲狀腺相關眼病上瞼退縮患者容貌外觀，促進視力改善，進一步改善患者的生存質量。這主要是由于改良的提上瞼肌延長術保留了完整的結膜對角膜的保護作用，術中、術后患者的不適感程度明顯減輕；同時保留了中心區1/2 的腱膜組織，有效確保了患者眼瞼的弧度正常；在此基礎上擴大顳側腱膜、縮小鼻側的切斷范圍[17]。同時，也發現上瞼退縮程度不同患者的眼瞼病變嚴重程度也存在差異，病情重的患者保留中心區1/2 的腱膜可能沒辦法進行完全矯正，需根據患者術中的情況調整腱膜切斷的部位。每位患者最合適的切斷及延長比例以術中效果為最終標準。改良的提上瞼肌延長術對眶隔脂肪處理進行了改良，將眶隔脂肪向下拉平墊于瞼板上緣，隨后用6-0 的可吸收縫線間斷縫合，之后再按皮膚-瞼板上緣-皮膚的方式縫合切口形成重瞼[18-19]，以確保在皮膚與提上瞼肌腱膜之間形成脂肪隔離墊，有效防止二者粘連，增加術后眼瞼外形的美觀度。

綜上所述，改良式提上瞼肌延長術可改善中重度甲狀腺相關眼病上瞼退縮患者容貌外觀，改善患者視力，提高患者生活質量，值得推廣和應用。