從“氣機升降”淺析非動脈炎性前部缺血性視神經病變

寧志豪，邢璐璐，陳小華

非動脈炎性前部缺血性視神經病變（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NA-AION）是好發于中老年人的視神經疾病，其主要表現為突然出現的無痛性視力下降、局限性或彌漫性視乳頭水腫，伴有視乳頭充血及視乳頭周圍線狀出血[1]、視野缺損為與生理盲點相連的繞過中心注視點的象限性視野缺損[2]。西醫常規治療包括糖皮質激素治療、控制全身疾病及其危險因素和其他輔助治療[3]。但由于患者自身的基礎疾病及NA-AION 組織解剖學特點，治療效果不盡滿意[4]，再者NA-AION 常雙眼先后發病，其間隔數周、數月或數年[5-7]，如何降低健側眼的發病風險及保護其視神經、保存其視功能成為當下急需解決的問題。

依據NA-AION 的視力及視野表現，將其歸屬于中醫眼科“暴盲”范疇。本病首載于《證治準繩·雜病·七竅門》[8]，書中言：“平日素無他病，外不傷輪廓，內不損瞳神，倏然盲而不見也”。目者，居于頭面，為九竅之一，《黃帝內經·陰陽應象大論》[9]言：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，目為上之清竅，其正常生理功能的發揮與氣機的升降出入關系密切。《四圣心源·目病根源》[10]釋目病與陰陽二氣之關系，曰：“目病者，清陽之上衰也。金水為陰，陰降則精盈，木火為陽，陽升則神化，精濁故下暗，神清故上光”，氣機升降不利是目病發生的關鍵因素。《素問玄機原病式》[11]論及：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神，識能為用者，皆升降出入之通利也”，氣機升降不利，眼不能為之用，暴盲為患者“倏然盲而不見也”，其治療思路亦需從恢復氣機的升降出入出發，令眼能為之所用。故從“氣機升降”淺析NA-AION 的病因病機及治療。

1 氣機升降概述

論氣機之升降，需曉天地之升降。天地之升降者，清陽為天，升已而降，降者謂天；濁陰為地，降已而升，升者謂地，天地二氣上下相召，升降相因，合則化生萬物。日月之升降者，乃陰陽二氣之升降，陽氣者主動趨上，其性直升，陰氣者主靜趨下，其性直降，升降相因，交感互藏，輪轉不停，運化萬千。

人者，居天地之間，本陰陽之法，其氣亦遵循升降出入之理而成氣機。其一，精氣之藏泄，五臟者，藏而不泄；六腑者，泄而不藏，此為精氣之升降出入。其二，清濁二氣，肺者，吸入清氣而化宗氣，呼出濁氣，清陽之氣上走清竅，濁陰之氣下歸下竅，此為清濁二氣之升降出入。其三，臟腑者，肝者應春木之氣而升于左，肺應秋金肅殺之氣而降于右，此為“左升右降”；心者應夏火之氣居上而下行以溫腎水，腎者應冬水之氣居下而上行以降心火，此為“水火既濟”；脾胃者，一者主升，升發清陽，一者主降，下降濁陰，一升一降，應土爰稼穡之意，居中央生化氣血，為升降之樞紐，此五臟者，升降相因，輪轉不停，如太極一般，周而復始，變化無窮，此為臟腑氣機之升降出入。

因此，謹調人體之氣機之升降出入，使之與天地之氣相應，本陰陽之道，升降相因，出入有序，輪轉不停，變化無窮，終達“陰平陽秘”之態，誠如《素問·六微旨大論篇》[9]所言：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。

2 氣機失常導致NA-AION

《素問玄機原病式》[11]言：“若目無所見……悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛、精神，不能升降出入故也”，而西醫認為NA-AION 的發病是由于供應視乳頭的睫狀后短動脈短暫無灌注或低灌注引起的視乳頭急性缺血，極少數因供應視乳頭的動脈或小動脈栓塞導致[3,12]。二者雖闡述不同，但其理皆為充養目之物質缺乏而致病，故NA-AION 的病因病機亦不離氣機升降出入。

《證治準繩·雜病·七竅門》[8]闡述暴盲的病因病機為4 種，一者病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩及久患熱病、痰火之人，其損傷肝木、脾胃之生理功能，肝木、脾土主升，胃土主降，此三臟腑受損，清陽不升，濁陰不降，竅蔽則晦明。二者病于陰者，色欲、悲傷、思竭、哭泣太頻，色欲房勞，耗傷陰精，腎水匱乏，水火既濟之平衡被打破，心火獨亢于上，繼而上逆，壅阻玄府，神光晦暗；七情內傷之害，悲則氣消，思則氣結，恐則氣下，氣機失于升提，氣血不得上承，則神光晦暗，盲無所見。三者傷于神者，思慮太過，用心罔極，憂傷至甚，驚恐無措，其心火、腎水、肺金、肝木、脾土皆因七情內傷而失于升降，清陽不達上竅，晦暗神昏。四者屢有因頭風、痰火、元虛、水少之人眩暈發而醒則見，頭風、痰火、元虛及水少者，不外虛與實。邪實者，壅阻于脈，脈道不利，清陽無以上發，或邪氣壅盛，郁滯于上，礙阻濁陰，濁陰不降，則晦暗不明；體虛者，氣血陰陽虛少，臟腑功能失司，精微物質及其清陽無以上呈清竅，清竅失靈則晦暗光損。

因此，NA-AION 的病因病機可概括為氣機不利，失于調暢，升降失司，或為郁滯，或為虛損，令清陽不升，不得上達于目，濁陰不降，稽留清竅，精微物質不得充養于目，目失濡養而致病。

3 調氣機治療NA-AION

中醫認為人乃“器”，是生化之宇，故人身之氣機調暢，則清陽歸上竅，濁陰走下竅，神氣發現，開雙竅而為精明。在診療上，《四圣心源·目病根原》[10]言：“清升濁降，全賴于土。水木隨己土左升，則陰化而為清陽，火金隨戊土右降，則陽化而為濁陰。陰暗而陽明，夜晦而晝光，自然之理也。”脾胃二臟的中焦氣機升降樞紐作用在NA-AION 的診療中尤為重要。其次，肝與目休戚相關，目者乃肝之竅，足厥陰肝經連目系，肝者喜條達而惡抑郁，其主疏泄，可調暢氣機，故NA-AION 的診療亦重視肝臟的條達之性及其肝主疏泄的生理功能，加之受金元四大家之一的劉完素“玄府學說”及后世醫家樓英、王肯堂等繼承并發展的“玄府學說”影響，臨床診療尤重“開玄府、散郁結”，以調暢氣機，使升降相因，出入有序[13]。因此，NA-AION 的病位雖在于眼，其本在乎氣機，與脾胃、肝關系密切，氣機升降通利則上通下達，故需調氣機、復升降、開玄府之法。辨證亦分虛與實，實者通利為主，后期佐以補益之法，此乃《審視瑤函》[14]中“開導之后宜補”的論述；虛者通利與補益共進，只補益不通利則易形成郁滯，只通利不補益則易耗傷氣血。

調氣機、復升降、開玄府，其法以氣機通利為要，而通利氣機則需藥石之功與針刺之用。龐午等[15]對2014 年11 月以前以針刺聯合中藥為主治療前部缺血性視神經病變的隨機對照試驗進行循證醫學系統評價，發現針刺聯合中藥治療的臨床有效性較單純西藥治療高。故藥石之功和針刺之用，二者常相須為用，以求速療暴盲，防變青盲。

3.1 藥石之功

藥石之功，一者藥物的“四氣五味”，二者藥物的組方功效。藥物本身即有“四氣五味”，《神農本草經疏》[16]言：“天布令，主發生，寒熱溫涼，四時之氣行焉，陽也；地凝質，主成物，酸苦辛咸甘淡，五行之味滋焉，陰也……凡言微寒者，稟春之氣以生，春氣升而生；言溫熱者，盛夏之氣以生，夏氣散而長；言大熱者，感長夏之氣以生，長夏之氣化；言平者，感秋之氣以生，平即涼也，秋氣降而收；言大寒者，感冬之氣以生，冬氣沉而藏”。可見藥物是通過自身的“四氣五味”影響人體的氣機升降，從而達到治療的目的。藥物組方，諸藥合用，以期達到單味藥不能之功。

升降散源自《傷寒瘟疫條辨》[17]，為調升降的名方，其“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣”，熱毒之邪壅塞玄府，玄府不利，神光不得發越而病，適用于熱毒明顯的NA-AION 患者，以升降散為基礎方，可達升清降濁，清利玄府之功；小柴胡湯為和解少陽之方，其功善條暢氣機，疏利三焦，適用于有少陽證的NA-AION 患者，以小柴胡湯為基礎方，可達調暢氣機，樞解少陽之郁，復氣機升降之功；四逆散為疏肝理脾，透邪解郁之劑，《傷寒來蘇集·傷寒附翼》[18]言：“四逆皆少陰樞機無主，升降不利所致”，適用于肝氣不舒，手足逆冷，屬四逆散證的NA-AION 患者，以四逆散為基礎方，先調氣機，再復升降，升降有序，令氣血得以上承眼目；逍遙散為疏肝理脾養血之方，清代醫家費伯雄言：“逍遙散，于調營扶土之中，用條達肝木、宣通膽氣之法，最為解郁之善劑”，適用于以氣郁為主，伴有脾虛及血虛之證的NA-AION 患者，以逍遙散為基礎方，疏利氣機，健脾養血，氣郁得疏，氣機升降有序，則玄府通利，脾健則生化有源、升清如常，血盛則濡養有力，氣血充盈，加之玄府通利，目得氣血濡養則暴盲得療。其藥石之方不在少數，不再一一枚舉。

3.2 針刺之用

針刺之用，在于調氣。《靈樞·刺節真邪》[9]言：“用針之類，在于調氣”。NA-AION 為目系疾病，屬“目系暴盲”范疇，故首取足厥陰肝經和足少陽膽經之腧穴，足厥陰肝經與目系相連，針刺此經腧穴可調整肝經之經氣，一則影響肝之疏泄功能，調暢氣機，令周身氣機通利，升降出入有序；二則影響肝之藏血功能，肝受血則能視，肝藏血功能正常，加之人動則血運諸經，血隨肝經而運抵目系，目系受氣血充養則功能正常。足少陽膽經起于目銳眥，其支者絡肝屬膽，肝與膽互為表里，故針刺膽經腧穴亦可影響肝經之氣血，影響氣機之升降。再者足太陽膀胱經為陽經中經氣最盛之經，針刺此經腧穴，可引領清陽之氣隨本經之經氣而上達頭面，令清陽之氣上歸于清竅。足陽明胃經和足太陰脾經，脾胃二臟同居中焦，為氣機升降之樞紐，針刺此二經腧穴，可調整臟腑經絡氣血，影響臟腑生理功能，令清升濁降，升降有序。諸如此類。《靈樞·邪氣藏府病形》[9]載：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”，故針刺經絡腧穴，可調整全身經脈之經氣，影響全身氣機的升降出入，從而達到治療的目的。

4 病案舉隅

患者，女，48 歲。因“左眼突然視物不清，視野缺損2 個月，加重1 周”于2019 年3 月4 日就診于河北省中醫院眼科。患者曾就診于當地某綜合醫院，行左眼30°視野檢查：左眼下方扇形視野缺損（圖1）。診斷為“左眼非動脈炎性前部缺血性視神經病變”。予改善循環及營養神經藥物治療，癥狀未改善。來診時患者左眼視物不清，下方視野缺損，偶有頭痛，無頭暈，無惡心、嘔吐，手腳冰涼，平素性情善抑郁，嘆息，自訴體弱，易外感，腰膝酸軟，納可，夜寐差，入睡困難，二便可，平素月經規律，經量可，無痛經現象，舌質紅，苔薄白，脈弦。專科檢查：右眼視力0.8（矯正1.0）、左眼0.6（矯正不提高），雙眼前節（-），右眼眼底未見明顯異常，左眼眼底視盤邊界模糊，輕度水腫，色淡，視網膜血管動脈細，靜脈充盈，余為陰性體征。西醫診斷：左眼非動脈炎性前部缺血性視神經病變；中醫診斷：左眼暴盲（氣滯血瘀證）。治以理氣活血，處方：柴胡10 g、枳殼10 g、赤芍10 g、防風10 g、木賊9 g、蟬蛻6 g、石菖蒲10 g、遠志6 g、百合10 g、生地黃10 g、知母10 g、酸棗仁18 g、川芎9 g、茯苓15 g、車前子12 g、茺蔚子10 g、女貞子10 g、牡丹皮10 g、僵蠶10 g、葛根12 g、丹參10 g、珍珠母15 g、當歸10 g、炒麥芽15 g，14 付，水煎服，分早晚二次溫服。輔以針刺治療，選穴：睛明（左）、攢竹（雙）、光明（雙）、風池（雙）、太沖（雙）、合谷（右）、足三里（雙）、承泣（左）、三陰交（雙）、太陽（左），平補平瀉，留針30 min，每日1 次。

二診（2019 年3 月18 日）：患者訴左眼視物不清，視野缺損癥狀改善，夜寐改善，腰膝酸軟改善。查視力，左眼0.8（矯正1.0）。左眼眼底視盤邊界較前清晰，水腫減輕，色淡，余同前。行視野檢查，較首診時視野開闊。治療同前。

按語：患者平素性情抑郁，善嘆息，加之手腳冰涼，考慮肝氣郁結于里，氣機出入失序，陽氣不達四肢所致。故擬四逆散為基礎方，以枳殼替枳實，增寬中理氣之功，減破氣除結之效。夜寐較差，入睡困難，考慮肝郁日久，耗傷陰血所致，故方中亦存酸棗仁湯、百合地黃湯及百合知母湯以清熱養陰、安神助眠，加珍珠母以增安神之效。目為九竅之一，用石菖蒲、遠志以開竅；防風、木賊等風藥，辛溫走竄，通利玄府氣機[19-21]。諸“子”合用，寓“子能明目”之意[22]；且子類藥中亦有補益之品[23]，與《審視瑤函》[14]中“開導之后宜補”的論述契合。丹參、當歸活血行氣，調暢氣機。炒麥芽替甘草以和胃、顧護胃氣，且麥芽有疏肝之功，可助諸藥調暢氣機。

圖1 患者治療前視野圖。左眼30°視野，下方扇形視野缺損（外院）

腧穴中，睛明穴與攢竹穴同屬足太陽膀胱經，針刺此經腧穴，可令清陽升發，布散于頭面。光明穴與風池穴同屬足少陽膽經腧穴，太沖穴為足厥陰肝經腧穴，肝與膽互為表里，肝經連目系，加之肝居于左，順木之條達之性，從左而升，上呈清陽于清竅。其次合谷穴與光明穴相伍，《針灸大全》[24]中：“睛明治眼未效時，合谷光明安可缺”。足三里與承泣穴為足陽明胃經腧穴，三陰交為足太陰脾經腧穴，脾、胃居中焦，針刺此三穴旨在契合《圓運動的古中醫學》[25]中：“中氣左旋則木火左升，中氣右轉則金水右降，轉者由上而下，旋者由下而上。中氣如軸，四維如輪”。太陽穴為經外奇穴，乃“腧穴所在，主治所在”之意。

5 小結

NA-AION 是臨床上較為常見的缺血性視神經疾病，因患者自身的基礎疾病，發病時視力損傷嚴重，多為單眼、對側健眼易受累等問題，成為神經眼科領域研究的熱點。中醫認為氣乃人身之根本，氣機升降出入是人正常生理活動得以發揮的基礎。隨著研究的不斷進展，循證醫學的不斷論證，氣機升降在NA-AION 的發病、發展及轉歸中的作用將會得到進一步的佐證，為氣機升降應用于NA-AION 的臨床治療提供更加有力的理論支持和科研證據。