EWSR1-SMAD3重排纖維母細胞性腫瘤1例并文獻復習

劉宇飛，任俊奇，稅曉莉，萬維松，陳 路，胡余昌

尤因肉瘤斷裂點區域1(ewing sarcoma breakpoint region 1, EWSR1)與果蠅Mad基因哺乳動物同系物3(mammalian homologs of the drosophila mad gene 3, SMAD3)基因重排纖維母細胞性腫瘤(EWSR1-SMAD3-rearranged fibroblastic tumor, ESFT)是2018年新報道的一種好發于肢端具有局部侵襲性的罕見良性纖維母細胞性腫瘤[1-3]。目前國外文獻僅報道3篇[1-3]，臨床雖罕見，但其具有獨特的臨床病理及分子遺傳學特點。本文現報道2019年湖北省宜昌市中心人民醫院診斷的1例ESFT，探討其臨床病理學、免疫表型及影像學特點，以提高對該罕見疾病的認識水平，避免誤診。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，25歲。因左手小指近端指骨尺側皮下結節10余年就診于宜昌市中心人民醫院。外院X線示左手小指近端指骨尺側邊界不清的皮下軟組織結節(圖1)。臨床初步診斷為腱鞘巨細胞瘤，后行皮下腫瘤切除術。

1.2 方法手術切除標本經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision法。所用一抗[ALK、BCL-2、CK(AE1/AE3)、MDM2、CDK4、CD99、CD34、CD31、Calretinin、h-Caldesmon、β-catenin、desmin、EMA、ERG、α-SMA、S-100、SOX10、SATB2、STAT6、vimentin、Ki-67]及EnVision試劑盒均購自福州邁新公司，NTRK1和H3K27me3一抗購自北京中杉金橋公司，具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。采用FISH法檢測EWSR1基因易位，EWSR1雙色分離信號探針購自廣州安必平醫藥公司，橘紅色熒光探針與EWSR1基因5′端結合，綠色熒光探針與EWSR1基因3′端結合，當橘紅色、綠色信號分離超過1個信號點距離時判讀為陽性細胞。計數100個腫瘤細胞，陽性細胞比例超過15%判讀為陽性。

2 結果

2.1 眼觀切除灰白色無包膜結節1枚，大小1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm，切面灰白色，實性、質地較韌。

2.2 鏡檢腫瘤呈結節狀生長，由梭形纖維母細胞樣細胞束構成，腫瘤界限相對清楚，無纖維被膜。腫瘤周邊區域細胞豐富而腫瘤中央區域呈顯著的玻璃樣變性，其細胞量稀少、僅見少量細胞殘影，呈明顯的分帶結構(圖2)，局灶區域見少量斑點狀營養不良性鈣化(圖3)。瘤細胞呈波浪狀，在橫切面上略呈圓形，細胞形態溫和，核細長、核染色質細膩、核仁不明顯，胞質嗜酸(圖4)，無多形性、異型性、壞死及核分裂象。腫瘤周邊部分間質黏液變性并與玻璃樣變性區域交替分布(圖5)。

圖1 X線示左手小指近端指骨尺側皮下一軟組織結節

2.3 免疫表型瘤細胞彌漫強表達vimentin和ERG(圖6)。瘤細胞均不表達ALK、BCL-2、CK(AE1/AE3)、MDM2、CDK4、CD99、CD34、CD31、Calretinin、h-Caldesmon、β-catenin、desmin、EMA、α-SMA、S-100、SOX10、STAT6、NTRK1和H3K27me3。Ki-67增殖指數<2%(圖7)。

2.4 FISH檢測瘤組織顯示EWSR1基因紅綠信號分離，EWSR1基因易位呈陽性(圖8)。

2.5 隨訪患者術后5個月未見腫瘤復發，現密切隨訪中。

3 討論

2018年Kao等[1]首次報道了3例位于肢端、具有EWSR1-SMAD3基因融合的纖維母細胞性梭形細胞腫瘤并發現其異常表達ERG。隨后Michal等[2]又報道4例相似的病變，并根據其臨床病理學特征重新命名為ESFT。該腫瘤為新近認識的腫瘤，已被WHO(2020)骨和軟組織腫瘤病理學和遺傳學分類中收錄，目前文獻報道合計8例[1-3]。

②③④⑤⑥⑦⑧圖2 腫瘤周邊細胞豐富而腫瘤中央呈顯著的玻璃樣變性,細胞量稀少的分帶結構圖3 少量瘤細胞出現斑點狀營養不良性鈣化 圖4 瘤細胞形態溫和呈波浪狀,核細長、核染色質細膩,核仁不明顯,胞質嗜酸 圖5 腫瘤部分間質黏液變性與玻璃樣變性交替存在 圖6 瘤細胞ERG強陽性,EnVision法 圖7 瘤細胞Ki-67增殖指數<2%,EnVision法 圖8 FISH檢測瘤細胞EWSR1基因易位呈陽性

表1 文獻報道8例及本例ESFT的臨床病理資料

3.1 臨床特征已報道的8例ESFT中女性6例，男性2例，男女比為1 ∶3[3]，本例為25歲女性患者，顯示女性發病率高于男性。ESFT發病年齡范圍廣，1～68歲不等[3]。包括本例在內的9例，平均年齡35歲，中位年齡34歲。文獻報道的8例中除1例發生于小腿外，其余7例均位于肢端部位，分別為足部3例，足跟、腳趾、手部和拇指各1例[1-3]。其中個別病例發生于指間關節[2]和跖趾關節[3]。所有病例腫瘤均表現為真皮或皮下緩慢生長的結節或腫塊(表1)，患者的病程可持續數月或10余年，臨床可誤診為腱鞘巨細胞瘤[3]。本例腫瘤位于左手小指近端指骨尺側皮下組織，符合該瘤的發病部位?；颊咦栽V發現該結節長達10余年，具有緩慢生長的特點。

3.2 影像學表現關于ESFT的影像學報道極少，Zhao等[3]報道1例腳部第三跖趾關節區復發病例超聲檢查示皮下低回聲結節，MRI示該結節T1WI上呈低信號，T2WI呈高信號。本例未行CT和MRI檢查，僅術前于外院行手部X線示左手小指近端指骨尺側皮下一軟組織結節。

3.3 病理特征多數病例為肢端皮下軟組織結節狀腫塊[1-2]，最大徑1～2 cm[1-3]。包括本例在內的9例腫瘤最大徑平均1.3 cm；中位直徑1.2 cm。鏡下呈特征性分帶結構，即細胞豐富、呈束狀的纖維母細胞樣梭形細胞位于腫瘤周邊，中央細胞稀少且伴顯著玻璃樣變。分帶現象多見于成人病例[3]，嬰幼兒病例和復發病例則常表現為富于梭形細胞區和少細胞玻璃樣變區混雜分布而缺乏分帶結構，作者推測ESFT的組織學形態可能與病變所處階段有關。文獻報道多數腫瘤邊界不清，可向周圍脂肪組織浸潤性生長[1-3]，僅1例腫瘤較局限并具有薄的纖維被膜[2]。瘤細胞形態溫和，呈波浪狀和圓形，胞質嗜酸性，核細長，染色質細膩、分散，核仁不明顯，無多形性、異型性、核分裂象及壞死。本例患者自訴病史長達10余年，近5年自覺腫瘤未見明顯增大。瘤組織呈中央玻變少細胞區和周邊富于梭形細胞的特征性分帶模式，可見灶狀斑點狀營養不良性鈣化及間質黏液變性與玻璃樣變混雜。ESFT在免疫表型上該瘤缺乏特異的分化譜系，文獻報道的8例均彌漫強表達ERG[1-3]。經RNA測序證實ESFT中ERG強表達是由ERG mRNA表達顯著上調所致而非源于ERG基因的擴增或易位[1]。Michal等[2]發現除約90%(9/10)的鈣化性腱膜纖維瘤(calcifying aponeurotic fibroma, CAF)常出現弱～中等強度ERG表達，其他纖維母/肌纖維母細胞腫瘤不表達ERG。因此，ERG強表達對于診斷ESFT具有相對特異性。本例顯示瘤細胞彌漫中～強表達ERG，這與文獻報道相符。Michal等[2-3]分別對其報道的4例首發和1例復發ESFT行SATB2免疫組化檢測，其中1例原發腫瘤局灶弱表達SATB2，另2例原發病灶為不表達，而1例復發病例顯示局灶弱～中等強度表達[2-3]。本例SATB2不表達。ESFT表達SATB2的機制如何？SATB2的表達是否與ESFT腫瘤復發有關？值得深入研究。Zhao等[3]對1例病例的原發和復發病灶均行Ki-67標記，發現瘤細胞增殖指數均<2%。本例Ki-67<2%，這與該腫瘤惰性的生物學行為以及缺乏核分裂的形態學改變較為一致。

3.4 分子遺傳學NGS檢測發現ESFT出現t(15; 22)(q22; q12)而導致EWSR1基因7號外顯子與SMAD3基因5號外顯子融合[1]。EWSR1是一個典型的“隨意”基因，傾向在5′端與不同轉錄因子易位產生融合基因參與多種腫瘤的發生、發展，目前至少有10余種腫瘤類型具有EWSR1基因易位[4-5]。Kao等[1]報道的3例同時行SMAD3基因FISH檢測均顯示SMAD3基因易位并明確其為EWSR1基因的融合伴侶。SMAD家族成員之一的SMAD3是轉化生長因子β(transforming growth factor β, TGFβ)/SMAD信號通路的的主要效應分子[6-9]，SMAD3可調節細胞增殖、凋亡、分化、上皮-間質轉化、纖維母細胞介導的細胞外基質合成、纖維化以及調節Ⅰ型膠原、纖維黏連蛋白表達[6-10]。SMAD3過度表達可導致以膠原成分為主的細胞外基質大量堆積[6]。雖然NGS沒有發現ESFT里SMAD3 mRNA表達上調，但推測由于基因重排使SMAD3蛋白截短而導致其下游轉錄靶點的定位異常和功能改變，而這一系列分子事件的發生均與纖維化和膠原的產生密切相關。這些結果與ESFT具有顯著玻變纖維組織的形態相符合，也進一步支持該腫瘤具有纖維母細胞分化。本例用EWSR1基因分離探針亦檢測出腫瘤組織出現EWSR1基因易位，與之前的報道一致。但由于無商品化的SMAD3基因FISH探針，本實驗尚無法檢測本例SMAD3基因易位情況。

3.5 鑒別診斷ESFT需與以下腫瘤鑒別：(1)單相纖維型滑膜肉瘤，常發生于四肢關節旁深部軟組織，由交織短束狀及血管外皮瘤樣排列的微胖梭形細胞組成，腫瘤細胞排列擁擠，形態、大小較一致，細胞間可見多少不等的膠原纖維，15%～20%的病例可見鈣化或骨化。瘤細胞除至少局灶表達EMA外還可表達多種CK，常表達TLE1、Calponin和Calretinin，該腫瘤具有SS18-SSX1/SSX2融合基因。(2)CAF，該腫瘤也好發于肢端，但多數位于靠近腱鞘或腱膜的深部筋膜。形態為類似于纖維瘤病樣浸潤生長的纖維母細胞呈束狀或漩渦狀排列，其間散在結節狀的化生性纖維軟骨小島伴中央程度不等的鈣鹽沉積，軟骨小島周邊細胞卵圓形且呈放射狀排列，檢測FN1-EGF融合基因有助于鑒別診斷[11]。(3)NTRK基因重排梭形細胞間葉性腫瘤，該腫瘤是一類新的實體性腫瘤，其形態學譜系廣泛，生物學行為涵蓋良性-中間型及惡性，其中包括最近報道的脂肪纖維瘤病樣神經腫瘤[12-13]。所有病灶均以NTRK基因與不同融合伴侶基因的融合為特征。多數病例免疫組化標記NTRK1呈彌漫陽性，在低級別腫瘤中常同時表達S-100和CD34，而SOX10陰性。(4)嬰兒指趾纖維瘤病，多發生于真皮內，其特征性形態為纖維母細胞胞質內可見特征性的小圓形嗜酸性包涵體且無鈣化及軟骨灶。(5)低度惡性外周神經鞘膜瘤，該腫瘤罕見于肢端，以深染的一端尖細扭曲胞核為特征，核分裂活躍，常起自于神經或發生于NF1患者，缺乏分帶現象，H3K27me3表達缺失有助于該瘤的診斷[14]。(6)磷酸鹽尿性間葉腫瘤，是由黏液性、軟骨樣或骨樣伴鈣鹽沉著及類晶體形成及厚壁小血管或鹿角形血管增生為特征性間質，其內見呈束狀或席紋狀排列的星芒狀、短梭形或卵圓形梭形細胞。免疫組化除表達FGF-23、FGFR1、SSRA2A、CD56、D2-40和Fli-1外亦可表達ERG和SATB2[15-17]。兩者免疫表型可有重疊，但部分磷酸鹽尿性間葉腫瘤具有FN1-FGFR1或FN1-FGF1基因融合的分子特征有助于鑒別[16-17]。

3.6 治療及預后ESFT目前被認為是一種良性但具有局部侵襲性的腫瘤。治療主要以手術切除為主，但因其常呈浸潤性生長導致切除不完整，術后易復發。文獻報道的8例除1例無法獲得隨訪資料、1例為近期病例外，獲得隨訪的6例有4例出現局部復發但未見轉移，復發間隔時間為5個月～10年，所有復發病例的原手術切緣均為陽性。故對該瘤應盡可能保留組織完整功能同時行擴大切除，術后需長期隨訪。由于目前報道的病例數尚少，需要積累大量的病例資料進一步研究其生物學行為及復發之間的關系。本例切除送檢腫瘤周邊僅局灶見少量正常纖維脂肪組織，術后隨訪5個月未見腫瘤復發，由于時間尚短，現仍處于密切隨訪中。