新產程模式對產時中轉剖宮產率及母嬰結局的影響

鄭后 侯海靜 顧凱芬 余穎

剖宮產率的高低一直以來都是臨床關注的焦點。剖宮產手術存在產后出血、瘢痕子宮、切口感染、腹腔粘連等諸多風險[1-2]，給產婦帶來了一定的近期和遠期危害。但即便有這么多的風險和危害，2014年的調查數據顯示我國的剖宮產率仍高達54.5%，其中以“產程異常”為剖宮產指征的達5.7%[3]。而導致剖宮產率居高不下的原因之一是醫務人員對產程認識不足以及對于“產程異常”的過度診斷。2014年中華醫學會婦產科分會發布了《新產程標準及處理的專家共識》，新產程模式對于各產程時限的管理更加寬松、靈活，增加了產婦陰道試產的機會[4]。本院產科從2019年1月起實施新產程模式。本研究擬探討新產程模式對產時中轉剖宮產率及母嬰結局的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年12月舟山醫院產科收住的1 200例產婦為研究對象。納入標準：懷孕37～42周、無陰道分娩禁忌證。排除標準：產程中因社會因素行剖宮術者；有陰道分娩禁忌證者；有嚴重妊娠并發癥、合并癥者。其中2019年1至12月收住的605例產婦采取新產程模式進行產程觀察和處理，為觀察組，年齡 18～45（28.65±3.90）歲，孕周 37+1～42（39.77±1.18）周；2018年1至12月收住的595例產婦采取舊產程模式進行產程觀察和處理，為對照組，年齡20～43（28.00±4.36）歲，孕周37～41+6（39.82±1.16）周。兩組產婦的年齡、孕周等臨床資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 新產程模式[5]

1.2.1.1 潛伏期 從規律宮縮開始至活躍期起點（宮口開4～6 cm）。其中初產婦＞20 h、經產婦＞14 h為潛伏期延長，不將其作為剖宮產的指征。潛伏期內讓產婦充分休息，合理飲食，必要時可給予哌替啶肌肉注射，糾正不協調性子宮收縮；如宮頸擴張仍無進展，可給予人工破膜和縮宮素針靜脈滴注加強宮縮。

1.2.1.2 活躍期 從活躍期起點（宮口開4～6 cm）至宮口開全。活躍期宮口擴張速度＜0.5 cm/h為活躍期延長；當胎膜已破，并且宮口擴張≥6 cm后，此時宮縮正常，宮口停止擴張≥4 h，或者宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6 h即為活躍期停滯。期間助產士需密切觀察產程進展情況，如發現活躍期延長或停滯時，匯報醫生，詳細了解胎方位、骨盆情況，判斷有無胎方位異常及頭盆不稱，如胎方位異常，可行徒手胎頭旋轉；如頭盆不稱，應行剖宮產術；如宮縮欠佳可行人工破膜或靜脈滴注縮宮素。

1.2.1.3 第二產程 初產婦胎頭先露下降速度＜1 cm/h，經產婦＜2 cm/h為胎頭下降延緩；胎頭先露停留在原處不下降＞1 h為胎頭下降停滯；初產婦第二產程時間＞3 h、經產婦＞2 h（行硬膜外麻醉鎮痛分娩時，初產婦＞4 h，經產婦＞3 h）則為第二產程延長。發現第二產程異常時，應充分評估產婦腹壓使用情況、通過胎心監護觀察胎心變化、檢查胎方位及胎頭位置高低等，若嚴重胎方位異常、經積極處理后胎頭位置≤+2、胎心率變化提示胎兒窘迫時，及時行剖宮產術。

1.2.2 舊產程模式[6]

1.2.2.1 潛伏期 從臨產規律宮縮開始至宮口擴張3 cm。初產婦＞16 h，經產婦＞8 h為潛伏期延長，是剖宮產指征。

1.2.2.2 活躍期 從宮口擴張3 cm至宮口開全。活躍期內初產婦宮口擴張速度＜1.2 cm/h，經產婦＜1.5 cm/h為活躍期延長；活躍期宮口擴張停止＞4 h為活躍期停滯。活躍期延長和停滯是剖宮產指征。

1.2.2.3 第二產程 初產婦在宮頸擴張減速期及第二產程時，胎頭下降速度＜1.0 cm/h、經產婦則＜2.0 cm/h時為胎頭下降延緩；減速期后胎頭下降停止＞1 h為胎頭下降停滯；初產婦第二產程時間＞2 h、經產婦＞1 h為第二產程延長。當產婦在第二產程中發生胎頭下降停滯、第二產程延長時應行剖宮產結束分娩。

1.3 觀察指標 （1）觀察并比較兩組產婦中轉剖宮產率，分析剖宮產原因；（2）陰道分娩率、陰道助產率、會陰側切率；（3）產后出血發生率、新生兒窒息發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦中轉剖宮產率和剖宮產原因比較 見表1。

表1 兩組產婦中轉剖宮產率和剖宮產原因比較[例（%）]

由表1可見，觀察組產婦中轉剖宮產率為8.26%，其中因“產程異常”為剖宮產指征者為1.65%，明顯低于對照組（均 P＜0.05）。

2.2 兩組產婦產程異常相關剖宮產指征比較 見表2。

由表2可見，觀察組產婦因潛伏期延長、活躍期停滯所致的剖宮產率均低于對照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組產婦母嬰結局比較 見表3。

由表3可見，觀察組產婦的陰道分娩率為87.11%，會陰側切率17.85%，均明顯低于對照組（均P＜0.05）；而兩組產婦產后出血發生率及新生兒窒息發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

表2 兩組產婦產程異常相關剖宮產指征比較[例（%）]

表3 兩組產婦母嬰結局比較[例（%）]

3 討論

讓分娩回歸自然，減少不必要的干預，降低剖宮產率，這話題在如今社會呼聲越來越高。舊產程模式雖然已沿用了幾十年，但其對于產程時限的過于嚴格，已經不適合現代化產程管理[7]。新產程模式規范了“產程異常”的診斷標準，給了產婦更多的試產時間。本研究發現產時中轉剖宮產的原因主要為“產程異常”和“胎兒窘迫”，而“產程異常”則是以“潛伏期延長、活躍期停滯、第二產程延長、胎頭下降停滯”為主。潛伏期的開始時間多是通過詢問產婦而得知，因其易受到產婦主觀判斷、文化程度等多因素的影響，往往難以判斷其真正的起點，這樣就會對潛伏期延長存在錯誤的判斷。有研究表明，潛伏期對產婦及胎兒的影響較小，多數潛伏期延長的產婦經適當干預是可以進入活躍期的[8]。新產程模式將原來的潛伏期時間從16 h延長至20 h，取消了其作為剖宮產的指征，陰道試產時間更加充裕。而在活躍期的判定上，新產程模式以宮口開大6 cm為起點，避免了活躍期停滯的過度或過早診斷。第二產程時間也在原基礎上延長了1 h，試產時間更長，避免了過早的人為干預和不必要的剖宮產，促進陰道分娩。本研究觀察組產婦產時中轉剖宮產率為8.26%，陰道分娩率為87.11%，而對照組產婦為11.93%、82.52%，差異均有統計學意義。

新產程模式極大地放寬了產程的時限，但產程時限的延長是否會對母嬰造成不良影響，存在著爭議。有學者認為，第二產程時間延長，胎兒長時間受到擠壓，頻繁宮縮影響胎盤血供，會使胎兒窘迫及新生兒窒息的發生率增加[9]。又有學者認為，產程時間的延長容易引起子宮收縮乏力，增加產后出血的發生率[10]。而本研究結果可以看出新產程模式的實施，并不增加產后出血發生率和新生兒窒息發生率，還降低了會陰側切率，減輕了會陰損傷。產程中產婦主要是因為進食少，加上情緒緊張、宮縮痛、睡眠質量差等因素，容易引起脫水、水電解質紊亂，從而造成母體血容量不足，子宮、胎盤血流灌注減少，胎兒缺血缺氧而發生胎兒窘迫，增加新生兒窒息率[11]；情緒的緊張、身體的疲勞使產婦體內兒茶酚胺分泌增加，影響子宮收縮，導致繼發性宮縮乏力，易發生產后出血[12]。

綜上所述，新產程模式的實施降低了產時中轉剖宮產率，尤其以產程異常為剖宮產指征者明顯減少，提高了陰道分娩率，且未對母嬰造成危害，值得臨床應用。但本研究主要針對正常產婦，新產程模式是否適用于高危產婦的產程管理，未來還需進一步的研究與探討。