早期心臟康復對急性冠狀動脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入術后療效的影響

（沈陽醫學院附屬第二醫院心血管內科，沈陽 110034）

經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）再灌注治療的一種主要的有效方式。但是，PCI雖能快速緩解癥狀，卻不能從根本上改變冠狀動脈粥樣硬化的生物學發展進程。PCI術后易發生心肌損傷，患者也容易出現心理狀態差、運動能力降低等問題［1-2］。心臟的康復干預作為PCI術后改善預后的重要手段，逐漸被專家學者認知［3］。本研究擬探討如何在ACS患者PCI術后早期進行心臟康復，以改善運動耐力，提高生活質量，為心臟康復的有益性、必要性提供證據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月于我院心內科擇期行PCI治療的ACS患者108例。按照隨機數字法分組，奇數為對照組，偶數為觀察組，每組各54例。納入標準：（1）符合ACS診斷標準［4］，且接受PCI手術治療；（2）年齡30～70歲；（3）左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥35%，右心室功能正常。排除標準：（1）心律失常、心源性休克、心臟瓣膜病及心肌病、肺部疾病、血液系統疾病、風濕免疫疾病；（2）PCI術后出現靜息性心絞痛，或因支架內再狹窄而再次行介入治療；（3）神經及運動系統疾病；（4）精神疾病，不愿意配合本項研究者。本研究獲得醫院倫理委員會審批通過，患者均知情同意。

1.2 方法

對2組患者均給予PCI術后常規藥物治療。觀察組在常規治療的基礎上，依據《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病康復與二級預防中國專家共識》［5］和歐洲國家心臟協會心血管病防治指南［6］制定具體的康復方案。在康復前評估患者的基本狀態，包含體質量指數（body mass index，BMI）、血脂、運動心肺功能、血壓等。PCI術后康復分3個階段：第一階段，即PCI術后第一周，包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病監護病房和普通病房，第一天被動運動，緩慢翻身、坐起，床邊椅子坐立，床邊坐便，第二天床邊坐位熱身，床旁行走，第三天床旁站立熱身，走動5～10 min、2～3次（初次需監護），第四天站立熱身，走動5～10 min、3～4次，上1層樓梯或固定踏車訓練，坐位淋浴；第二階段，在PCI術后第二周至第四周進行，出院后早期醫院內監護指導下運動，包括有氧運動、抗阻運動及柔韌性訓練，運動強度由低到高，每次持續30～90 min，3～5次/周；第三階段，在PCI術后1個 月后，居家或社區內無人監督或遠程監護下進行，在第二階段基礎上，先熱身10 min，然后持續訓練60 min，最后放松10 min，逐漸增大運動強度，以患者主觀不勞累為度，3～5次/周，持續至術后3個月。

1.3 觀察指標

治療前后行6 min步行試驗（6-minute walking distance，6MWT），檢測炎性細胞因子超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，Hs-CRP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6），白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10），腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α），內皮素-1（endothelin-1，ET-1），血清N端B型腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）。治療前后分別進行運動心肺功能檢測，記錄最大攝氧量（maximal oxygen uptake，VO2max），無氧閾（anaerobic threshold，AT），二氧化碳通氣當量斜率（carbon dioxide venting equivalent slope，VE/VCO2slope），并行超聲心動圖檢查，檢測LVEF。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般臨床資料比較

2組患者的臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 治療前后血清Hs-CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、ET-1比較

治療前，觀察組與對照組的Hs-CRP、IL-6、IL-10、ET-1及 TNF-α比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組治療3個月后Hs-CRP、IL-6、IL-10較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；ET-1及TNF-α比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組治療3個月后Hs-CRP、IL-6、IL-10、ET-1、TNF-α與治療前及對照組同期比較均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療前后心臟功能和心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）相關指標改變狀況比較

治療前，2組患者的LVEF、NT-proBNP、6MWT、VE/VCO2slope、VO2max、AT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組治療前后LVEF、NT-proBNP、6MWT、VE/VCO2slope、VO2max、AT比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后LVEF、6MWT、VO2max、AT較治療前顯著升高，且優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），NT-proBNP、VE/VCO2slope較治療前顯著降低，且優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 2組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 2組治療前后炎性細胞因子水平比較（）Tab.2 Comparison of inflammatory factors before and after rehabilitation between the two groups（）

表2 2組治療前后炎性細胞因子水平比較（）Tab.2 Comparison of inflammatory factors before and after rehabilitation between the two groups（）

1）P＜0.05 vs control group 3 months after rehabilitation；2）P＜0.05 vs before rehabilitation within the same group.

表3 治療前后心功能和心肺運動試驗相關指標比較（）Tab.3 Comparison of cardiac function and cardiopulmonary exercise testing before and after rehabilitation（）

表3 治療前后心功能和心肺運動試驗相關指標比較（）Tab.3 Comparison of cardiac function and cardiopulmonary exercise testing before and after rehabilitation（）

1）P＜0.05 vs before rehabilitation within the same group；2）P＜0.05 vs control group 3 months after rehabilitation.

3 討論

PCI能有效改善心肌的血液供應，但在術中由于球囊的擴張時間過長、次數過多、壓力過大可導致不穩定斑塊破裂，斑塊中含有的大量促凝物質暴露于血液循環，脂質成分滲透至血管腔，促進炎性細胞因子升高，能引起纖維蛋白沉積和血小板聚集，形成微血栓［7-8］。PCI術后心外膜血管雖達到Ⅲ級血流，但由于遠端微循環栓塞使心肌細胞無法得到組織水平的再灌注，從而導致心肌微循環障礙，進而影響心肺功能［9］。在炎性細胞因子中，Hs-CRP能反映斑塊的穩定性，是心血管事件最強有力的危險預測因子之一［10］；IL-6和TNF-α是較有影響的促炎細胞因子。IL-6在炎癥反應中起核心調節作用，產生大量炎癥細胞，作用于血管壁并引起損傷，參與動脈粥樣硬化的形成和發展。而TNF-α主要生物學活性為引起炎癥反應和抗腫瘤，在促進動脈粥樣硬化形成及斑塊不穩定方面可能起重要作用。ACS患者血清中IL-6和TNF-α水平升高提示預后不良［11］；IL-10是抗炎細胞因子的代表，起抗炎和下調炎性細胞因子的作用，在冠狀動脈粥樣硬化疾病中起保護作用，能使斑塊趨于穩定。研究［12］發現，IL-10mRNA在動脈粥樣硬化斑塊中有表達，而在正常的血管壁中無表達，外源性給予IL-10能有效阻斷動脈粥樣硬化的發生，提示動脈粥樣硬化局部在大量促炎細胞因子生成的同時，與之相對抗的抗炎因子也出現表達，成為機體的一種代償性保護因素。ET-1廣泛存在于血管內皮細胞中，有文獻［13-14］報道PCI術后ET-1在血液中呈高表達，高表達的ET-1可以促進平滑肌細胞的增殖和遷移，使血管內膜增生，故與支架內再狹窄有關。本研究結果顯示，在PCI術后早期血清中Hs-CRP、IL-6、TNF-α、IL-10及ET-1水平均有升高，隨后逐漸降低，給予了早期康復治療的觀察組的變化規律優于對照組，提示早期康復干預能使PCI術后的炎性細胞因子Hs-CRP、IL-6、TNF-α、IL-10及ET-1顯著降低，進一步說明各種細胞因子在炎癥中的作用雖各不相同，但都參與了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生發展。通過PCI術后早期康復干預，能調控患者血中細胞因子的濃度，改善介入操作引起的血管內皮損傷，提高PCI的療效。

CPET是運動試驗的一種形式，能反映人體的有氧代謝能力和心肺儲備功能，可用于功能性運動容量的評價、疾病的診斷及療效的判斷。VO2max是指當負荷逐漸遞增到某一時刻，VO2不再隨運動負荷和心率的增加而增加，出現平臺VO2，反映循環系統輸送氧氣的能力，是評估冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者預后的主要指標。AT指供能方式由有氧代謝向無氧代謝過渡的臨界點，此項數值出現的早晚可反映健康狀態，出現越晚，運動能力越強；出現越早，說明心功能越差，因此提高PCI術后患者AT值尤為重要。臨床上，通常結合VO2max 和AT來判別患者的運動耐力。VE/VCO2為二氧化碳通氣當量，是指排出1 L二氧化碳時所需要的通氣量，VE/VCO2slope表示患者的通氣效率［15］，是評估運動試驗結果的重要指標。本研究結果顯示，治療后3個月觀察組患者VE/VCO2slope、VO2max、AT、6MWT、NT-proBNP、LVEF均較治療前及對照組顯著改善，說明PCI術后早期規律的有氧運動配合適度的抗阻運動，可提高患者的運動耐力，這可能與有氧運動康復能抑制血管應激反應、改善冠狀動脈內皮功能、增加冠狀動脈血流量，從而減少心絞痛發作次數有關［16］。而且，高強度間歇訓練還可促進冠狀動脈側支循環形成，降低PCI術后的再狹窄率，因此，臨床上越來越重視這些指標的監測和管理［17］。

綜上所述，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者PCI術后采用早期康復治療，能有效降低ET-1及炎性細胞因子水平，改善運動耐力和心肺功能。但要做到精確把握院外隨訪患者的運動量、運動強度、運動時間等，制定更合理、個體化的PCI術后運動康復處方，還需大規模的臨床研究。