2型糖尿病患者血清淀粉樣蛋白A、血清鐵蛋白水平與糖尿病腎病的相關性研究

徐軍霞，吳心池

（江陰市人民醫院 內分泌科，江蘇 江陰 214400）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy, DKD）是2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）最常見的并發癥之一，晚期出現的嚴重腎衰竭是引起T2DM 患者死亡的原因之一[1]。目前關于T2DM 的早期診斷方法主要是尿白蛋白與尿肌酐比值（urinary albumin-tocreatinine ratio, UACR）及對微量白蛋白尿（Microalbumin uria, mAlb）的檢測，但mAlb 波動較大，并且約10%的DKD 患者mAlb 正常[2]，UACR 檢測存在較多影響因素，如感染、發熱、顯著高血糖、顯著高血壓、24 h 內運動、心力衰竭、月經等，因此，尋找一種更為有效的早期診斷DKD 的方法具有重大意義。血清鐵蛋白（serum ferritin, SF）參與對造血和免疫系統的調控，同時作為氧化應激指標，可引起微血管的病變參與DKD的發生[3-4]。血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A protein,SAA）作為一種急性時相蛋白與炎癥反應密切相關，并且已經有研究發現低SAA 水平預示著DKD 更好的預后[5]。本研究主要通過探討SF 及SAA 與腎功能關系，為臨床早期預防DKD 提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2017年3月—2018年3月江陰市人民醫院診治的DKD 患者60 例作為研究組。其中，男性33 例，女性27 例；年齡55 ～65 歲，平均（51.24±4.54）歲；病程2 ～11年，平均（4.21±1.18）年；體重指數（24.13±1.78）kg/m2。隨機選擇同期該院T2DM 不合并DKD 的患者60 例作為對照組。其中，男性32 例，女性28 例；年齡42 ～80 歲，平均（50.11±4.57）歲；病程2.5 ～9.0年，平均（4.06±1.19）年；體重指數（23.04±1.86）kg/m2。隨機選擇同期該院健康者60 例作為健康組。男性31 例，女性29 例；年齡42 ～80 歲，平均（49.82±4.82）歲；體重指數（22.64±2.04）kg/m2。3 組受試者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經本院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準： ①年齡40 ～80 歲；②符合關于T2DM的診斷標準[6]，其中研究組符合DKD 的診斷標準[6]；③各項檢查資料完整。排除標準： ①合并急性損傷性疾病、炎癥及感染，或在6 個月內接受過大型手術的患者；②合并貧血等血液系統疾病或在6 個月內使用過鐵劑類藥物的患者；③合并自身免疫性疾病及其他類型內分泌疾病、代謝性疾病的患者；④3 個月內服用過影響腎功能的藥物；⑤合并惡性腫瘤或肝腎疾病的患者；⑥哺乳或妊娠期及月經期婦女。

1.3 腎功能評估方法

患者入組后收集晨尿3 ～4 ml，用全自動生化分析儀（ROCHE cobas 8000，瑞士羅氏公司）檢測UACR。根據改良腎臟疾病（modification of diet in renal disease，MDRD）公式計算估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）： eGFR [ml/（min·1.73 m2）]=175×Cr-1.234×年齡-0.179×0.79。

1.4 患者血清SF 及SAA 檢測

患者入組后抽取外周靜脈血5 ml，離心取上層血清，用酶聯免疫吸附試驗檢測每份血清樣本中SF 及SAA 水平，試劑盒購自南京凱基生物科技有限公司，嚴格按照說明書方法加入一抗和二抗。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗或方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料用構成比表示，比較采用χ2檢驗；相關性分析用Spearman 法；影響因素的分析采用多元Logistic 回歸模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，P＜0.05 為差異無統計學意義。

2 結果

2.1 3 組受試者血清SF 及SAA 比較

3 組受試者血清SF 和SAA 比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究組血清SF 及SAA 高于對照組（t=14.259 和18.324，均P=0.000），對照組血清SF及SAA 高于健康組（t=11.532 和12.533，均P=0.000）。見表1。

2.2 血清SF、SAA 水平與eGFR 或UACR 的相關性

血清SF、SAA 水平與UACR 呈正相關（P＜0.05），與eGFR 呈負相關（P＜0.05）。見表2。

2.3 影響DKD 的單因素分析

比較兩組患者的基本資料，結果顯示研究組與對照組的年齡、病程、體重指數及尿酸比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組的SF 及SAA 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），研究組高于對照組。見表3。

表1 3 組血清SF 和SAA 比較 （n =60，±s）

表1 3 組血清SF 和SAA 比較 （n =60，±s）

注： ①與健康組比較，P ＜0.05；②與對照組比較，P ＜0.05。

組別 SF/（ng/ml） SAA/（mg/L）健康組 76.42±9.23 2.74±0.45對照組 147.54±14.53① 5.78±1.04①研究組 224.74±20.12② 17.33±2.88 ②F 值 56.817 49.662 P 值 0.000 0.000

表2 血清SF、SAA 水平與eGFR 和UACR 的相關性

2.4 DKD 的危險因素

以SF 和SAA 水平為自變量，DKD 的發生情況為因變量，行逐步二元Logistic 回歸分析。設置引入變量的檢驗水準α入=0.10，剔除變量的檢驗水準α出=0.11。賦值情況： SF＜200ng/ml=0，≥200ng/ml=1；SAA＜10mg/L=0，≥10mg/L=1。結果顯示，SF [=1.387（95% CI： 1.242，1.564）]，SAA [=1.224（95%CI： 1.186，1.364）]水平高是DKD 的危險因素（P＜0.05）。見表4。

2.5 血清SF 及SAA 對DKD 的診斷價值

ROC 曲線分析顯示，eGFR 截斷值為66.42ml/min時檢測DKD 的曲線下面積（AUC）為0.675（95%CI： 0.465，0.884），敏感性和特異性分別為72.8%和80.2%；UACR截斷值為27.45mg/g 時檢測DKD 的AUC 為0.814（95% CI： 0.650，0.977），敏感性和特異性分別為74.6%和82.4%；SF 截斷值為213.53ng/ml，SAA 截斷值為14.25 mg/L 時SF+SAA 聯合檢測DKD的AUC 為0.950（95% CI： 0.875，1.000），敏感性和特異性分別為82.1%和90.1%。SF+SAA 聯合檢測的診斷價值高于eGFR 和UACR 檢測。見表5和圖1。

表3 兩組患者相關因素的比較 （n =60，±s）

表3 兩組患者相關因素的比較 （n =60，±s）

組別年齡/歲 病程/年 體重指數/（kg/m2） 尿酸/（μmo1/L） SF/（ng/ml） SAA/（mg/L）研究組 51.24±4.54 4.21±1.18 23.04±1.86 587.56±186.45 224.74±20.12 17.33±2.88對照組 50.11±4.57 4.06±1.19 22.64±2.04 558.65±174.38 147.54±14.53 5.78±1.04 t 值 0.426 0.375 0.274 1.046 8.583 14.438 P 值 0.683 0.734 0.836 0.117 0.000 0.000

表4 DKD 的Logistic 回歸分析參數

表5 血清SF 和SAA 對DKD 的診斷價值

圖1 SF+SAA 聯合檢測DKD 的ROC 曲線

3 討論

T2DM 作為一種慢性炎癥性疾病和慢性代謝性疾病，存在多種并發癥，其中DKD 是最為嚴重的并發癥之一，也是T2DM 患者死亡的主要原因[7-8]。DKD 一旦發展至終末期將更加難以治療，因此DKD 的早期預防、診斷和治療具有重大意義，研究顯示DKD 可能與高血糖、高剪切力、氧化應激水平引起的炎癥損傷及細胞凋亡有關[9-10]。DKD 患者腎小球會出現損傷從而出現蛋白尿，mAlb 是檢測DKD 的常規方法，在臨床應用時使用UACR（mAlb/Cr）來矯正mAlb 的波動，但是對于DKD 患者，早期腎功能變化方向和程度不同，導致一部分患者mAlb 無顯著升高。eGFR 是近年來被應用于中國人群腎功能檢查的指標，具有較好的評估價值，但在DKD 的早期診斷中應用有限[11-12]。

DKD 患者腎功能受損的直接原因是由于高氧化應激水平及炎癥水平引起的腎小球或腎小管上皮細胞受損[13-14]。SF 不僅是鐵儲備指標，而且可作為一種氧化應激指標，在提高炎癥反應的同時調節免疫系統引起的腎損傷，具體機制為促使機體生成氧自由基，使機體形成微炎癥狀態，繼而誘導機體分泌多種炎癥因子，這些炎癥因子間接推進早期腎臟損傷的發生、發展，與此同時又進一步加劇體內鐵代謝異常，導致機體鐵蛋白水平不斷升高，最終形成不斷對腎臟造成損傷的級聯放大炎癥反應[15]。SAA 是一種由肝細胞合成的細胞因子，一方面當腎小球毛細血管內皮損傷時會直接引起SAA 水平的升高，表現出類似于C 反應蛋白的作用，招募大量的中性粒細胞至腎臟并刺激腫瘤壞死因子或白細胞介素-6 等促炎因子的水平，從而引起腎上皮細胞的炎癥損傷，形成腎臟損傷的正反饋[16]。另一方面，SAA 同高密度脂蛋白結合從而將載脂蛋白A-1 置換出來，促使高密度脂蛋白降解。高密度脂蛋白的主要作用是運輸膽固醇，上述過程可釋放大量游離膽固醇造成高膽固醇血癥，繼而對血液黏度、凝血功能產生影響，加劇腎臟血管內皮細胞的損傷，主要表現為腎組織的缺血缺氧和腎小球硬化。本研究結果顯示研究組血清SF、SAA 水平高于對照組和健康組，血清SF、SAA 與UACR 呈正相關，與eGFR 呈負相關。結果還顯示，SF、SAA 水平高是DKD 的高危因素。過往研究顯示SF 水平與尿白蛋白水平呈正相關，并且SF與腎損傷程度相關，可作為DKD 的診斷指標[17]。SAA也與Cr、尿素氮等腎功能指標相關[18]。且進一步的研究結果也顯示，SF+SAA 聯合檢測DKD 的ROC 值高于UACR 或eGFR。SF 及SAA 可以分別從氧化應激反應及炎癥反應2 個方面評估腎損傷程度。

綜上所述，SF 和SAA 在一定程度上可以反映eGFR，兩者聯合檢測可作為DKD 早期診斷的方法。本研究的主要不足在于觀察指標較少，并且SF 及SAA 對DKD 的早期診斷效能還需要進一步研究。