兩種術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病神經(jīng)功能恢復(fù)的對(duì)比研究*

馮濤，張宏，任虎，李熙明，潘鑠，王曉靜，于大海

（石家莊市第一醫(yī)院 骨科一病區(qū)，河北 石家莊 050011）

多節(jié)段脊髓型頸椎病往往臨床癥狀顯著，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大，及時(shí)手術(shù)對(duì)改善預(yù)后具有重要意義[1]。臨床可供選擇的術(shù)式種類較多，但目前仍未達(dá)成共識(shí)[2]。前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)與后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是兩種常見(jiàn)術(shù)式，本研究對(duì)兩種術(shù)式的療效及安全性進(jìn)行比較分析，旨在為制定手術(shù)指征提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月—2017年12月石家莊市第一醫(yī)院收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者64 例作為研究對(duì)象。其中，男性37 例，女性27 例；年齡25 ～73 歲，平均（51.2±6.0）歲；病程15 ～40 個(gè)月，平均（24.2±6.7）個(gè)月；受壓節(jié)段數(shù)3、4 個(gè)，平均（3.4±0.6）個(gè)；受壓節(jié)段平均椎管矢狀徑6 ～8 mm，平均（7.2±1.0）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡≥18 歲且＜75 歲，男女不限；②臨床表現(xiàn)為四肢肌力下降，Babinski 征陽(yáng)性，腱反射亢進(jìn)[3]；③影像學(xué)提示C3～C7間連續(xù)3 或4 個(gè)節(jié)段出現(xiàn)退行性改變，椎體后緣增生骨贅，生理曲度變直。MRI 及CT 提示頸椎間盤突出，黃韌帶肥厚，后縱韌帶變厚甚至骨化，脊髓內(nèi)出現(xiàn)異常高信號(hào)并呈串珠狀改變[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①既往有頸椎手術(shù)史的患者；②合并先天性椎管狹窄者；③1年內(nèi)有頸椎外傷史的患者；④合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病或其他內(nèi)科慢性疾病者；⑤存在手術(shù)禁忌證者；⑥合并神經(jīng)精神類疾病或無(wú)法配合完成隨訪者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組32 例。兩組一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

觀察組實(shí)施頸前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。具體步驟： 患者取仰臥位，全身麻醉。切口位于頸前右側(cè)，斜著依次將皮膚、皮下切開，可根據(jù)術(shù)野暴露程度決定是否將肩胛舌骨肌切斷。聯(lián)合使用甲狀腺拉鉤和S 形拉鉤將食管氣管鞘和頸動(dòng)脈鞘間的間隙牽拉開至椎體前方暴露滿意。通過(guò)手錐將一椎體置入，定位C5椎體，取Caspar 撐開器和撐開螺釘，放置在C4和C5間并切除其椎間盤，并將病變間隙椎體后緣骨贅用咬骨鉗咬除。而后處理C5下終板和C4上終板，根據(jù)Cage 試模大小放置已填充自體髂骨的Cage。同方法處理其余病變部位，最后經(jīng)前路采用鈦板螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，確定內(nèi)固定物位置正確后留置引流管，將切口逐層縫合。對(duì)照組實(shí)施后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。具體步驟： 患者姿勢(shì)和麻醉方法同觀察組。切口位于頸后正中，切開皮膚、皮下，以棘突為起點(diǎn)向兩側(cè)分離C3～C7直至暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切斷C2～C3和C6～C7的椎間韌帶，咬除左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎板連接處的全部骨質(zhì)，右側(cè)的連接處磨除后1/2 骨質(zhì)，以剩余椎板骨質(zhì)為軸，將C3～C6椎板向上翻起，根據(jù)硬膜飽滿程度判斷減壓效果，切除部分C7上半椎板。采用微型鈦板固定，透視確認(rèn)內(nèi)固定物位置正確后留置引流管，將切口逐層縫合。所有患者術(shù)后佩戴頸托1 個(gè)月，叮囑其頸部避免劇烈活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)一般資料；②術(shù)后并發(fā)癥及處理情況，包括： 切口感染、術(shù)后血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳、軸性疼痛、內(nèi)固定失效等；③隨訪不同時(shí)間（術(shù)后1、3 及6 個(gè)月）影像學(xué)指標(biāo)（椎間高度和頸椎生理曲度C 值）。椎間高度： 在頸椎X 射線側(cè)位片下前后椎間高度的平均值。頸椎生理曲度C 值： 在頸椎X 線射側(cè)位片下，由C7椎體下緣到樞椎齒狀突的后上緣劃直線1 條（a 線），順各椎體后緣劃弧線（b 線），在a、b 兩條線間最寬處作a 線垂直線（c 線），即C 值[5-6]；④采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）于術(shù)后1、3 及6 個(gè)月評(píng)價(jià)患者主觀感受[7]；⑤于術(shù)后1、3 及6 個(gè)月采用及日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及手術(shù)情況的比較

兩組患者在性別構(gòu)成比、年齡、病程、受壓節(jié)段數(shù)、受壓節(jié)段平均椎管矢狀徑及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組多于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)情況的比較 （n =32，±s）

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)情況的比較 （n =32，±s）

住院時(shí)間/d觀察組 18/14 51.5±5.7 24.5±6.1 3.5±0.5 7.3±0.9 129.4±22.3 187.5±30.7 203.0±49.8 12.5±1.8對(duì)照組 19/13 51.0±5.4 24.0±6.3 3.3±0.4 7.1±0.8 148.8±50.5 240.8±64.7 443.4±61.2 17.5±2.7 χ2/ t 值 0.064 0.360 0.323 1.767 0.940 1.988 4.210 17.235 8.716 P 值 0.725 0.321 0.354 0.067 0.098 0.062 0.019 0.000 0.001組別 男/女/例年齡/歲 病程/月 受壓節(jié)段數(shù)/個(gè)受壓節(jié)段平均椎管矢狀徑/mm手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/ml術(shù)后引流量/ml

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

所有患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間13 ～27 個(gè)月，平均（19.3±4.5）個(gè)月。隨訪期間，觀察組切口感染2 例，經(jīng)換藥及抗感染處理后好轉(zhuǎn)；聲音嘶啞1 例，飲水嗆咳2 例，未經(jīng)處理自動(dòng)恢復(fù)正常。對(duì)照組患者切口感染1 例，經(jīng)換藥及抗感染處理后好轉(zhuǎn)；軸性疼痛2 例，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)并逐漸恢復(fù)正常。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.571，P=0.325）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后1、3 及6 個(gè)月椎間高度比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果： ①不同時(shí)間點(diǎn)的椎間高度有差異（F=15.283，P=0.000）；②兩組椎間高度有差異（F=20.183，P=0.000），觀察組椎間高度較高，相對(duì)恢復(fù)效果較好；③兩組椎間高度變化趨勢(shì)有差異（F=19.994，P=0.000）。兩組術(shù)后1、3 及6個(gè)月頸椎生理曲度C 值的比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果： ①不同時(shí)間點(diǎn)的頸椎生理曲度C 值有差異（F=18.298，P=0.000）；②兩組頸椎生理曲度C 值有差異（F=25.092，P=0.000），觀察組頸椎生理曲度C 值較高，相對(duì)恢復(fù)效果較好；③兩組的頸椎生理曲度C 值變化趨勢(shì)有差異（F=24.012，P=0.000）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 （n =32）

2.4 兩組患者VAS、JOA 評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后1、3 及6 個(gè)月VAS 評(píng)分的比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果： ①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分有差異（F=16.002，P=0.000）；②兩組VAS 評(píng)分有差異（F=17.773，P=0.000），觀察組VAS評(píng)分較高，相對(duì)恢復(fù)效果較好；③兩組VAS 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=14.201，P=0.000）。兩組術(shù)后1、3及6 個(gè)月的JOA 評(píng)分比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果： 不同時(shí)間點(diǎn)的JOA 評(píng)分有差異（F=20.002，P=0.000）；②兩 組JOA 評(píng) 分 有 差 異（F=21.574，P=0.000），觀察組JOA 評(píng)分較高，相對(duì)恢復(fù)效果較好。③兩組JOA 評(píng)分變化趨勢(shì)有差異（F=19.338，P=0.000）。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)的比較 （n =32，±s）

表3 兩組患者影像學(xué)指標(biāo)的比較 （n =32，±s）

組別椎間高度/mm 頸椎生理曲度C 值/（°）術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組 105.3±6.0 106.9±6.6 105.7±6.5 8.7±1.2 9.2±1.1 8.7±2.3對(duì)照組 99.6±3.9 97.0±3.3 96.6±3.0 4.4±0.8 4.5±0.8 4.5±2.2

表4 兩組患者VAS、JOA 評(píng)分比較 （n =32，±s）

表4 兩組患者VAS、JOA 評(píng)分比較 （n =32，±s）

VAS 評(píng)分 JOA 評(píng)分術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月觀察組 0.8±0.3 0.7±0.2 0.6±0.2 14.0±0.8 14.5±0.9 14.1±0.7對(duì)照組 1.5±0.6 1.4±0.5 1.3±0.4 12.7±0.5 13.6±0.7 12.5±0.8組別

2.5 典型病例

患者1，男性，52 歲；診斷： 脊髓型頸椎病（C3～C7節(jié)段）；手術(shù)方式： 頸前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。見(jiàn)圖1。

患者2，男性，47 歲；診斷： 脊髓型頸椎病（C3～C7節(jié)段）；手術(shù)方式： 后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。見(jiàn)圖2。

圖1 典型病例1

圖2 典型病例2

3 討論

3.1 多節(jié)段脊髓型頸椎病的特征

脊髓型頸椎病是指由于椎間盤突出、椎體后緣骨刺、鉤椎關(guān)節(jié)增生、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚或鈣化等原因?qū)е录顾枋軌夯蛉毖瑥亩l(fā)一系列臨床不適癥狀的頸椎病[9]。其發(fā)病率約10%～20%，病情進(jìn)展緩慢，由于頸部脊髓受壓可引起四肢癱瘓，因此致殘風(fēng)險(xiǎn)高[10]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，多節(jié)段脊髓型頸椎病約占總發(fā)病例數(shù)的25%左右，患者臨床癥狀呈進(jìn)行性加重，影像學(xué)檢查可見(jiàn)脊髓內(nèi)異常高信號(hào)并呈串珠樣改變，及時(shí)手術(shù)對(duì)改善預(yù)后具有重要意義[11]。

3.2 多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)方法

對(duì)多節(jié)段脊髓型頸椎病，目前臨床上可供選擇的方式較多，其中單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)及椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是本院開展較多的兩種術(shù)式。單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的原理是將椎管管徑擴(kuò)大，從而增加管腔容積，在“弓弦效應(yīng)”的作用下使脊髓向后移位，從而達(dá)到解除壓迫、恢復(fù)正常血流灌注的效果[12]。該術(shù)式短期療效較好，然而傳統(tǒng)方法選用粗縫線固定掀起的椎板，在頸部肌肉回縮力的作用下，半開門的椎板處于不穩(wěn)定狀態(tài)，存在再次塌陷關(guān)門的風(fēng)險(xiǎn)[13]。此外，研究發(fā)現(xiàn)后路手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生軸性疼痛的比例高于前路手術(shù)[14]。本研究選用微型鈦板進(jìn)行固定，有效避免關(guān)門現(xiàn)象，兩組在軸性疼痛發(fā)生方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究納入例數(shù)較少有關(guān)。椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是通過(guò)撐開椎間隙，放置椎間融合器的方式達(dá)到解除壓迫的目的，同樣具有顯著療效，但一方面前路手術(shù)存在損傷氣管、食管的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面患者若出現(xiàn)融合失敗，翻修的難度相對(duì)較大，這對(duì)醫(yī)生的操作技巧提出較高的要求[15]。在疾病的發(fā)展過(guò)程中，病變椎體的椎間高度不斷下降，曲度變直甚至后凸，研究表明上述參數(shù)與患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)密切相關(guān)[16]。前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)可有效恢復(fù)生理曲度及椎間高度，在隨訪期間患者在頸椎的生理曲度和椎間高度方面均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良情況，這與術(shù)中將Cage 用自體髂骨填實(shí)，最大程度保留終板密切相關(guān)。從本研究的結(jié)果來(lái)看，術(shù)后1、3 及6 個(gè)月時(shí)觀察組椎間高度、頸椎生理曲度C 值及JOA 評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，與KAWAGUCHI 等[17]研究的結(jié)果一致，說(shuō)明前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)在改善術(shù)后癥狀，恢復(fù)神經(jīng)功能方面優(yōu)于后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，這可能與后者半開門椎板的限制作用及未切除前方壓迫物導(dǎo)致解除壓迫不完全有關(guān)[18]。此外，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量多于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，說(shuō)明前路手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，更符合微創(chuàng)理念。

3.3 手術(shù)技巧及要點(diǎn)

觀察組患者中，聲音嘶啞1 例，飲水嗆咳2 例，與以往報(bào)道的發(fā)生率基本一致，原因可能與術(shù)中對(duì)軟組織牽拉時(shí)間過(guò)久、牽拉強(qiáng)度過(guò)大或術(shù)前對(duì)氣管的推移訓(xùn)練不足有關(guān)[19]。筆者認(rèn)為，為避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，今后一方面要加強(qiáng)指導(dǎo)患者進(jìn)行氣管推移的訓(xùn)練，另一方面要強(qiáng)化術(shù)者操作細(xì)節(jié)，如術(shù)中徹底止血、正確放置引流管等。對(duì)照組中2 例患者術(shù)后出現(xiàn)軸性疼痛，發(fā)生率低于以往報(bào)道的45%～80%，然而目前發(fā)生機(jī)制尚未闡明，部分學(xué)者認(rèn)為與頸后方軟組織剝離有關(guān)[20]。本研究的主要不足在于研究對(duì)象例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，客觀評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的效果仍需大樣本、長(zhǎng)期的臨床對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。

綜上所述，對(duì)多節(jié)段脊髓型頸椎病，前路椎間隙減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)在改善患者神經(jīng)功能、保持頸椎曲度以及減輕疼痛癥狀方面效果優(yōu)于經(jīng)后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。然而，在臨床工作中，兩種術(shù)式的選擇仍需結(jié)合患者病情和醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣來(lái)綜合考慮。