硬膜外分娩鎮痛期間產間發熱的影響因素分析

汪琳，王欣，范裕如，邢媛

[南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健醫院），江蘇 南京210011]

分娩是一個自然的生理過程，而疼痛是分娩過程中不可避免的體驗。分娩疼痛是產婦心理感受與生理感受相互交織的一種體驗，過度的疼痛不僅會增加產婦的身心痛苦，還會對母嬰造成不利影響。近年來，隨著麻醉醫學的進步和人們生育意識的改變，越來越多的孕產婦開始傾向于通過必要的鎮痛措施來減輕分娩疼痛，改善分娩結局[1]。目前，臨床用于分娩鎮痛的方式主要為椎管內阻滯，其具有鎮痛效果好、對母嬰影響小的優點。硬膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯、蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯是椎管內阻滯的幾種常見方式，其中最常用于分娩鎮痛的椎管內阻滯方式為硬膜外阻滯[2]。硬膜外分娩鎮痛對減輕產婦分娩疼痛、提高自然分娩率具有重要作用，但臨床實踐發現硬膜外分娩鎮痛產婦較易出現產間發熱現象，而產間發熱又會對鎮痛效果產生不利影響[3]。因此，了解硬膜外分娩鎮痛產婦出現產間發熱現象的相關影響因素，對提高分娩鎮痛效果具有重大現實意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月南京醫科大學附屬婦產醫院產科分娩的150 例產婦作為研究對象。納入標準： 孕周38 ～40 周；ASA 分級Ⅰ、Ⅱ級；單胎頭位；自愿選擇硬膜外鎮痛分娩方式；產前檢查明確無剖宮產指征；無椎管畸形；無精神病史；無嚴重內科疾病。排除標準： 基礎體溫≥37.5℃者；臨產前發熱（≥37.5℃）；伴有泌尿系統感染、呼吸道感染、闌尾炎等可引起發熱相關疾病者；精神患者；有剖宮產指征者；雙胎；胎位不正；椎管畸形者；高危妊娠者；服用非甾體類鎮痛藥物者。發熱組44 例在分娩過程中發熱（體溫≥38℃），產婦產時體溫為38.2 ～38.9℃，平均（38.52±2.65）℃；正常組106例產時體溫正常（體溫＜38℃）。研究經本院醫學倫理委員會批準，家屬及患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有產婦均在發生規律宮縮后入產房待產，產科醫生對產婦進行常規產科檢查，以評估產婦及胎兒情況，明確宮口大小、宮縮強度、胎膜是否完整。分娩過程中，對產婦的鼓膜溫度、生命體征進行監測，實時監測胎心變化。開放上肢靜脈，將復方乳酸鈉溶液加溫后靜脈輸注（37℃）。產房和分娩室的溫度設置為20 ～24℃，相對濕度設置為45%～60%。當宮口開大至2 cm 后，開始進行硬膜外鎮痛，選擇L2～L3或L3～L4椎間隙作為進針位置，穿刺后放置硬膜外導管。經硬膜外導管注入3 ml 利多卡因（1.5%），觀察5 min 以驗證穿刺情況。若無不良反應，則注射首劑羅哌卡因（0.125%）和舒芬太尼（0.4 μg/ml）混合液10 ml，觀察15 min。然后將硬膜外導管與三通管的一個接頭相連，另外2 個接頭分別連接一個注射泵，注射泵被用于分娩過程中的鎮痛和自控鎮痛。產婦在鎮痛過程中采用持續給藥方式或間斷給藥方式，其中間斷給藥產婦在鎮痛75 min 后，泵入8 mg 羅哌卡因（0.08%）和4 μg 舒芬太尼（0.4 μg/ml），速率10 ml/h。持續給藥產婦在鎮痛15 min 后，以10 ml/h 的速率持續給藥，在分娩后1 h 停藥。自控鎮痛劑量8 ml，鎖定時間30 min，產婦在疼痛劇烈時自行按壓PCA 鍵加藥，若按壓1 次后疼痛不能緩解，可重復按壓以增強鎮痛作用。

1.3 觀察指標

產婦給藥后，每小時進行1 次鼓膜體溫測量，若測量體溫≥38℃，則判定為產間發熱。①基線資料： 收集兩組產婦的基線資料，包括年齡、孕周、初產婦情況、體重指數（BMI）、保胎史、吸煙史、產前有無抑郁、焦慮等。②妊娠因素： 比較兩組產婦的胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠合并貧血等妊娠因素。③產時因素： 比較兩組產婦的胎膜破裂至分娩結束時間、產程、陰道檢查次數、胎兒體重、分娩鎮痛時間、羊水污染、破膜方式、縮宮素使用、硬膜外鎮痛給藥方式等。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。影響因素做Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產間發熱的單因素分析

兩組的年齡、孕周、保胎史、吸煙史、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、貧血、胎兒體重、破膜方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組的BMI、初產婦、產前抑郁、產前焦慮所占比例比較，差異有統計學意義（P＜0.05），發熱組高于正常組。兩組在產時因素方面有差異（P＜0.05），發熱組的胎膜破裂至分娩結束時間、產程、分娩鎮痛時間長于正常組；陰道檢查次數多于正常組；羊水污染發生率和縮宮素使用率高于正常組。發熱組的硬膜外鎮痛間斷給藥例數所占比例低于正常組，持續給藥例數所占比例高于正常組（P＜0.05）。見表1。

2.2 產間發熱相關變量賦值

將單因素分析顯示差異有統計學意義的指標作為自變量，以是否發生產間發熱作為因變量。對各變量進行賦值，賦值后進行多因素Logistic 回歸分析，賦值方法見表2。

表1 發熱組與正常組相關因素的單因素分析

2.3 產間發熱的多因素分析

Logistic 回歸分析顯示，胎膜破裂至分娩結束時間[=1.014（95% CI： 0.924，1.556）]、產程[=1.114（95% CI： 0.984，1.526）、陰道檢查次數[=1.547（95% CI： 1.140，3.246）]、分娩鎮痛時間[=1.122（95% CI： 1.036，1.769）]、縮宮素使用（=2.160（95% CI： 1.774，2.965）]、BMI[OR=2.324（95% CI： 1.057，2.965）]、硬膜外鎮痛給藥方式[=1.322（95% CI： 1.247，3.668）]是硬膜外分娩鎮痛期間出現產間發熱的危險因素，見表3。

表2 產間發熱相關變量賦值表

表3 產間發熱相關因素的多因素Logistic 回歸分析參數

3 討論

分娩疼痛是由于子宮肌肉陣發性收縮及胎兒經產道娩出造成子宮肌層缺血，致使致痛物質被大量釋放的一種過程。特別是在產程活躍期，宮縮加強更會導致疼痛加劇。分娩疼痛是分娩過程中的必經階段，劇烈的疼痛會使產婦情緒煩躁、焦慮、緊張，從而對分娩造成不利影響[4]。產婦在忍受劇烈疼痛時，呼吸加快，機體的需氧量明顯增加，其發生呼吸性堿中毒的風險也會隨之升高。若劇烈的分娩疼痛得不到及時緩解，很容易造成胎盤血供不足，引起胎兒缺氧。鎮痛分娩可有效緩解分娩疼痛，加快產程，提高陰道分娩率[5]。硬膜外分娩鎮痛在分娩鎮痛中的應用歷史悠久，其具有鎮痛效果確切、鎮痛時間靈活的優點，必要時可還作為剖宮產麻醉方式。但分娩鎮痛較易引發產婦體溫升高，而產間發熱是導致不良分娩結局的一個重要因素。據調查顯示[6]，約有30%左右的產婦在分娩期間都會出現產間發熱，而鎮痛分娩產婦的產間發熱率明顯比自然分娩產婦更高。這可能是因為硬膜外分娩鎮痛引起孕婦溫度調節生理改變。

分娩期間產間發熱現象是由多種因素共同作用的結果，有研究指出產婦產間體溫升高缺乏感染相關證據支持，表明產間發熱主要與非感染性因素有關[7]。本研究通過單因素和多因素回歸分析發現，胎膜破裂至分娩結束時間、產程、陰道檢查次數、分娩鎮痛時間、縮宮素使用、BMI 及硬膜外鎮痛給藥方式均是硬膜外分娩鎮痛期間出現產間發熱的危險因素。胎膜破裂至分娩結束時間越長，產婦產時發熱風險越高，這是因為，胎膜破裂后，羊水流失，胎兒逐漸失去胎膜保護，胎兒和宮腔暴露，暴露時間越長，陰道微生物越容易上行感染而引起發熱。產程越長、陰道檢查次數越多，產婦發生產間發熱的風險越高，這可能是因為產程越長，產婦的體力消耗越大，容易使產婦的機體免疫力降低，從而增加感染風險[8]。另一方面，在分娩過程中，胎兒頭部長時間壓迫胎盤造成局部組織缺血、水腫，也容易引起非感染性發熱。陰道檢查次數越多，越容易對陰道黏膜造成機械性損害，破壞陰道的天然保護屏障，從而增加感染、發熱風險。在鎮痛時間方面，鎮痛時間越長，產婦在分娩過程中越容易出現發熱現象。這說明硬膜外分娩鎮痛與產間發熱存在著密切聯系，這可能是因為硬膜外分娩鎮痛對產婦下肢交感神經進行阻滯，下肢排汗系統受到抑制，熱量散失減慢，所以隨著鎮痛時間的延長，越容易出現體溫升高[9-10]。本研究還發現，產婦BMI 值越高，產間發熱風險越高，這可能是因為BMI 值越高的產婦，其身體成分中的脂肪及肌肉含量越多，皮下脂肪層越厚，越不利于散熱，而肌肉含量越多，機體基礎代謝率越高，產熱越多，體內熱量無法及時散出，就容易造成體內核心溫度升高。縮宮素是產科分娩過程中的常用藥物，能增強宮縮，加快產程。但是本研究發現，縮宮素的使用會增加產間發熱風險，這可能是因為縮宮素會促進前列腺素E2 及炎癥介質F（2α）的釋放，而前列腺素E2 是發熱中樞正向調節介質，其能作用于下丘腦，通過細胞信號轉導引起體溫調節中樞調定點上移而造成發熱[11-12]。

本研究中，發熱組與正常組的硬膜外鎮痛給藥方式比較有差異，多因素分析也顯示硬膜外鎮痛給藥方式是產間發熱的影響因素，與連續給藥方式比較，間斷性給藥方式的產間發熱率更低，可能是因為間斷性應用鎮痛藥物，有助于機體散熱功能的恢復，減少熱潴留，從而降低發熱風險。國內有研究指出[13]，產婦心理也是影響產間發熱的一個重要因素。但本研究顯示，發熱組的產前焦慮發生率雖然高于正常組，但多因素分析顯示產前焦慮并不是產間發熱的影響因素。與前述文獻報道結論不一致，這可能與本研究納入的樣本量較小，以及本院產科注重產前心理干預有關。

綜上所述，硬膜外鎮痛分娩產婦發生產間發熱的影響因素主要包括BMI、產程時間、陰道檢查次數、分娩鎮痛時間、硬膜外鎮痛給藥方式等，臨床應針對上述影響因素，及時予以干預或調整鎮痛給藥方案，以降低產間發熱風險，提高鎮痛分娩效果，降低剖宮產率，改善分娩結局。