880 例不同產前診斷指征孕婦羊水穿刺胎兒染色體核型的對比分析*

周月云，張慶娥，董晶晶，李敏，曹森楊

（1.鹽城市婦幼保健院 產前診斷中心，江蘇 鹽城 224007；2.淮安市婦幼保健院不孕不育科，江蘇 淮安 223002）

胎兒出生缺陷多與胎兒染色體異常有關，是嚴重的遺傳疾病，對患兒及其家庭造成嚴重負擔，且目前尚無良好的治療辦法[1-2]。因此，對可能出現胎兒染色體異常的高危孕婦進行產前診斷，防止缺陷胎兒出生，以達到優生優育的目的顯得尤為重要[3]。目前臨床常通過羊水穿刺或絨毛穿刺獲取相應標本，然后進行G 顯帶核型分析、熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization, FISH）或染色體微陣列分析（chromosomal microarray analysis, CMA）等檢測胎兒染色體異常情況。但羊水穿刺等獲取標本的方式有創，可能帶來胎兒畸形或流產等風險[4]。因此高齡孕婦、存在不良妊娠史的孕婦等先進行超聲檢查、血清篩查等無創方式篩選出有產前診斷指征的孕婦，然后再進行胎兒染色體異常情況檢查[5]。CMA 有Aglient aCGH 芯片、單核苷酸多態性陣列（single nucleotide polymorphism, SNP arrays）及聯合寡核苷酸單核苷酸微陣列（combined oligo-SNP arrays）等多種芯片可選，且對染色體多態性異常診斷特異性高，已在產前診斷中廣泛應用[6]。本研究對羊水穿刺標本采用SNP arrays 檢測觀察不同產前診斷指征下胎兒染色體核型，并進行對比分析，為臨床合理實施有創性診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年7月在鹽城市婦幼保健院就診的有產前診斷指征的孕婦880 例作為研究對象。其中，存在不良妊娠史93 例，夫/妻染色體異常9 例，超聲異常129 例，高齡孕婦226 例及血清篩查高風險423 例。孕婦平均年齡（28.62±3.58）歲；平均懷孕時長（18.11±2.73）周。納入標準： ①知情同意；②孕周＞12 周。排除標準： ①孕周＜12 周；②1年內接受過異體輸血、異體細胞等；③孕期合并惡性腫瘤。本研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 標本采集所有產前診斷指征的孕婦采用羊水穿刺的方式獲取羊水細胞。操作流程： 超聲確定胎盤位置/胎兒情況，選取進針點，孕婦取仰臥位，消毒皮膚，鋪消毒巾。局部麻醉后用帶針芯的腰穿針在進針點垂直扎入，在分別穿過腹壁和子宮壁的2 次落空感后，取出針芯，用2 ml 注射器抽吸2 ml 羊水，棄去，再用20 ml 空針吸取20 ml 羊水，分別裝于2 支各10 ml 消毒試管內。取出針頭，蓋消毒紗布，壓迫2 ～3 min，孕婦臥床休息2 h。

1.2.2 CMA 分析取1 根裝有羊水的試管，經擴增、酶切及解鏈等過程制備樣本。采用SNP arrays分析（芯片采用美國Affymetrix 公司的CytoScan HD芯片，含有270 萬個探針，基因間探針間距平均為1 kb），樣本置于雜交儀中與芯片進行單雜交。洗片后，應用Iscan 掃描系統采集數據。異常核型有數目異常、嵌合體及染色體微缺失/微重復。并與數據庫對比，對意義不明案例，建議夫妻進行基因拷貝數變異檢測（CNV）[7]。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 21.0 統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同產前診斷指征染色體核型異常檢出率

存在不良妊娠史、夫/妻染色體異常、超聲異常、高齡孕婦及血清篩查高風險等各指征占總例數比例分別為10.57%、1.02%、14.66%、25.68%及48.07%。不同產前指征染色體異常檢出情況見表1。

2.2 CMA 染色體芯片核型異常構成情況

染色體數目異常和多態性變異總檢出率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=3.891，P=0.043）。見表2。

表1 不同產前診斷指征染色體異常檢出情況 [n =880，例（%）]

表2 CMA染色體芯片核型異常構成情況 [n =56，例（%）]

2.3 不同產前指征下染色體核型異常胎兒妊娠結局

存在不良妊娠史、夫/妻染色體異常、超聲異常、高齡孕婦及血清篩查高風險等指征胎兒染色體數目異常分別為1、4、3、4 及13 例，均接受意見引產；多態性變異分別為3、5、5、6 及12 例。檢出4 例致病性變異，分別為： ①存在不良妊娠史1 例，正常妊娠；②夫/妻染色體異常1 例，正常妊娠；③超聲異常1 例，接受意見引產；④血清篩查高風險1 例，正常妊娠。正常妊娠后，3 例胎兒均出現異常。

2.4 CMA 染色體芯片致病性和部分非致病性染色體微缺失/微重復結果及妊娠結果

CMA 染色體芯片致病性和部分非致病性染色體微缺失/微重復結果及妊娠結果見表3。

表3 CMA 染色體芯片致病性和部分非致病性染色體微缺失/微重復結果及妊娠結果

3 討論

產前診斷可以診斷/預測胎兒是否具有遺傳缺陷，是圍產醫學的重要組成部分[8-9]。目前，產前診斷通常分為形態學水平（如超聲）、間接診斷性（如無創DNA 檢查）及介入性診斷（如羊水/絨毛穿刺等）[10]。其中以介入性診斷準確率最高，可以直接檢測胎兒染色體核型，占產前診斷的25%～50%，但介入性產前診斷屬于有創檢測，故通常應用于有不良妊娠史、高齡孕婦及夫妻有染色體異常等具有產前診斷指征的孕婦，并給予科學的遺傳咨詢[11]。

目前，介入性產前診斷樣本檢測方式一般包括G 顯帶、FISH 及CMA 等3 種[12]。理論上FISH 可以檢測全染色體的嵌合體、數目異常及結構異常等所有異常，但由于探針未完善，故假陰性案例出現較多[13]。CMA 可以觀察DNA 亞微觀拷貝數變化，有多種芯片可供臨床選擇。臨床較為常用的芯片有Aglient aCGH、SNP arrays 及Combined oligo-SNP arrays 等，且研究指出SNP arrays 診斷染色體多態性變異的準確率比FISH 高出約20%[6，14-15]。

本研究結果顯示，880 例具有產前診斷指征的孕婦染色體異常總檢出率為6.36%，與侯紅英等[16]的研究基本相符。且發現夫妻任意一方出現染色體異常，胎兒核型必定出現異常。本研究發現的胎兒染色體異常分為數目異常及多態性變異，其中多態性變異占比更高，且差異明顯，是胎兒染色體異常的主要原因。這是因為染色體數目異常通常會導致流產，所以具備產前診斷指征的未流產胎兒以多態性變異為主，這與鄒朋書[8]等的研究結果一致。本次研究共檢出微缺失12 例，微重復19 例，但致病性微缺失/微重復均各只檢出2 例，提示多態性變異致病率不高。但需要注意的是任意染色體片段缺失/重復均會導致多態性變異，且數據庫未完善，部分多態性變異意義不明，不能確保胎兒不會出現出生后異常。本研究結果顯示，2 例意義不明的多態性變異胎兒出生后，分別出現聽力障礙及智力遲鈍。應將此案例與其他學者研究結果對比，并記錄入數據庫。本研究檢出的染色體數目異常病例均在數據庫中存在致病記錄，所以均建議引產。本研究采用的SNP arrays 檢測不能檢測胎兒染色體結構異常，可能未全部檢出所有胎兒染色體異常情況，導致染色體異常檢出率偏低。

綜上所述，對具有產前診斷指征的孕婦采用CMA檢測胎兒染色體，能夠更準確地檢出多態性變異，并發現致病性變異，將其記錄入數據庫，可以提供更為準確的遺傳咨詢。