健脾補腎法聯合左卡尼汀治療慢性腎衰竭的臨床研究*

吳志平，林苗，章甜

（杭州市第三人民醫院 腎內科，浙江 杭州 310020）

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟病進行性發展的最終結局[1]。終末期腎衰竭階段，容易合并代謝性酸中毒、心血管疾病等并發癥造成致殘率和病死率高[2-3]。其通常伴胸悶、浮腫、乏力、惡心嘔吐、慢性貧血、電解質紊亂、代謝性酸中毒及心力衰竭等嚴重并發癥，但經積極保守治療癥狀緩解則仍能夠在一段時間內處于穩定狀態，延緩需要進行透析的時間[4-5]。中醫學認為，慢性腎衰竭發病屬本虛標實證，即腎虛為本，濁毒為標，瘀血、水濕、痰飲等位加重因素[6]。臨床研究發現，中醫藥可改善慢性腎衰竭患者浮腫、惡心嘔吐、納差、乏力等癥狀，延緩腎移植和需要進行透析的時間，提高慢性腎衰竭患者生存質量，顯示良好的療效[7]。本文旨在探討健脾補腎法聯合左卡尼汀治療慢性腎衰竭的療效及對患者腎功能、炎癥因子和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月杭州市第三人民醫院收治的慢性腎衰竭4、5 期患者62 例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組31 例。觀察組男性18 例，女性13 例；年齡45 ～74 歲，平均（66.83±6.51）歲；平均呼吸（20.13±1.25）次/min；平均心率（77.69±3.86）次/min；平均腎小球濾過率（10.25±2.17）ml/min。對照組男性19 例，女性12 例；年齡47 ～75 歲，平均（67.54±5.38）歲；平均呼吸（20.24±1.16）次/min；平均心率（77.34±3.25）次/min；平均腎小球濾過率（10.51±2.54）ml/（min·1.73 m2）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 西醫診斷標準依據《慢性腎功能衰竭中西醫結合診療指南》[8]中相關診斷標準： 腎損害≥3 個月，腎臟病理形態異常，臨床分期4、5 期；腎衰竭、腎小球濾過率＜30 ml/（min·1.73 m2）。

1.1.2 中醫診斷標準依據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]中相關診斷標準，辯證屬脾腎氣虛證，主癥： 氣短懶言、倦怠無力、腰膝酸軟、食少納呆；次癥： 脘腹脹滿、大便不實、舌淡有齒痕、口淡不渴、脈沉細。

1.1.3 納入標準①符合慢性腎臟病診斷標準，且均行維持性血液透析治療；②年齡18 ～75 歲，性別不限；③感染、高血壓、電解質紊亂、酸中毒等得到有效控制；④臨床資料完整；⑤患者及其家屬知情同意。

1.1.4 排除標準①糖尿病腎病；②合并活動期惡性腫瘤，造血系統或肝硬化失代償期等嚴重原發性疾病；③近2 周內發生急性感染，如創傷、手術、發熱、咳嗽、腹瀉等；④既往3 個月內服用免疫抑制劑或糖皮質激素等；⑤精神疾病；⑥對本研究中的藥物過敏；⑦妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

兩組患者入院后采取對癥處理，出院后門診維持檢查治療，包括飲食治療、控制血壓，維持酸堿、電解質、水平衡等。對照組給予左卡尼汀注射劑[意大利SPA 公司，5 ml（1 g/支）]1.0 g/次，靜脈注射，3 次/周；觀察組在對照組基礎上結合腎炎康復片（天津同仁堂集團股份有限公司，0.48 g×45 片）4 片/次，口服，3 次/d。兩組療程均為3 個月。

1.3 療效判定標準

依據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]中的療效評價。①顯效： 患者癥狀消失或明顯減輕，血肌酐（serum creatinine, Scr）降低≥20%，以及內生肌酐清除值增加≥20%；②有效： 患者癥狀有所減輕，Scr 降低≥10%，以及內生肌酐清除值增加≥10%；③無效： 患者癥狀無改善，Scr 降低＜10%或升高，以及內生肌酐清除值增加＜10%或降低。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩組治療前后主要癥狀積分包括氣短懶言、倦怠無力、腰膝酸軟、食少納呆。①氣短懶言。輕度（2 分）： 氣力不足，多語則感疲乏；中度（4 分）： 體虛氣短，懶于言語；重度（6 分）： 語言低微、斷續或無力言語。②倦怠無力。輕度（2 分）： 患者偶感疲乏，程度輕微，可堅持輕度體力勞動；中度（4 分）： 一般運動則感乏力，勉強支持日常運動；重度（6 分）： 休息亦感疲乏無力，無法堅持日常活動。③腰膝酸軟。輕度（2 分）： 晨起腰酸，捶打即止；中度（4 分）： 腰酸持續，膝軟，下肢沉重；重度（6 分）： 腰酸難忍，膝軟不欲行走。④食少納呆。輕度（2 分）： 食欲欠佳，口味不香，適量減少＜25%；中度（4 分）： 食欲不振，口味不香，適量減少25%～50%；重度（6 分）： 食欲甚差，無饑餓感，食欲量減少＜50%。

1.4.2 兩組治療前后腎功能指標變化包括尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）和Scr，分別于治療前1 d與治療3 個月末清晨空腹抽取6 ml 靜脈血，分離血清，2 500 r/min 離心10 min，半徑10 cm，于-20℃條件下保存待測，采用尿酶電極法檢測BUN 水平，采用苦味酸法檢測Scr 水平。

1.4.3 兩組治療前后炎癥因子變化包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）。取上述分離血清標本，采用酶聯免疫吸附試驗檢測TNF-α 水平；采用免疫比濁法測定hs-CRP 水平。

1.4.4 兩組治療前后免疫功能變化及不良反應發生情況分別于治療前1 d 與治療3 個月末清晨空腹抽取3 ml 外周靜脈血，采用美國BD 公司流式細胞儀檢測外周血T 淋巴細胞亞群變化。觀察兩組不良反應發生情況。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療療效比較

兩組治療總有效率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=6.565，P=0.010），觀察組高于對照組。見表1。

表1 兩組治療療效比較 [n =31，例（%）]

2.2 兩組治療前后主要癥狀積分比較

觀察組與對照組治療前后氣短懶言、倦怠無力、腰膝酸軟、食少納呆積分的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（t=11.425、26.142、16.032 和15.594，均P=0.000），觀察組高于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較 （n =31，分，±s）

表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較 （n =31，分，±s）

注： ?與治療前比較，P ＜0.05。

組別 氣短懶言 倦怠無力 腰膝酸軟 食少納呆觀察組治療前 4.92±1.24 4.73±0.89 4.53±0.73 4.83±0.73治療后 2.34±0.43? 2.17±0.54? 2.19±0.34? 2.04±0.39?差值 2.57±0.68 2.58±0.32 2.35±0.37 2.75±0.41對照組治療前 4.87±1.39 4.69±0.67 4.49±0.65 4.89±0.56治療后 3.94±0.75? 3.74±0.42? 3.24±0.67? 3.32±0.53?差值 0.93±0.42 0.94±0.14 1.26±0.08 1.58±0.08

2.3 兩組治療前后BUN、Scr 水平比較

觀察組與對照組治療前后BUN、Scr 水平的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（t=13.776 和22.493，均P=0.000），觀察組高于對照組，見表3。

表3 兩組治療前后BUN、Scr 水平比較（n =31，±s）

表3 兩組治療前后BUN、Scr 水平比較（n =31，±s）

注： ?與治療前比較，P ＜0.05。

組別 BUN/（mmol/L） Scr/（μmol/L）觀察組治療前 15.23±2.87 258.37±32.15治療后 8.98±1.65? 167.52±17.84?差值 6.27±0.78 90.87±10.21對照組治療前 15.48±2.34 261.28±25.46治療后 11.63±1.29? 214.21±23.12?差值 3.82±0.61 47.12±3.61

2.4 兩組治療前后TNF-α、hs-CRP 水平比較

觀察組與對照組治療前后TNF-α、hs-CRP 水平的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（t=64.839和36.295，均P=0.000），觀察組高于對照組。見表4。

2.5 兩組治療前后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較

觀察組與對照組治療前后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+的差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（t=39.041、39.224 和19.945，均P=0.000），觀察組高于對照組。見表5。

2.6 兩組不良反應發生率比較

兩組不良反應發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=6.613，P=0.010），觀察組低于對照組。見表6。

表4 兩組治療前后TNF-α、hs-CRP 水平比較（n =31，±s）

表4 兩組治療前后TNF-α、hs-CRP 水平比較（n =31，±s）

注： ?與治療前比較，P ＜0.05。

組別 TNF-α/（ng/L） hs-CRP/（mg/L）觀察組治療前 153.24±14.20 8.74±1.42治療后 112.34±18.97? 5.19±1.24?差值 40.92±3.45 3.57±0.49對照組治療前 151.69±12.35 8.90±1.18治療后 152.39±20.38 8.58±1.84差值 0.71±0.14 0.31±0.10

表5 兩組治療前后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較（n =31，%，±s）

表5 兩組治療前后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比較（n =31，%，±s）

注： ?與治療前比較，P ＜0.05。

組別 CD3+CD4+CD4+/CD8+觀察組治療前 54.62±3.78 36.87±3.24 1.23±0.19治療后 59.98±4.25? 41.47±3.89? 1.62±0.29?差值 5.37±0.71 4.59±0.56 0.39±0.10對照組治療前 53.79±4.52 37.32±2.76 1.21±0.15治療后 54.13±2.98 37.84±2.54 1.23±0.21差值 0.36±0.08 0.54±0.13 0.03±0.01

表6 兩組不良反應發生率比較 （n =31）

3 討論

慢性腎衰竭是各種慢性腎臟病進行性進展，最終導致腎功能和腎單位不可逆地喪失，而引起體內內分泌功能紊亂、水、電解質、酸堿平衡失調及機體代謝廢物潴留的臨床綜合征[10-13]。中醫學認為，慢性腎衰竭屬“關格”“溺毒”等范疇，認為其病機以脾腎陽虛為本病，瘀血、痰濁為標。中醫理論認為腎為先天之本，潛藏元陽元陰，久病腎中元陽元陰匱乏，導致人體溫煦推動功能下降，脾為后天之本，脾虛推動運化無力，脾主運化需賴腎中精氣的溫煦推動，因此脾腎陽虛為本[14-15]。脾腎虧虛造成汽化不利，濁陰不降，清陽不升，陽不化濕，無法及時疏導、運化、轉輸代謝廢物及水液，故而形成瘀血、痰濁、水濕等穢濁之邪[16-17]。因此，應以健脾補腎為治療法則。腎炎康復片是一種純中藥制劑，組成主要包括西洋參、人參、生地、杜仲、山藥、丹參等，其中西洋參補氣養陰、清熱生津，人參大補元氣、補脾，山藥補脾養胃、生津益肺、補腎澀精，丹參活血祛瘀，生地清熱涼血、養陰生津功效，杜仲具有利尿消炎、補肝腎功效。現代藥理研究表明，腎炎康復片具有調節機體免疫功能、抗炎消腫、改善腎功能、修復腎小球足細胞、改善微循環、利尿、增加肝細胞合成白蛋白的作用，故可減少尿蛋白，保護腎功能[18-19]。左卡尼汀是脂肪酸氧化所需的特殊氨基酸，廣泛存在于機體組織內，是脂酰卡尼轉移酶、尼汀轉位酶的Ⅰ和Ⅱ輔助因子，而這些酶可促進長鏈脂肪酸轉變成脂酰卡尼汀并轉移入線粒體進入氧化，從而產生供肌肉及其他代謝所需的能量[20-21]。研究證實，左卡尼汀能糾正血液透析患者對促紅細胞生成素的抵抗性，降低促紅細胞生成素的用量，穩定紅細胞膜，促進白蛋白的合成[22]。本研究表明，觀察組治療總有效率高于對照組，提示健脾補腎法聯合左卡尼汀治療取得良好療效。觀察組治療后氣短懶言、倦怠無力、腰膝酸軟和食少納呆積分低于對照組，提示健脾補腎法聯合左卡尼汀治療可減輕患者癥狀。觀察組治療后BUN 和Scr 水平低于對照組，提示健脾補腎法聯合左卡尼汀可改善患者腎功能。觀察組不良反應率低于對照組，提示健脾補腎法聯合左卡尼汀用藥安全性較好。

慢性腎衰竭患者即使無全身或局部急性感染征象，但仍存在低水平的炎癥狀態。隨著研究的不斷進展，微炎癥與慢性腎衰竭關系已得到肯定，并且其炎癥程度已成為慢性腎衰竭預后判斷的可靠指標。有研究報道顯示，微炎癥狀態時機體TNF-α 和hs-CRP等炎癥因子水平持續輕度上升[23]。本研究表明，對照組治療后TNF-α 和hs-CRP 水平無明顯變化而觀察組治療后降低，認為可能與腎炎康復片有抗炎作用有關。有研究認為，慢性腎病反復發作與免疫功能密切相關，免疫力下降是造成慢性腎衰竭病情惡化的重要因素之一[24]。而CD4+/CD8+比值是衡量免疫抑制程度的重要指標，并且機體嚴重慢性炎癥長期得不到控制而導致CD4+/CD8+比值明顯低于健康人，可能與中醫“久病氣耗”相關。本研究表明，對照組治療后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+無明顯變化而觀察組治療后降低，可能與腎炎康復片增強機體免疫功能有關。

綜上所述，健脾補腎法聯合左卡尼汀治療慢性腎衰竭患者療效較好，可改善患者腎功能，減輕微炎癥狀態，提高患者免疫功能。