胃竇部超聲指導下婦科腹腔鏡手術患者術前口服10%葡萄糖溶液的臨床應用

麻慧慧，張二飛，羅志鍇，劉燕鴻

（延安大學附屬醫院 麻醉科，陜西 延安716000）

作為加速康復外科協會（enhanced recovery after surgery, ERAS）多模式協作中的一環，術前2 h 口服含有碳水化合物的透明液體受益于手術患者已被證實，包括提高患者術前舒適度，降低術后胰島素抵抗、并發癥發生率及縮短住院時間等[1]。胃竇部超聲檢查依靠簡便易行且無創的優勢已被廣泛用于評估急診手術患者術前的胃容量狀態，以預防圍手術期反流誤吸的發生[2]。那么是否可以在麻醉誘導前，利用胃竇部超聲定性及定量評估胃內容量，從而保證術前2 h 口服葡萄糖溶液的安全性，這是本文研究的目的之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年8月延安大學附屬醫院婦科擬在全身麻醉下行腹腔鏡手術的患者60 例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為口服糖水組和常規禁飲組，每組30 例。納入標準： ①美國麻醉醫師協會分級Ⅰ、Ⅱ級；②年齡18 ～65 歲；③體重指數（BMI）18.5 ～30.0 kg/m2；④術前空腹血糖和糖耐量實驗正常。排除標準： ①術前存在胃食管反流、胃排空障礙及幽門梗阻等癥狀；②糖尿病患者，存在內分泌激素分泌異?；蛘诜眉に刂委?；③合并嚴重腦、心、肺、肝、腎臟等疾病[3]。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

常規禁飲組患者手術前1 d 晚上20:00 后禁食，24:00 后禁飲；口服糖水組患者手術前1 d 晚上20:00 后禁食，囑咐患者麻醉誘導前2 h 口服4 ml/kg、10%葡萄糖溶液，15 min 內飲用。患者入室后由經驗豐富的麻醉醫生行胃竇部超聲檢查： 首先分別在床頭抬高45°的半臥位下與右側臥位下獲得胃竇部超聲圖像，測量圖像中胃竇部沿身體頭尾方向和前后方向的最大直徑（D1 和D2），根據胃竇部橫截面積（cross-sectional area, CSA）=π×D1×D2/4[4]分別計算獲得半臥位CSA1與右側臥位CSA2；然后應用公式一（CSA=230+4.6×GV[5]）計算CSA1時的胃容量（gastric volume, GV1），應用公式二[GV（ml）=27.0+14.6×right-lat CSA-1.28×年齡[6]]計算右側臥位時的GV2；最后進一步計算得出單位體重胃容量（gastric volume/weight, GV1/W）和GV2/W 以評估反流誤吸風險。若GV/W＜1.5 ml/kg 為反流誤吸低風險，術前無需做特殊處理，常規麻醉誘導；若GV/W＞1.5 ml/kg為反流誤吸高風險，則應適當推遲手術時間，待再次測量GV 并評估為反流誤吸低風險時再手術[7-8]。

1.3 觀察指標

記錄兩組術前3 h 與術前30 min 口渴感、饑餓感及焦慮感的視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）。采用0 ～3 分積分法，口渴評分： 無口渴計0 分；稍有口渴計1 分；口渴明顯但可以忍受計2 分；非?？诳?，要求喝水并有口唇干裂體征計3 分。饑餓評分，無饑餓計0 分；稍有饑餓計1 分；饑餓明顯但可忍受計2 分；非常饑餓，不能忍受或出現頭暈、冷汗癥狀計3 分[9]。記錄兩組半臥位時的CSA1、GV1、GV1/W，以及右側臥位時的CSA2、GV2、GV2/W；記錄兩組術后首次排氣和排便時間。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、BMI、術中輸液量、術中出血量、尿量及手術時間等臨床資料比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組胃超聲測量數據比較

兩 組CSA1、CSA2、GV1、GV2、GV1/W 及GV2/W等胃超聲測量數據比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術前30 min 與術前3 h 口渴感、饑餓感及焦慮感的VAS 評分差值比較

兩組術前30 min 與術前3 h 口渴感、饑餓感及焦慮感的VAS 評分差值比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術后首次排氣和排便時間比較

兩組術后首次排氣時間比較，經t檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），口服糖水組較常規禁飲組術后首次排氣時間縮短。兩組術后首次排便時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表1 兩組臨床資料比較 （n =30，±s）

表1 兩組臨床資料比較 （n =30，±s）

組別年齡/歲 BMI/（kg/m2） 術中輸液量/ml 術中出血量/ml 尿量/ml 手術時間/min常規禁飲組 48.07±3.73 24.56±2.17 1413.67±271.48 85.67±77.89 166.67±66.08 98.00±29.38口服糖水組 47.77±4.45 24.16±2.26 1340.00±318.78 58.67±36.27 165.00±51.11 91.33±29.48 t 值 1.721 0.712 1.199 1.721 0.109 0.877 P 值 0.778 0.480 0.235 0.091 0.913 0.384

表2 兩組胃超聲測量數據比較 （n =30，±s）

表2 兩組胃超聲測量數據比較 （n =30，±s）

組別 CSA1/cm2 CSA2/cm2 GV1/ml GV2/ml GV1/W/（ml/kg） GV2/W/（ml/kg）常規禁飲組 3.93±0.53 4.35±0.58 35.44±11.40 28.88±9.06 0.58±0.22 0.47±0.17口服糖水組 3.95±0.67 4.19±0.77 35.74±14.36 27.08±14.38 0.57±0.22 0.43±0.23 t 值 -0.155 0.956 -0.092 0.605 0.140 0.791 P 值 0.877 0.344 0.927 0.548 0.889 0.432

表3 兩組術前30 min 與術前3 h 的VAS 評分差值比較（n =30，分，±s）

表3 兩組術前30 min 與術前3 h 的VAS 評分差值比較（n =30，分，±s）

組別 口渴感 饑餓感 焦慮感常規禁飲組 0.57±0.63 0.20±0.55 0.63±0.49口服糖水組 -0.93±0.58 -0.80±0.48 0.17±0.53 t 值 8.762 7.374 4.065 P 值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組術后首次排氣和排便時間比較（n =30，h，±s）

表4 兩組術后首次排氣和排便時間比較（n =30，h，±s）

組別 術后首次排氣時間 術后首次排便時間常規禁飲組 34.27±4.05 62.93±18.97口服糖水組 27.20±4.44 57.77±15.51 t 值 6.443 1.155 P 值 0.000 0.253

3 討論

腹腔鏡手術因微創、安全性高、恢復快等優點，已廣泛應用于各外科領域，婦科腹腔鏡手術更是成為患者優先考慮的治療方法[10]。劉麗麗等[11]在117 例婦科手術患者術前禁食、禁飲的研究中發現，患者術前實際禁食、禁飲時間均＞10 h，且有很大一部分患者在術前存在口渴、饑餓、焦慮等不適狀況，故此類患者合適的術前禁飲食方案有待探討。

術前口服碳水化合物作為目前ERAS 領域的研究熱點，已被ERAS 作為高質量證據推薦。我國ERAS 專家共識推薦的具體內容為術前10 h 給患者飲用12.5%的碳水化合物飲品800 ml，術前2 h 飲用≤400 ml[12]。在國外，新禁食禁飲指南已得到廣泛推行[13]，但國內的大多數醫生由于擔心縮短禁食、禁飲時間后可能增加圍手術期反流、誤吸的風險，故此方案在國內臨床實際中推廣并不太理想。目前，PERLAS 等[6]與BOUVET 等[4]均證實，胃竇部超聲可定性及定量評胃內容物，定性評估主要有以下幾種情況： ①完全空的胃（在仰臥位和右側臥位下胃竇部超聲均未觀察到有胃內容物）；②觀察到胃內有清澈的液體（擴張的胃竇腔顯示低回聲）；③胃內有黏稠的液體或固體物質（擴張的胃竇具有高回聲或不均勻回聲的表現）。定量評估是指在胃內有清液的情況下，定量體積評估有助于區分與基線胃分泌物（＜1.5 ml/kg）相符的可忽略體積和與飽胃狀態相符的較高體積（＞1.5 ml/kg）。擁有胃超聲提供的關于胃內容物定性及定量的信息，麻醉醫生便可根據具體情況制定合適的處理方案，從而為實施新術前禁食、禁飲方案提供安全保障。

高紅梅等[9]在研究中讓實驗組患者術前晚上20:00 飲用碳水化合物飲品800 ml，并于手術當天清晨6:00 攝入同類飲品400 ml，發現患者術前晚進飲800 ml 碳水化合物飲品的依從性差，若讓患者強行喝完，會出現一系列不良反應，而這與快速康復理念是背道而馳，故建議術前1 d 視情況決定是否口服碳水化合物，且術前2 h 口服量不應≤250 ml，有條件的情況下還應加強GV 監測。本文選擇在GV 監測的前提下讓婦科腹腔鏡手術患者術前2 h 口服4 ml/kg、10%葡萄糖溶液，然后研究其安全性和可行性，以及其對患者整個圍手術期有何益處。此次研究結果顯示，在麻醉誘導前兩組CSA 及預測的GV 比較無差異，且所有患者GV/W 均＜1.5 ml/kg，也無一例發生反流、誤吸，因此證實此口服方案安全可行。?AKAR 等[14]的一項薈萃分析中，其中兩個隨機對照實驗研究表明術前口服碳水化合物組患者圍手術期口渴、饑餓、焦慮及不適感顯著改善。本研究也證實，患者術前口渴、饑餓及焦慮感隨禁食時間的縮短和葡萄糖溶液的使用而改善。本研究還發現，術前葡萄糖預處理縮短患者術后的首次排氣時間，這有助于使患者術后首次進食時間提前，從而加速患者的康復，這與AMER 等[15]的研究結論部分相符，但本研究未得出口服糖水組較常規禁飲組術后首次排便時間提前的結果，考慮可能與樣本量存在差異、手術類型不同等有關。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術患者縮短術前禁食、禁飲時間，術前2 h 口服適量的葡萄糖溶液安全可行，而且可以改善患者術前主觀舒適度，促進術后胃腸功能的恢復，加速患者的康復進程，值得臨床推廣。本研究不足之處在于樣本量不足，下一步研究有待擴大樣本量進行多中心研究。