鼻內鏡手術聯(lián)合糖皮質激素浸潤對慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者遠期療效及鼻功能的影響

王雅堂，楊見明 ，許海艷

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601）

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis, CRS）是指鼻腔、鼻竇黏膜持續(xù)時間超過12 周的非特異性感染性炎癥，是耳鼻喉科常見的慢性疾病[1]。其主要表現(xiàn)為鼻阻塞、分泌物增多、頭痛等癥狀。根據(jù)是否合并鼻息肉，將其分為伴鼻息肉和不伴鼻息肉2 類。LOHIYA 等[2]調查發(fā)現(xiàn)，慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRS with nasal polyps, CRSwNP）發(fā)病率占CRS 1%～5%。諸多研究報道指出，CRSwNP 可引起流膿涕、鼻塞、頭痛、記憶力下降、嗅覺障礙等癥狀，導致鼻腔功能異常，對患者的生活造成嚴重影響，且易誘發(fā)呼吸道感染，增加病死率[3-4]。CRSwNP 病因十分復雜，一般認為與真菌等外源性致病因子、機體免疫紊亂、基因多態(tài)性等因素有關[5]。CRSwNP 病因復雜，病程較長，且易復發(fā)，是鼻科學領域的難治性疾病。患者經(jīng)過藥物治療4 周無效后，常采用手術治療方法。但因鼻腔內部結構復雜，常規(guī)手術存在創(chuàng)傷大，出血量多、預后差等缺點。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，鼻內鏡手術以其視野清晰、創(chuàng)傷小、出血量較少、安全性較高等優(yōu)勢，在CRSwNP 的治療上得到廣泛應用。越來越多的臨床數(shù)據(jù)表明，鼻內鏡手術雖然療效明顯，但術后并發(fā)癥較多，復發(fā)率也較高[6-7]。為了提高CRSwNP 患者術后療效，本文探究鼻內鏡手術聯(lián)合糖皮質激素浸潤對CRSwNP 患者的臨床療效及其對鼻功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月—2018年3月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的112 例CRSwNP 患者作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對照組，每組56 例。聯(lián)合組男性29 例，女性27 例；平均年齡（36.82±5.35）歲。根據(jù)1997年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會制定的臨床標準[8]，聯(lián)合組患者鼻息肉分級： Ⅰ級15 例，Ⅱ級27 例，Ⅲ級12 例，Ⅳ級2 例。對照組男性30 例，女性26 例；平均年齡（50.6±8.2）歲；鼻息肉分級： Ⅰ級17 例，Ⅱ級26 例，Ⅲ級12 例，Ⅳ級1 例。納入標準： ①年齡18 ～60 歲；②患者流涕、鼻塞、頭疼、嗅覺障礙等癥狀持續(xù)≥12 周，且藥物治療≥4 周無效；③鼻內鏡檢查顯示鼻腔伴有息肉；④CT 檢查顯示鼻竇黏膜異常增厚[9]。排除標準： ①鼻腔過敏；②相關藥物和手術治療禁忌證；③合并糖尿病、高血壓等其他疾病；④血管瘤、乳頭狀瘤等[10]。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者知情并同意參與研究。

1.2 方法

患者均給予基礎治療，主要包括術前行胸部X射線、心電圖、血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能等常規(guī)檢查，術后抗感染、鼻腔沖洗、維持電解質及酸堿平衡等。在此基礎上，對照組采用鼻內鏡手術治療。患者取平臥位，行全身麻醉，應用Messerklinger 術式，使用美國美敦力公司的動力系統(tǒng)切除鼻腔息肉組織，并根據(jù)病情切除鉤突，進而右前向后開放篩泡，切除前組篩竇開放后組篩竇，切除篩蝶板開放蝶竇，擴大上頜竇自然口，開放額隱窩，將竇腔和竇口中的致病微生物及其代謝物清除，盡量不破壞正常結構，保留可恢復的黏膜，以較小的創(chuàng)傷來爭取理想的療效。術后以納吸棉和高分子膨脹海綿填塞術腔止血，高分子膨脹海綿于2 d 后取出。聯(lián)合組在對照組的基礎上，采用糖皮質激素浸潤治療，納吸棉和高分子膨脹海綿加入布地奈德混懸液[英國阿斯利康（無錫）制藥有限公司，國藥準字： H20140475]填塞。術后清除填塞物后，給予布地奈德鼻噴霧劑[美國強生（上海）制藥有限公司，國藥準字： J20180023]噴入鼻腔局部治療，1 次/d，持續(xù)6 個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 各項評分于治療前、治療后2 個月記錄Lund-Mackey、SNOT-20 及Lund-Kenndey 評 分。鼻竇Lund-Mackey 評分包括額竇、蝶竇、竇口鼻道復合體等5 項，分數(shù)越低，表明鼻竇狀況越好。SNOT-20 評分包括頭暈、耳痛、流清涕、打噴嚏等20 項，分數(shù)越低，表明生活質量越好。鼻內鏡Lund-Kenndey評分，包括鼻漏、息肉、水腫、結痂、疤痕5 項，分數(shù)越低，表明黏膜形態(tài)越好。

1.3.2 鼻腔通氣功能治療前后采用鼻聲反射儀檢測鼻腔最小橫截面積（NMCA）、鼻腔容積（NCV）、鼻腔最小橫截面至前鼻孔距離（DCAN），應用前鼻壓測壓器測定鼻氣道阻力。

1.3.3 鼻黏液纖毛清除功能應用糖精實驗檢測糖精清除時間、黏液纖毛清除速度、黏液纖毛清除率。

1.3.4 并發(fā)癥與復發(fā)情況記錄術后患者的鼻出血、鼻腔粘連、眶周淤血、竇口堵塞等并發(fā)癥，以及復發(fā)情況。

1.3.5 療效評價①顯效： 臨床癥狀消失，鼻內鏡檢查顯示鼻竇開放，術腔上皮化，膿性分泌物消失。②有效： 臨床癥狀基本消失，鼻內鏡檢查顯示竇口未完全開放，術腔大部分上皮化，但存在少量膿性分泌物，且有肉芽或肥厚組織形成。③無效： 臨床癥狀無任何改善，甚至惡化，鼻內鏡檢查顯示出現(xiàn)術腔粘連或竇口閉鎖等情況，且存在大量膿性分泌物。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)標±準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后各項評分比較

聯(lián)合組與對照組治療前后Lund-Mackey、SNOT-20 及Lund-Kenndey 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.920、5.373 和4.800，P=0.003、0.002和0.003），聯(lián)合組較對照組高。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥與復發(fā)情況

聯(lián)合組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.358 和4.127，P=0.022 和0.032），聯(lián)合組低于對照組。見表2。

表1 兩組患者治療前后各項評分的差值比較（n =56，分，±s）

表1 兩組患者治療前后各項評分的差值比較（n =56，分，±s）

組別 Lund-Mackey SNOT-20 Lund-Kenndey聯(lián)合組治療前 7.21±2.62 18.46±6.83 8.38±1.23治療后 3.52±1.57 7.87±3.45 5.61±1.15差值 3.96±1.37 10.36±4.27 2.94±1.25對照組治療前 7.25±2.58 18.54±6.80 8.37±1.21治療后 4.45±1.52 10.32±3.41 6.72±1.13差值 2.33±1.42 7.92±4.57 1.96±1.37

表2 兩組患者并發(fā)癥與復發(fā)情況比較 [n =56，例（%）]

2.3 兩組患者治療臨床療效比較

聯(lián)合組與對照組治療總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.267，P=0.037），聯(lián)合組高于對照組。見表3。

2.4 兩組患者治療前后鼻腔通氣功能指標比較

聯(lián)合組與對照組治療前后NMCA、NCV、DCAN、鼻氣道阻力的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=1.026、1.736、2.536 和3.442，P=0.049、0.045、0.047 和0.028），聯(lián)合組高于對照組。見表4。

2.5 兩組患者治療前后鼻黏液纖毛清除功能指標比較

聯(lián)合組與對照組治療前后糖精清除時間、黏液纖毛清除速度、黏液纖毛清除率的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.783、5.027 和8.671，P=0.003、0.001 和0.000），聯(lián)合組高于對照組。見表5。

表3 兩組患者臨床療效比較 [n =56，例（%）]

表4 兩組患者治療前后鼻腔通氣功能指標的差值比較（n =56，±s）

表4 兩組患者治療前后鼻腔通氣功能指標的差值比較（n =56，±s）

組別 DCAN/cm NMCA/cm2 NCV/cm3 鼻氣道阻力/[kPa/（s·L）]聯(lián)合組治療前 1.74±0.11 0.47±0.06 11.52±0.90 2.70±0.59治療后 1.58±0.12 0.59±0.13 12.76±0.93 1.97±0.42差值 0.21±0.01 0.16±0.05 1.21±0.05 1.17±0.08對照組治療前 1.73±0.13 0.47±0.04 11.54±0.87 2.72±0.51治療后 1.60±0.10 0.56±0.11 12.73±0.85 2.13±0.41差值 0.18±0.02 0.13±0.05 1.08±0.03 0.37±0.02

表5 兩組患者治療前后鼻黏液纖毛清除功能指標的差值比較 （n =56，±s）

表5 兩組患者治療前后鼻黏液纖毛清除功能指標的差值比較 （n =56，±s）

黏液纖毛清除率/%聯(lián)合組治療前 34.62±2.31 3.52±0.53 46.36±5.73治療后 28.58±2.26 5.18±0.62 61.13±6.35差值 15.83±2.27 2.01±0.46 15.42±5.37對照組治療前 34.57±2.34 3.49±0.55 46.39±5.70治療后 30.80±2.24 4.52±0.59 55.17±6.32差值 13.56±2.17 1.21±0.47 9.67±5.35組別 糖精清除時間/min黏液纖毛清除速度/（mm/min）

3 討論

近年來，鼻內鏡手術在CRS 的治療中得到廣泛應用。鼻內鏡手術是指在監(jiān)視系統(tǒng)和光學系統(tǒng)的支持下，應用鼻內鏡及其配套的手術器械，通過鼻腔進路，在鼻腔、鼻竇、鼻眶及顱底區(qū)域施行的手術[11]。該手術可矯正影響鼻腔、鼻竇通氣引流障礙的異常結構，清除不可逆的病變組織，同時盡可能的保留結構及可恢復的黏膜。鼻內鏡具有視野寬、多角度、導光能力強等優(yōu)點，因此手術可在直視下進行，且能將病變組織放大500 倍，使病變區(qū)域清晰可見，便于醫(yī)生施行精準化手術，從而提高手術療效。吳青松等[12]研究表明，鼻內鏡手術治療CRSwNP 的有效率在80%以上。本研究也表明，采用鼻內鏡手術治療CRSwNP 的總有效率為83.93%，說明鼻內鏡手術具有明顯的治療效果。GAMBA 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，鼻內鏡手術通過切除病變結構，可改善鼻腔、鼻竇的引流通氣。本研究也發(fā)現(xiàn)，采用鼻內鏡手術治療CRSwNP 后，患者的NMCA、NCV 較治療前均明顯提高，鼻氣道阻力、DCAN 明顯降低，說明患者的鼻腔通氣功能得到顯著改善。但鼻內鏡手術部位接近顱底、眼眶及其他血管神經(jīng)，因此增加了手術風險。根據(jù)國內外學者研究報道，鼻內鏡手術并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%～24.4%[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用鼻內鏡手術治療CRSwNP 后，患者的并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，復發(fā)率為8.93%，這表明單純采用鼻內鏡手術治療CRSwNP，達不到十分滿意的療效。

徐向軍[16]研究指出，糖皮質激素可以有效緩解CRSwNP 癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，術后結合布地奈德氣霧劑治療后，總有效率提高至92.86%，術后并發(fā)癥發(fā)生率降低至5.36%，復發(fā)率降低至3.57%，這說明相較于單純鼻內鏡手術，糖皮質激素浸潤治療能提高療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率，其在CRSwNP 的治療中具有明顯的優(yōu)勢。糖皮質激素是腎上腺皮質分泌的一類甾體激素[17]，不僅具有調節(jié)糖、脂肪及蛋白質的生物合成和代謝作用，還具有抗炎、抗過敏、抗毒、抗休克、非特異性抑制免疫等多種作用。SONG 等[18]研究表明，在CRS 患者的鼻黏膜中檢測到高水平的IL-33 因子。糖皮質激素對炎癥細胞因子具有抑制作用，將其應用到CRSwNP 的治療中，可有效抑制病變組織周圍的炎癥反應，從而改善黏膜組織水腫。本研究發(fā)現(xiàn)，術后結合布地奈德氣霧劑治療的患者，其Lund-Mackey、SNOT-20 及Lund-Kenndey 評分較單純鼻內鏡手術明顯降低，說明布地奈德氣霧劑可顯著改善患者的臨床癥狀，加快術后恢復。劉濤等[19]研究表明，吸入糖皮質激素的患者，其鼻黏膜的上皮細胞明顯恢復，未用糖皮質激素治療的患者，其上皮細胞大多被破壞。研究表明，病灶周圍的炎癥反應，不僅會降低CRSwNP 患者的嗅覺功能，還易導致鼻黏液纖毛清除功能障礙，加重分泌物增多、鼻阻塞等癥狀[20-21]。本研究表明，術后結合布地奈德氣霧劑治療的患者，鼻黏液纖毛清除功能得到明顯改善，其可能的機制是布地奈德發(fā)揮了抗炎作用，抑制炎癥細胞因子的分泌，從而減輕了鼻阻塞等癥狀。

綜上所述，鼻內鏡手術聯(lián)合糖皮質激素浸潤治療CRSwNP 的療效顯著，可明顯改善患者的臨床癥狀、鼻腔通氣功能及鼻黏液纖毛清除功能，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，值得臨床推廣應用。